感染性疾病实验诊断(2015年-7-29)

不适当初始抗菌治疗将导致病死率显著提高不充分初始治疗充分初始治疗Apost-antibioticeraisinsteadaveryrealpossibilityforthe21stcentury-----WHO第一页，共74页。提高抗感染水平的关键

-正确的诊断感染的诊断

感染类型，感染部位病原体的诊断

获得确切的病原体耐药性的诊断

耐药菌的种类耐药机制明确第二页，共74页。感染性疾病的实验室诊断血清学方法分子生物学方法培养直接镜检法体外药敏试验第三页，共74页。病例1患者男性，33岁，有18年乙肝病史6.27患者无明显诱因地出现头痛伴发热，体温最高达38.7度，伴全身肌肉酸痛，乏力，胃纳差，恶心6.30在杭州某医院就诊，血常规：白细胞

7.4×10E9/L，淋巴细胞3.6×10E9/L，超敏CRP

10mg/l，拟诊为“脑炎”，建议患者住院行腰穿，患者拒绝7.1来我院就诊，头颅CT未见异常第四页，共74页。血培养结果成为诊断的关键7.1血培养：马耳他布鲁菌第五页，共74页。第六页，共74页。采血指徵

发热（38C）或低温（36C）、寒战、呼吸快白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核）、CRP升高皮肤粘膜出血血压降低、昏迷、多器官衰竭血液病：粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L）、血小板减少第七页，共74页。第八页，共74页。血培养遇到的问题血培养阳性率偏低

血培养污染报告时间较长(48–72h)提高血培养阳性率，关键在临床；改善血培养报告质量，关键在实验室第九页，共74页。影响血培养阳性的关键因素采血时机采血次数接种血液数量皮肤消毒…第十页，共74页。为什么要采双瓶双侧第十一页，共74页。我院数据第十二页，共74页。每瓶要保证足够的血量JMicrobiolImmunolInfect,2013,46(1):48-52第十三页，共74页。浙大一院血培养送检情况第十四页，共74页。日期样本号姓名培养结果2014040220140402BAA230鲍加祥培养7天无菌生长2014040320140403BAA214鲍加祥培养7天无菌生长2014040420140404BAA231鲍加祥培养7天无菌生长2014040520140405BAA229鲍加祥培养7天无菌生长2014040620140406BAA214鲍加祥培养7天无菌生长2014040720140407BAA209鲍加祥培养7天无菌生长2014040820140408BAA214鲍加祥培养7天无菌生长2014040920140409BAA206鲍加祥培养7天无菌生长第十五页，共74页。病例2美平美平+替考美平+替考+米卡芬净特治星+万古+米卡芬净泰能+替加+万古+米卡芬净7.30血培养阴性7.31血培养阴性8.1血培养阴性8.4血培养阴性第十六页，共74页。第十七页，共74页。8.6送检血培养,4.5H报警阳性(下午6点）8.7早上血培养报警阳性，涂片阴性杆菌

第十八页，共74页。立即抽取血培养液离心取菌液上机鉴定药敏下午3点鉴定结果大肠埃希菌下午4点药敏结果IMPMIC≥16ug/ml,TGCMIC0.38ug/ml，其余抗菌药物均耐药。

PCR证实产NDM-1第十九页，共74页。初步染色，转种培养染色报告鉴定/药敏试验血标本阳性报警完整报告血培养三级报告－缩短TAT鉴定第一天第二天第三天第二十页，共74页。第二十一页，共74页。第二十二页，共74页。标本质量评估－痰涂片第二十三页，共74页。第二十四页，共74页。痰标本的采集方法Manualofclinincalmicrobiology10th监督自然咳痰第二十五页，共74页。呼吸道分泌物培养前一定要做涂片！！

