老年女性胸痛待查病例讨论

病例汇报老年女性胸痛待查一例

海淀医院心内科姚靖

2016年12月25日老年女性胸痛待查病例讨论

李某某女性77岁305921

主诉：右侧胸痛1周，活动时喘息3天现病史：1周来无诱因出现胸痛，位于右侧肩背部及右腋下，持续性钝痛，偶有轻咳、少痰，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，无胸闷、心悸，无头晕、乏力，无晕厥、意识丧失，无下肢浮肿，体力活动未受限；3天来胸痛减轻，范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小，活动时有轻度喘息，休息10余分钟缓解，来诊。老年女性胸痛待查病例讨论既往史：冠心病不稳定性心绞痛16年，8个月前CAG：LM+三支病变，RCA植入支架3枚，规律治疗；2型糖尿病16年；左下肢静脉血栓形成4年；右上肢静脉血栓形成4年；高血压1年；支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：19岁结婚，育3子体健，配偶患高血压、糖尿病。家族史：父母高龄死亡，1兄患高血压，1姐患糖尿病。老年女性胸痛待查病例讨论查体：T:36.4℃，P:76次/分，R:19次/分，体重:54Kg。神清语利，体位自主，BP：146/70mmHg，口唇不绀，双肺呼吸音稍低，可闻及少量散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏不大，心音有力，心律齐，HR：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。老年女性胸痛待查病例讨论辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。老年女性胸痛待查病例讨论初步诊断：胸痛肺部感染？肺栓塞？支气管哮喘冠心病不稳定性心绞痛支架术后

2型糖尿病高血压1级高脂血症深静脉陈旧血栓形成老年女性胸痛待查病例讨论诊疗方案：吸氧心电监护测血压阿司匹林0.1gqd

氯吡格雷75mgqd

比索洛尔5mgqd

瑞舒伐他汀10mgqn

缬沙坦80mg

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抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。老年女性胸痛待查病例讨论急查化验：血常规：WBC:15.62×109/L，HB:122g/L，PLT:298×109/L，N:82%；凝血5项：D-D：5.336ug/ml；血气分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。老年女性胸痛待查病例讨论

急查辅助检查：胸部CT平扫+高分辨：右肺下叶炎性感染，右侧胸腔少量积液，轻度肺间质改变；床旁心彩超：静息状态下室壁运动未见异常，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：60%；床旁下肢静脉超声：双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成（左侧为著）；床旁胸部B超：胸腔未见明显积液。

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冠心病不稳定性心绞痛支架术后

2型糖尿病高血压1级高脂血症下肢静脉血栓形成

老年女性胸痛待查病例讨论老年女性胸痛待查病例讨论治疗方案：根据危险分层，暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗，继续依诺肝素抗凝，加用华法林口服抗凝；加强监护，监测血气分析及凝血功能，完善免疫相关检查。急性PE患者早期死亡风险分层早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级III-V或sPESI＞1影像学提示右心功能不全心脏实验室生物标志物高++++中中-高-+双阳性中-低-+一个（或没有）+低--双阴性老年女性胸痛待查病例讨论老年女性胸痛待查病例讨论查房目的：抗凝治疗方案？NOAC