高尿酸血症与痛风PPT

关于高尿酸血症与痛风PPT第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！高尿酸血症发病率痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:9～112.疾病控制杂志，2003，7（4）:305～3083.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401～4034、青岛大学医学院报2011地47卷第6期5、中国慢性病预防与控制2012年底20卷第6期高尿酸血症发病率（%）我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高，说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸的四大危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P<0.0001），同时随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加HUA加重胰岛素抵抗ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四随访病例数：2951例时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平>398μmol/L者比<280μmol/L者的远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险增加78%。血尿酸水平过高与糖耐量异常和糖尿病发病增高相关AmJCardiol,2002,89:12-17.第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四HUA对代谢病危害的相关机理（IR）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞氧分压↑促炎反应脂联素↓↓NO介导血管收缩↓骨骼肌血糖吸收受损胰岛素抵抗（IR）尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响：一是减少NO介导的血管收缩从而使血糖吸收受损，二是直接升高氧分压造成促炎反应导致胰岛素抵抗EndocrineReviews.2009;30(1):96-116第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA≥416μmol/L人群,发生高血压风险与SUA<297μmol/L人群相比，增加63%。Hypertension.2006;48:1031-1036NEnglJMed.2008October23;359(17):1811–1821.第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四HUA是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查(NHANESI，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANESIII）：血尿酸>6mg/dL是冠心病的独立危险因素血尿酸>7mg/dL是脑卒中的独立危险因素JAMA.2000;283(18):2404-2410

;CardiolToday,1999,2:15第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四*MultifariousArticlesHUA糖尿病

一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病与高尿酸有关。代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征

(P＜0.05)。高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)。肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率风险比为1.87(P<0.05)。HUA与多个靶器官的损害密切相关第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四目录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风指南诊断标准高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗中外痛风指南的控制目标合理选择降尿酸药物第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症（HUA）诊断标准

正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性血尿酸浓度>420umol／L

女性血尿酸浓度>360umol／L这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四

尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核苷酸的分解内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生HUA的分型诊断第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四14

分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型（二）尿酸生成过多型（三）混合型（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型。

临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。HUA的分型诊断高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四痛风的诊断标准

目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条>1次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金标准(确诊项）

第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四痛风诊断的金标准2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国GOUT指南关于痛风诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。

2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四目录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风指南诊断标准高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗中外痛风指南的控制目标合理选择降尿酸药物第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症应早发现早治疗高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害高尿酸血症导致痛风发作高尿酸血症应早期发现，早期治疗第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四HUA的诱发因素易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的 肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖 尿病伴发药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂， 环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症的治疗建议改善生活方式2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。HUA患者慎用使血尿酸升高的药物利尿剂（噻嗪类、髓袢类）、烟酸、环胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮质激素、尼古丁等。应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症的治疗（一）一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看痛风（GOUT）治疗发展第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）

最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的英国痛风治疗指南2007中国原发性痛风诊断和治疗指南2011第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四合理饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。强调：每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。同时，将尿pH维持在6.2--6.9范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。英国痛风治疗指南2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四关于痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国ACR痛风指南2012首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。英国痛风治疗指南2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四痛风急性期治疗用药原则：及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：秋水仙碱（colchicine）：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。用药原则：24小时内开始药物治疗用药方式：秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。NSAIDs：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南ACR指南第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四痛风缓解期和慢性痛风的治疗改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物EULAR2006对痛风治疗的12项建议美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四Gout/HUA需长期用药

美国ACR痛风治疗指南2012对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药：预防持续的痛风发作/症状（体检时有≥1个痛风结节）持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四肾功能不全者的降尿酸治疗美国ACR痛风治疗指南2012指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更为重要。对于2-5级CKD或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗。美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四目录高尿酸血症和痛风流行病学及其危害高尿酸血症和痛风指南诊断标准高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗合理选择降尿酸药物中外痛风指南的控制目标第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四降尿酸治疗，药物干预必不可少实用医学杂志.2004;3:337-338人体的血尿酸来自于二个渠道，80%由体内生成，只有20%来自饮食研究显示即便是再严格的饮食控制也只能降低血尿酸70-90umol/L第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四降尿酸药物作用机制比较第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四常见降尿酸药物对比药物名称用法用量血尿酸达标周期不良发应药物相互作用别嘌呤醇（别嘌呤片）常用剂量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剥脱性皮炎，肝功能异常，胃肠道反应，白细胞减少与6巯基嘌呤合用，会明显增加毒性苯溴马隆（立加利仙®）50mg/次，每日一次或遵医嘱3-7天胃肠道反应，极个别情况下有荨麻疹作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱，与降压、降脂和降糖药合用没有相互影响说明：目前临床上使用的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四促排药是降尿酸首选90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆（立加利仙®)

适用于更广泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四降尿酸药物的不良反应中国原发性痛风诊断和治疗指南2011别嘌醇不良反应包括:胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。苯溴马隆不良反应较少，包括:胃肠道症状(如腹泻)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四别嘌呤醇剂量和药物遗传学起始剂量<100mg/d，在≧CKD4期患者<50mg/d（B级）逐渐增量/2-5周，增到最适合剂量以达到靶标（C级）在充分的病人教育和监测药物毒副作用情况下，剂量可能达到>300mg/d（甚至肾衰竭）（B级）在启动治疗前，应检测HLA-B*5801，特别是严重别嘌呤醇高反应的人群（例如CKD3期以上的韩裔人，汉族人和泰国人，A级）美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四别嘌呤醇高反应综合征（AHS）包括重症多形性红斑、中毒性表皮坏死，系统性疾病（如嗜酸粒细胞增多症、血管炎、皮疹和综末器官疾病）高发病率（在美国1:1000），高死亡率20-25%噻嗪类药物应用和肾衰竭是AHS的危险因素据Ccr调整别嘌呤醇的维持剂量以减少其风险，这是没有证据支持的策略（C级）美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四别嘌醇在亚裔人群易发严重药疹

美国ACR痛风治疗指南2012别嘌醇相关的严重药疹与白细胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相关性由于亚裔人群中该基因的阳性率较高，分别为：中国汉族人（6-8%）以及泰国裔（6-8%）和韩国裔（12%）等，而白人仅为2%，因此，我国使用别嘌醇发生剥脱性皮炎等严重过敏性药疹危险性增高(美国别嘌醇超敏综合征AHS发生率大约1/1000)ACR建议：亚裔人群在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测（2008年我国台湾地区已经开始实施）美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四苯溴马隆适用于肾功能不全患者

EULAR2006对痛风治疗的12项建议苯溴马隆适用于轻中度肾功能不全的患者，但有引起肝毒性的轻度危险性。（注：文献报道发生率约为1/17000）BSR(英国风湿病协会)关于痛风治疗的指南2007苯溴马隆（50-200mg/d）适用于轻中度肾功能不全的患者中国原发性痛风诊断和治疗指南2011苯溴马隆适用于肌酐清除率CCr>20ml/min的轻中度肾功能不全患者

第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四47尿酸酶（uricase）

尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四48.

如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果