鳞状上皮细胞、细菌合格标准只有一个：鳞状上皮细胞＜10第二十六页，共74页。病例2患者胡某某，女，52，因“发热半月余，胸痛1周”入院（）简要病史：患者半月前出现发热，最高体温40.0℃，1周前感胸痛，深呼吸及咳嗽时较明显，2天前至当地医院就诊，予抗感染治疗，未见明显好转。既往史有溶血性贫血、高血压病史，长期不规则服用激素第二十七页，共74页。肺CT：两肺多发结节灶第二十八页，共74页。肺增强CT：两肺多发结节伴厚壁空洞，两侧少量胸腔积液，曲霉菌感染首先考虑，恶性病变待排，必要时穿刺活检第二十九页，共74页。痰涂片

（）涂片报告提示奴卡菌第三十页，共74页。11.202014.1

.12.53.5第三十一页，共74页。尿培养流程护理人员执行医嘱患者留取标本实验室按规程操作发出报告临床评价医生医嘱大量假阳性少量假阴性与临床符合率太低阴性菌>105CFU/ml，阳性菌>104CFU/ml1、有无症状2、是否使用抗菌药物3、尿是否在膀胱存留3h以上4、是否为清洁中段尿5、是否2h之内送检6、导尿袋第三十二页，共74页。脓液或创面分泌物标本应区分浅表、深部或手术切口皮肤消毒非常关键开放性损伤，无菌生理盐水擦洗病灶表面未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤取材部位最好为损伤基底部或病变有进展的边缘，不可仅为脓液涂片评价标本的质量，快速报告

第三十三页，共74页。清洁后金葡菌为主清洁前取样数种凝固酶阴性葡萄球菌第三十四页，共74页。病例3患者女，55岁，因“肾移植术后半年，反复发热一月余，加剧伴关节痛6天”入院。

2月余前，患者因扭伤右脚踝关节，并出现发热，来我院住院治疗，体温基本正常后出院。1月余再次出现发热，入院后予泰能

0.5克

BID抗感染治疗5天，体温正常出院。患者1月前再次出现发热，体温最高达40度，再次住院治疗，予以可乐必妥500mg

静滴抗感染治疗，好转出院。

6天前，患者无明显诱因下，右侧踝关节疼痛再发，伴有高热，体温最高达39℃，偶有胸闷，3.26再次于本院就诊入院第三十五页，共74页。第三十六页，共74页。第三十七页，共74页。革兰染色：可见有折光性菌体第三十八页，共74页。抗酸染色（4+）第三十九页，共74页。第四十页，共74页。血清学诊断方法优点快速报告结果敏感性提高取材简便多以真菌在致病状态产生的物质为检测标志物，结果阳性提示有致病性定量检测可判断感染严重程度及疗效评估第四十一页，共74页。乳胶凝集试验：以乳胶颗粒作为载体的一种间接凝集试验。即吸附新型隐球菌荚膜多糖抗原于其表面，特异性抗体与之结合后，产生凝集反应胶体金法：新型隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性阳性第四十二页，共74页。隐球菌脑膜炎中的应用李娟等报道墨汁染色涂片诊断隐球菌脑膜炎灵敏度61.1％（11/18),脑脊液真菌培养灵敏度38.9％(7/18),隐球菌抗原检测灵敏度100％(18/18)，特异度99.4%(149/150)刘正印等报道墨汁涂片染色阳性23例(23/26,88%)，乳胶凝集试验抗原阳性20例(20/20，100%)，培养阳性8例(8/13,62%)大多数研究报道灵敏度93–100%，特异性93–98%李娟,吕晓菊,等.四川大学学报（医学版）,2010,41(6):1074-1075,1079刘正印,王爱霞,等.中华内科杂志,2002,41(8):541-543第四十三页，共74页。肺部隐球菌病中的应用第四十四页，共74页。GM试验

检测底物：曲霉细胞壁成分半乳甘露聚糖(菌丝在组织生长过程中释放)

