急性淋巴细胞性白血病删减版

主要内容F定义E学习目标C病因A辅助检查F病例分析C分型E临床表现C护理E治疗第一页，共19页。二、学习目标【掌握】急性白血病病人的护理评估、主要的护理诊断及护理措施；重点掌握：急性白血病的临床表现，确诊方法；【熟悉】1．白血病的分类；2．白血病的病因和发病机制第二页，共19页。一、定义急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤疾病，原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血，血小板减少和中性粒细胞减少;原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴结等，引起相应病变。第三页，共19页。01急性淋巴细胞性白血病急性白血病02慢性白血病三、分型第四页，共19页。四、病因

1.遗传及家族因素急性白血病患者同胞的白血病发病率比无关人群高4到5倍；单卵孪生子中一人发生白血病，另一人也有20％的可能也在一年内发生白血病。

2.环境因素电离辐射可以诱发动物试验性白血病；遭受核辐射后人群发生白血病明显增多，电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定，但机制未明；孕前和孕期接触杀虫剂，主动及被动吸烟可能与儿童发生白血病有关；第五页，共19页。3.化学物质其中苯及苯同类物，烷化剂被认为与人类白血病关系密切，和白血病有关的生物因素中，病毒占最重要的地位。4.获得性基因改变所有白血病病例的白血病细胞都有获得性基因改变，至少2/3是非随机的，包括染色体数目和结构的变化，后者包括易位，倒位，缺失，点突变及重复，这些重排影响基因的表达，干扰正常细胞的分化，增生及存活。第六页，共19页。五、临床表现成人白血病大多以急性起病，以发热、感染，出血、进行性贫血及骨关节疼痛为主要临床表现。也有一部分患者起病较缓慢，白血病患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。1.发热发热是白血病最常见的症状之一，尤其是那些体温在39~41℃的患者，由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。第七页，共19页。2.出血部位可遍及全身，以牙龈出血，鼻出血，皮肤瘀点或淤斑以及女性月经过多为常见症状，视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛，恶心，呕吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡。3.贫血发病开始即有不同程度的贫血，一般血红蛋白下降到110g/L以下，贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退等。4.骨关节疼痛白血病患者可出现骨和关节疼痛，常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨疼痛并不多见。第八页，共19页。5.淋巴结，肝大和脾大白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全身淋巴结肿大。6.神经系统表现由白血病细胞直接浸润所致，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅内压增高。7.呼吸系统肺部可出现不同程度得白血病细胞浸润，表现为支气管浸润，栗粒样肺部病变及胸腔积液等，少数患者可以胸腔积液为首发表现。第九页，共19页。外周血象白细胞计数多在（10~50）×109/L，少数<5×109/L或>100×109/L，伴有贫血及血小板减少。骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据。多数骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞核幼稚细胞为主。原始细胞占骨髓有核细胞的30%以上，做出急性白血病的诊断。六、辅助检查其他免疫学、染色体和基因检查等。第十页，共19页。七、病例分析康乐乐，女，28岁，因确诊白血病3月余，要求化疗来院。患者源于2016年5月底开始无明显诱因下出现心慌，无明显胸痛、发热等其他不适，未重视就诊。