7膝骨关节炎的评定与康复

膝骨关节炎的评定与康复骨关节炎概念一、定义

骨关节炎(osteoarthritisOA)是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。二、流行病学概况(一)患病率OA的总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53%。1.性别膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分别为24．7％和54．6％，髋OA为11．1％和26．0％。(二)分布2.部位骨关节炎好发于膝、髋、手和

脊柱关节。3.种族无显著种族及地域的差异。

(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。)原发性OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA。多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA：指有明确的发病原因的OA。可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。二、分类三、病因和发病机制(一)病因1.一般性因素

(1)年龄(2)性别(3)肥胖(4)营养

2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关

节OA（Heberden结节）的发生有关。

其遗传机制涉及常染色体单基因异

常，该基因女性占优势，故该型OA

在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危

险性增高。3.机械损伤性因素(1)关节损伤(2)机械应力因素

4.免疫学因素

(1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗Ⅱ型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3。(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导

下对软骨具有损伤作用。(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织

有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。

(4)细胞因子在OA中的作用

OA发生时白细胞介素-1(

IL-1)和肿瘤坏死因子-a(TNF-α)在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。

5.其它因素

肌力低下内分泌紊乱骨质疏松关节软骨代谢异常(二)发病机制1.机械损伤学说2.软骨免疫机制学说3.细胞因子失衡学说

四、病理(一)关节软骨(二)软骨下骨(三)滑膜(四)关节囊及周围肌肉临床特点一、症状(一)关节疼痛(二)关节僵硬(三)关节膨大(四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍二、体征(一)压痛(二)关节膨大(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见三、实验室检查与影像学检查

(一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。

(二)影像学检查X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位）CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。膝关节OA：X线平片关节镜下观

诊断

多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。

不同关节的OA有不同的诊断标准。

膝关节OA诊断标准

临床标准1.近1个月大多数时间有膝痛；2.关节活动时有骨响声；

3.晨僵≤30分钟；4.年龄≥38岁；5.膝检查有骨性肥大。

满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。

临床及放射学标准

1.近1个月大多数时间有膝痛；

2.X线片示关节边缘骨赘；3.关节液检查符合骨关节炎；

4.年龄≥40岁；

5.晨僵≤30分钟；

6.有骨摩擦声。

满足1+2条或1+3＋5＋6条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。

康复评定一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visualanalogousscoreorscale,VAS）结果判断：0-3轻度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛二、肢体围度和关节周径的测量

1、大腿围度：髌骨上缘起向大腿中段10cm、15cm,或每隔6、8、10、12cm处测量围度2、小腿围度：小腿最粗部位和内、外踝最细部位三、肌力评定

股四头肌

腘绳肌肌力

四、关节活动度测量:评定目的:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。膝AROM90°以上不影响生活五、感觉功能评定:本体感觉评定角度重建法阈值测量法视觉模型法六、膝功能评定Lysholm膝关节功能评分，即将膝关节症状分为8个项目：跛行5分、拄拐5分、交锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分，共计100分。Lequesne指数HSS膝关节评定系统

七、日常生活活动（activityofdailyliving,ADL）能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Barthel指数功能独立性评定（FIM）

生活质量评定预防自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯）减肥有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度）肌力训练康复治疗一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量二、康复治疗措施和方法(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息减少每日活动量避免跑、跳等剧烈活动形式避免持续屈膝作业减少每次步行的距离和时间

(二)物理因子治疗温热疗法高频电疗法中、低频电疗法超声波疗法经皮电神经刺激(TENS)电磁疗法体外震波技术(三)运动疗法(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行)1.常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动2.采用运动疗法应遵循的原则因人而异主动运动为主、被动运动为辅循序渐进持之以恒舒适、无痛局部运动与全身运动相结合避免过度运动(四)关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用Ⅰ、Ⅱ级手法。慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用Ⅲ、Ⅳ级手法。(五)本体感觉训练盲视下膝关节多角度重复训练，可在家属的配合下完成，也可以自己重复睁眼闭眼的训练。刺激腘绳肌、股四头肌快速收缩的功能训练。半蹲训练平衡训练，双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈曲0°～30°)，先睁眼后闭眼进行平衡板训练。步行灵活性训练。行前进步、后退步、侧向活动练习。

(六)按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。(七)辅助具的使用矫形器：软式膝矫形器助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅。生活自助具。(八)药物治疗1.非特异性药物

镇痛药：对乙酰氨基酚、曲马多非甾体类消炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等甾体类消炎药：仅用于关节腔内注射治疗2.特异性药物硫酸氨基葡萄糖透明质酸：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素

3.中药强调辩证论治

葛根汤独活寄生汤左归丸右归丸身痛逐瘀汤(九)手术治疗关节清理术截骨矫形术关节切除术关节融合术关节成形术软组织移植软骨移植

(十)心理治疗

有助于预防和控制疼痛及关节活动

障碍(十一)健康教育目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。谢谢附录资料：不需要的可以自行删除急性中毒的救治中毒的定义中毒（poisoning）：化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒分为：急性中毒和慢性中毒毒物来源中毒的救治特点多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。中毒患者的体检要点针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神经功能5、消化功能6、急性肾功能衰竭7、血液系统8、瞳孔变化中毒患者的处理要点应高度重视生命特征的变化及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案交代病情认真、准确，并及时准确记录。中毒患者病情危重的指标中枢神经系统抑制肺水肿严重的心律失常心脏骤停严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿急性肾衰竭中毒性脑病急救处理措施1、终止接触毒物2、加强生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、导泻、洗胃4、促进已吸收毒物的排泄

血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换5、特殊解毒剂6、对症支持治疗呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗洗胃一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症：食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎血液净化用于中毒抢救的指证严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍主要脏器功能不全药物、毒物正常排泄途径受损产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液净化的禁忌症严重感染严重贫血严重心功能不全严重出血倾向严重高血压有机磷中毒救治的若干问题急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS）

临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。

IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等有机磷中毒的药物治疗（一）在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标有机磷中毒的药物治疗（二）AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱烷基反应），时间为24~36小时，所以复能剂应在48小时之内使用。AOPP部分研究进展基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃碱性液体洗胃效果较佳血液净化治疗肺移植手术近年来主张后期肺移植百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量2是否空腹3白细胞计数wbc>10×109/L或N>85%4肾功能5肺损害CO中毒救治的若干问题（一）典型的临床表现：头痛、头晕、肌无力以及意识障碍，有3%~13%的病人以昏迷为初始表现。CO中毒时，神经系统的体检常有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等神经症状及体征。COHb对于疑似CO中毒病例有较大的诊断价值（诊断时间性），对吸烟和非吸烟患者，COHb浓度分别大于10%和6%应考虑CO中