标本：血清、肺泡灌洗液方法：ELISA双抗体夹心法cut-off值：ODI≥0.5两次ODI≥0.5或一次ODI≥0.7提高阳性预测值第四十五页，共74页。GM试验的临床价值血清GM推荐用于恶性血液肿瘤患者和造血干细胞移植患者（未进行抗真菌治疗）早期诊断非粒缺、实体器官移植（SOT）、ICU患者、已开始抗真菌治疗，建议同时测定BALFGM半乳甘露聚糖水平的动态变化反应抗真菌药物疗效，指导抗真菌药物使用46第四十六页，共74页。假阳性哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸与真菌成分有交叉反应（组织胞浆菌、皮炎芽生菌、青霉、镰刀霉、头状地霉等）谷类食物中的GM抗原经肠道入血，化疗并且出现严重黏膜炎的患者更容易发生这种吸收

第四十七页，共74页。G试验

检测底物：(1-3)--D-葡聚糖(真菌细胞壁成分>50%)

标本：血清（无热源采血管），3h内送检方法：比浊法或比色法cut-off值：不同试剂盒不同G试验可检测念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀霉、支顶孢霉、卡氏肺孢子菌，不能检测隐球菌、接合菌第四十八页，共74页。G试验的临床价值

目前主要用于侵袭性念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及对疗效、预后的评价对于区分确诊或拟诊侵袭性真菌感染与非侵袭性真菌感染患者，有良好的准确性连续检测可动态反应真菌感染程度和抗真菌治疗疗效49第四十九页，共74页。假阳性污染（试管、枪头、蒸馏水）血液透析、腹膜透析（纤维素膜透析）外科手术使用纱布抗肿瘤多糖静脉制剂（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子）50动态监测第五十页，共74页。第五十一页，共74页。第五十二页，共74页。临床应用第五十三页，共74页。WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........选择合适血清学指标，帮助临床判断感染的类型、严重程度及疗效第五十四页，共74页。依据生理生化特征进行鉴定的传统方法面临很多的困难费时，对于分枝杆菌、厌氧菌等需要更长时间广谱抗菌药物的使用极大降低了培养的阳性率苛养和少见细菌感染增加常规的自动化鉴定仪鉴定菌种范围有限，有时无法准确鉴定到种第五十五页，共74页。分子生物学技术在临床的应用基于基因扩增及测序技术的快速鉴定蛋白质谱对可培养病原菌的快速鉴定第五十六页，共74页。16SrRNA序列测定

已成为疑难病原菌检测和鉴定的常用方法第五十七页，共74页。第五十八页，共74页。Xpert®MTB/RIF

XpertMTB/RIF核酸检测采用Cepheid公司GeneXpert检测系统，是一种半巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，针对rpoB基因81bp利福平耐药核心区间（RRDR）设计引物、探针，检测其是否发生突变，进而用于诊断患者是否结核以及是否对利福平耐药（rpoB序列存在突变）。可同时检测患者是否结核以及是否对利福平耐药对涂阴培阳病人具有非常高的敏感性和特异性两小时内即可得到检测结果，所用仪器设备简单第五十九页，共74页。HIV患者Tspot结果阴性第六十页，共74页。GeneXpert检测系统第六十一页，共74页。分枝杆菌菌种鉴定及耐药性检测（芯片法）第六十二页，共74页。病例4患者男性，72岁，3月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，检查“痰找抗酸杆菌+++”，“CT两中肺结核

右下肺、左下肺炎”，当地医院诊断“肺结核”，给予“异烟肼

乙胺丁醇

利福平”抗结核治疗20天后，出现药物性肝损，护肝降酶治疗效果不佳，TBIL进行性升高，“TBIL275.4umol/l”第六十三页，共74页。5.16痰找抗酸杆菌抗酸杆菌？结核杆菌？非结核分支杆菌？奴卡菌？第六十四页，共74页。第六十五页，共74页。痰培养：16sRNAPCR证实

为鼻疽奴卡菌第六十六页，共74页。痰结核菌培养第六十七页，共74页。基因芯片杂交

结核分支杆菌阴性

鸟分支杆菌阳性第六十八页，共74页。鸟分支杆菌的治疗对异烟肼（INH）及吡嗪酰胺（PZA）耐药每周三次给药：克拉霉素或阿奇霉素，利福平、

乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，治疗6个月第六十九页，共74页。AgnèsFerronietal,

JCM