今至我院门诊复查血常规示：白细胞10.69×109/L↑、中性粒细胞1.56×109/L↓、中性粒细胞百分比14.6%↓、淋巴细胞百分比52.1%↑、单核细胞百分比26.26%↑、血红蛋白43g/L↓、血小板46×109/L↓，于6月30日只我院住院行骨髓穿刺示：原是淋巴细胞（占81%）异常增殖，基本符合急性淋巴细胞白血病骨髓象。既往史：平素体质一般，自诉既往肌注“退热药”后出现手部水疱。体格检查：神志清楚，精神好，轻度贫血面容。辅助检查：本院骨髓穿刺示：红系增生，粒巨二系受抑和原幼淋巴细胞占1%，确诊为急性淋巴细胞白血病。第十一页，共19页。八、治疗该病人的治疗：于2016年7月6日、8月11日、9月15日予VDCP方案化疗：长春地辛4mgd1、8，环磷酰胺1300mgd1，去甲氧柔红霉素15mgd1-3，地塞米松15mgd1-14，d15后减量，化疗结束后出院。白血病的治疗方法：抗感染A止血B化学治疗C降白细胞D纠正贫血E造血干细胞移植E第十二页，共19页。护理目标：病人能积极配合，采取有效的防护措施，减少或避免出血。护理措施：1.病情观察，减少活动，增加卧床休息时间，做好各项护理。一、有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关九、护理4.关节腔内出血或深部组织出血，立即停止活动，卧床休息，关节腔内出血抬高患者，深部组织出血注意测量血肿范围，局部冰块冷敷，必要时压迫出血，内脏出血监测生命体征。护理评价：病人能描述引起或加重。贫血的危险因素5.患者进食高蛋白、高维生素、易消化或半流质，保持大便通畅，排便不可过度用力，以免诱发内脏出血。3.避免肢体的碰撞或外伤，清洗时避免水温过高和用力擦洗，禁止挖鼻，牙签剔牙，一旦鼻腔或牙齿出血，用棉球填塞加用0.1%肾上腺素或凝血酶；必要时遵医嘱输注血制品。6.护理操作轻柔，避免拍打，止血带不宜扎过紧或时间过长，拔针后延长按压时间，注射部位交替使用，避免局部血肿形成。2.眼底及颅内出血的预防及护理：若突发视野缺损或视力下降，提示出现眼底出血，应让患者卧床休息避免揉眼；若病人出现头痛、视力模糊、双侧瞳孔变形不等大等，提示出现颅内出血，立即通知医生，做好急救准备。第十三页，共19页。口腔内加强口腔护理及漱口，至少每天三次。护理目标：能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15-20分钟，保持大便通畅，避免用力诱发肛裂，增加感染机会。护理措施：1.病情观察2.预防感染：保持病室空气清新，每天通风30分钟，用消毒液擦拭桌面及地面，每天紫外线消毒房间30分钟，音质探视人员，粒细胞绝对值<0.5×109/L时，应保护性隔离。二、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关遵医嘱用药。护理评价：能说出预防感染的重要性。加强营养，仅是高蛋白，高热量饮食，鼓励多饮水。第十四页，共19页。三、活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起的代谢增高及贫血有关护理目标：能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。护理措施：指导病人合理休息与活动，减少机体消耗量，避免过度疲劳，增加卧床休息时间，鼓励生活自理。护理评价：能说出活动无耐力下降的原因。给氧，以改善缺氧症状。第十五页，共19页。四、预感性悲哀：与急性粒细胞白血病治疗效果差、死亡率高有关ACEGBDFH护理措施：评估病人的心理反应。向病人说明长期情绪低落可造成内环境失调，加重病情，尽量让病人保持乐观的心态。多关爱病人，树立战胜病魔的信心。护理目标：能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。护士应耐心倾听病人的倾诉，了解其痛苦，鼓励病人说出内心的悲观情绪。鼓励病人建立良好的生活方式，听音乐、打太极等，做有意义的事。护理评价：正确对待疾病，减少悲观情绪。第十六页，共19页。消化道的预防及护理：提供舒适的环境，选择症状最轻的时候进食，以清淡易消化，富含营养，适当纤维的食物，少食多餐，进食后避免立即平卧。护理目标：能说出化疗药物的不良反应并积极预防。口腔溃疡的预防及护理：加强口腔护理及漱口，每天至少3次，每次含漱15-20分钟，有溃疡的用1%-2%碘甘油外涂。护理措施：选择合适的静脉，有远到近的原则，避免药物外渗。骨髓抑制的预防及护理：骨髓抑制最强时间一般是7-14天，恢复时间多为之后的5-10天，加强贫血