患者十大安全目标管理2014年

目标一：严格执行查对制度，准确识别患者身份目标二：医务人员之间有效沟通及正确执行医嘱。目标三：手术安全核对目标四：手卫生规范。第一页，共37页。

目标五：提高用药安全目标六：临床“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

目标十：鼓励患者参与医疗安全第二页，共37页。目标一：严格执行查对制度，准确识别患者身份1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。第三页，共37页。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，转科交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。第四页，共37页。目标二：医务人员之间有效沟通及正确执行医嘱。1.正确执行医嘱，不使用口头或电话医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生复述确认，在执行时实施双人核查。3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。第五页，共37页。目标三：手术安全核查。1术前准备完成方能安排择期手术。2手术患者、手术部位有识别标示。建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。第六页，共37页。3.手术患者术前有核查清单，项目核对齐全并签名才开始手术手术前、麻醉前、离开手术室前核对4.制定与执行手术安全核查制定与风险评估制定明确术前讨论范围、严格执行术前分级讨论及会诊制度、择期手术主任、急诊手术二线医师审批制度、危重病人及特殊病人的预核制定。第七页，共37页。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。第八页，共37页。3.洗手方法及流程正确，在病人诊断、治疗、检查和做任何操作之间和前后洗手或进行手消毒。第九页，共37页。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。第十页，共37页。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。第十一页，共37页。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1检验科有“危急值”项目及报告制定及流程。

2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，病房等部门的急、危重症患者。3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。4.出具报告人员能为临床提供预警示咨询服务且有记录。第十二页，共37页。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，实际病人数与护士配比达到要求。4.高危患者做的优先就诊。第十三页，共37页。目标八：防范与减少患者压疮发生。1.有压疮风险评估与报告制度。2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。第十四页，共37页。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。第十五页，共37页。有激励措施，鼓励不良事件呈报

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。第十六页，共37页。1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。由各相关职能科室收集、核查、总结、分析后，交医务科汇总2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4.每百张床位年报告≥15件。5.全院职工对不良事件报告制度的知晓率100%。

第十七页，共37页。主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告≥10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。第十八页，共37页。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理1.定期分析安全信息.医疗安全工作执行文件包括：会议记录/纪要、讨论记录、总结分析报告、具体的工作方案、措施等。各科室/各职能部门/各质量管理委员会对本部门发生的重大不安全事件进行根本原因分析后，交医院质量与安全管理委员会讨论、分析、汇总2.对重大不安全事件进行根本原因分析。第十九页，共37页。1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。第二十页，共37页。三、医疗安全不良事件报告流程：发生医疗安全不良事件各科室或个人根据真名或匿名报告不良事件职能科室（医务、护理、药剂、输血、党办等）重大事件分管领导院领导一般事件（提出处理意见）组织相关人员讨论提出实施意见召开院办公会（讨论决定实施意见）第二十一页，共37页。医疗安全不良事件分类

根据医疗安全不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

第二十二页，共37页。不良事件的分类(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧（烫）伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。第二十三页，共37页。不良事件的分类(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。第二十四页，共37页。不良事件的分类(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU、手术室再手术或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非上列之异常事件。第二十五页，共37页。目标十：鼓励患者参与医疗安全

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。第二十六页，共37页。患者病情评估管理制度1、评估资质：对患者病情评估工作由执业医师执行。第二十七页，共37页。2、评估范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、手术后、急危重患及出院前等评估。第二十八页，共37页。3、评估时限：普通住院患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊住院患者在1小时内完成，特殊情况除外。第二十九页，共37页。4、评估内容及要求：病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，参照相关疾病诊治指南、临床路经制定出合理、有效的治疗方案等告知患者或者其委托人，出院时应由组长医师（或主治医师）评估、签审后方可准于出院。患者评估的结果需要记录在住院病历中（入院患者首次评估有专门表单），按病历书写规范要求书写。用于对患者诊疗活动的指导、参考。第三十页，共37页。广汉市妇幼保健院医疗风险管理方案

第三十一页，共37页。广汉市妇幼保健院医疗技术分级管理制度广汉市妇幼保健院

诊疗技术考评标准和复评、取消、降低操作权利规定高风险技术授权制度、审批程序目录（37项）医疗技术损害处置预案（医务人员知晓）第三十二页，共37页。授权标准科室主任有丰富的临床实践经验和理论知识的高年资主治医师及以上职称。重返手术率小于10%，重大并发症小于10%者。近2年无责任医疗事故发生。经科室考核（参考标准做细则报医务科备案）及