胆道疾病2012年22学生版

概述梗阻感染结石第一页，共59页。胆石病cholelithiasis第二页，共59页。概述特点胆囊结石多见胆固醇结石多见女性多见第三页，共59页。病因胆道感染β葡萄糖醛酸酶、磷脂酶增高→水解结合性胆红素→非结合性胆红素+钙→胆红素钙→结石胆汁淤积梗阻或异物代谢因素1.高蛋白、高脂肪饮食→胆固醇增高、胆汁成份改变→胆固醇结石2.高碳水化合物、低脂饮食→糖蛋白和葡萄糖二酸－1、4内脂浓度改变→胆色素结石胆囊功能异常致石基因及其它因素:雌激素等第四页，共59页。分类胆固醇结石好发部位：胆囊胆色素结石好发部位：胆管混合型结石好发部位：胆囊X线显影代谢性结石感染性结石第五页，共59页。胆囊结石cholecystolithiasis第六页，共59页。概述胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石多见成人多见女性多见第七页，共59页。病理生理嵌顿→胆绞痛Mirizzi综合征

胰腺炎肠梗阻胆囊癌嵌顿不感染→白胆汁

第八页，共59页。临床表现症状胆绞痛时间：进油腻食物后或夜间特点：突发性右上腹阵发性剧烈绞痛，向右肩部或肩胛部或背部放射，多伴恶心、呕吐体征Murqhy征阳性局部腹膜刺激征30%静止性结石胆囊点最主要最重要第九页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查P：305－308第十页，共59页。B超检查方法无创、快速、经济、简单、准确护理检查前1天晚餐清淡饮食（最好禁食12小时，禁饮4小时）首选方法第十一页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第十二页，共59页。口服胆囊造影oralcholecystography,OC方法口服碘番酸，12－24小时排入胆道，配合高脂餐观察胆囊收缩功能已被B超取代第十三页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第十四页，共59页。静脉胆道造影Intravenouscholangiotraphy,IVC方法：经静脉输入造影剂显影率低，已被PTC、ERCP取代护理：碘过敏试验胃肠道准备：晚8时缓泻剂禁食、禁饮：晚10时起准备用物：肾上腺素和高脂餐第十五页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第十六页，共59页。经皮肝穿刺胆管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像易胆漏、出血、胆道感染可置管引流：PTCD护理：术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素；术中：平稳呼吸术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理既是检查方法又是治疗手段第十七页，共59页。经皮肝穿刺胆管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像易胆漏、出血、胆道感染可置管引流：PTCD护理：术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素；胃肠道准备术中：平稳呼吸术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理既是检查方法又是治疗手段第十八页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第十九页，共59页。内镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyERCP方法：经纤维十二指肠镜直视下插入胆管或胰管造影易诱发胆管炎、胰腺炎适用于凝血功能差者护理：术中：配合深呼吸术后：并发症观察、抗生素使用既是检查方法又是治疗手段第二十页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第二十一页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查首选方法第二十二页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第二十三页，共59页。纤维胆道镜检查术中胆道镜（IOC）术后胆道镜（POC）方法：经T管窦道，时间为术后4周或胆道镜取石术后6周护理：术中：注意窦道撕裂、胆漏、出血术后：注意观察并发症既是检查方法又是治疗手段第二十四页，共59页。检查B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC

2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查第二十五页，共59页。治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecytecystectomy,LC）经腹开放性胆囊切除术术后并发症：胆瘘、出血、感染非手术治疗解痉止痛：吗啡禁用，可用哌替啶和阿托品中药首选、最有效能引起ODDI(奥狄氏)括约肌痉挛第二十六页，共59页。护理诊断疼痛潜在并发症：胆瘘、出血、感染第二十七页，共59页。护理措施病情观察术前：胆绞痛和Murqhy征阳性术后：并发症观察药物使用：禁用吗啡维持营养：术后忌油腻并发症护理：出血胆瘘第二十八页，共59页。胆管结石choledocholithiasis第二十九页，共59页。概述分为肝外胆管结石和肝内胆管结石左外叶和右后叶多见左叶多于右叶第三十页，共59页。病理生理胆道梗阻不完全性→完全性→梗阻性黄疸继发感染肝硬化、门脉高压症胰腺炎肝胆管癌第三十一页，共59页。临床表现：肝外胆管结石寒战、高热高达39―41℃弛张热型剧烈腹痛后出现腹痛突发的右上腹或剑突下阵发性绞痛可右肩背部放射Charcot三联症黄疸发病后12―24h出现不完全性梗阻:波动性黄疸完全性梗阻:进行性黄疸

取决于有无梗阻、感染第三十二页，共59页。临床表现：肝内胆管结石无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适一般不发生黄疸并发感染可胆管支气管瘘晚期门脉高压症症状可肝胆管癌体征：肝区不对称性肿大、压痛、叩击痛双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期可出现黄疸咳吐黄色味苦的胆汁样痰液频发胆管炎进行性黄疸发热难以控制消瘦50岁以上者第三十三页，共59页。治疗肝外胆管结石：手术为主1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠内引流术：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术肝内胆管结石：手术为主的综合治疗引流胆汁减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影第三十四页，共59页。胆管空肠Roux-en-Y吻合术第三十五页，共59页。护理诊断疼痛体温过高潜在并发症：出血、胆瘘、感染第三十六页，共59页。护理措施并发症护理出血胆瘘引流管护理T管护理腹腔引流管护理第三十七页，共59页。出血原因护理1.卧床休息：肝部分切除者不易早期活动，术后卧床3－5天2.改善凝血功能：肌注维生素K3.病情观察：腹腔引流管引流量观察；腹腔内出血观察生命体征的观察第三十八页，共59页。T管护理拔管固定通畅清洁观察引流管护理第三十九页，共59页。观察量:正常600－700ml不等过少：胆管上端堵塞或肝功能低下过多：胆管下端不畅性状:正常颜色：深绿色或黄绿色、清亮过淡：肝功能不佳混浊：感染泥沙样：结石全身情况观察：体温、食欲、大便、黄疸第四十页，共59页。T管护理拔管固定通畅清洁观察引流管护理第四十一页，共59页。拔管拔管时间：术后10－14天拔管指征:夹管试验：无腹痛、发热、黄疸胆道造影：拔管方法：凡士林纱布填塞窦道拔管后观察：食欲、大便色泽、皮肤、腹痛、体温等情况第四十二页，共59页。T管护理拔管固定通畅清洁观察引流管护理第四十三页，共59页。病例导入患者女，50岁。近2年来出现上腹胀满，不适，厌油腻，恶心无呕吐，未经过治疗。半年后，每当劳累，进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放散，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体，每次发作均需抗炎及口服消炎利胆药物方可缓解。3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热寒战，无黄疸，二便无异常。一天前病人疼痛发作后约1小时出现寒战，高热，体温高达40℃，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，现病人出现巩膜及皮肤黄染。体格检查：体温40.1℃，脉搏120次每分，血压10／6kPa，神志不清，巩膜皮肤黄染。辅助检查：胆总管直径2.1cm，内可见2.0cm直径的增强光团一枚，胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3cm×2cm大小的强回声光团伴后方声影。第四十四页，共59页。急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangtisAOSC第四十五页，共59页。概述AOSC：又名急性重症胆管炎（ACST）；胆道疾病中最严重、最危险的疾病；完全梗阻基础上并发急性化脓性感染第四十六页，共59页。病因胆道完全梗阻最常见的原因结石化脓性细菌感染常见致病菌：革兰阴性：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等革兰阳性：粪链球菌、肠球菌合并厌氧菌感染第四十七页，共59页。病理生理完全梗阻+急性化脓性感染胆道压力增高(压力大于40cmH2O)肝细胞坏死、肝动脉或门静脉瘘、形成脓肿及出血胆源性脓毒血症、感染性休克MODS第四十八页，共59页。临床表现Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变症状：腹痛寒战高热体征腹膜刺激征黄疸神志改变：神志淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷休克征象Charcot三联+休克+神志改变第四十九页，共59页。检查实验室检查影像学检查B超最实用体温持续39℃以上脉搏超过120次/分白细胞超过20×109血小坂下降第五十页，共59页。治疗非手术治疗措施1.禁食、禁饮，胃肠减压，解痉止痛，纠正水、电解质、酸碱紊乱2.抗休克治疗3.抗感染治疗4.对症治疗：降温、吸氧、支持治疗5.引流：PTCD、ENBD手术治疗急诊手术胆总管切开减压、T管引流手术应力求简单有效联合、足量、有效、广谱第五十一页，共59页。护理诊断体液不足体温过高疼痛低效性呼吸形态潜在并发症：术前：MODS术后：出血、胆瘘第五十二页，共59页。护理病情观察：注意有无AOSC合适体位营养维持：低脂输液护理创面护理引流护理：腹腔引流管；T管药物护理：并发症护理：出血；胆瘘；感染畅通气道心理护理不适处理：疼痛活动锻炼：肝部分切除者不易过早活动健康教育：饮食、T管、活动第五十