RA和AS的围手术期治疗

McInnesIB&SchettGNatureReviewsImm.2007免疫介导的功能紊乱RA——一种慢性疾病当前1页，总共43页。AS--慢性炎性疾病中轴疾病骶髂关节炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反应性关节炎外周疾病关节炎,附着点炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮肤

银屑病当前2页，总共43页。RA晚期表现

手术当前3页，总共43页。AS晚期表现

手术当前4页，总共43页。RA、AS患者围手术期用药的问题停用RA、AS的治疗药物会导致疾病活动，症状加重，从而影响患者术后活动及康复持续应用某些药物又有增加感染或伤口愈合不良等术后并发症风险？当前5页，总共43页。

RA与AS的治疗常规NSAIDs(双氯芬酸)激素（甲强龙）MTXLEFDMARDs当前6页，总共43页。RA与AS的治疗常规缓解症状药物NSAIDs糖皮质激素甲氨蝶呤、来氟

米特、柳氮磺胺吡

啶等免疫抑制剂

或调节剂传统改善病情抗风湿药物（DMARDs）生物制剂类改善病情抗风湿药阿达木单抗等TNF

拮抗剂及其他机制

生物制剂功能锻炼手术中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(8):557-559当前7页，总共43页。NSAIDs药物PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热当前8页，总共43页。常用NSAIDs药物当前9页，总共43页。

NSAIDs在围手术期应尽量少用

传统NSAIDs对COX-1产生可逆的抑制作用，从而阻断血小板释放血栓素A2，影响血小板的聚集，最终导致出血时间延长,手术前停用4-5倍药物半衰期阿司匹林对COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的寿命是10d左右，手术前要停用阿司匹林7-10d当前10页，总共43页。患者有心脑血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能导致严重的后果应当在停用阿司匹林前咨询心脑血管专业的专家，并且停药时间越短越好当前11页，总共43页。术后应用COX-2有助于功能康复1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.全膝关节置换术后恢复期持续应用选择性COX-2抑制剂的益处1一项双盲、安慰剂对照研究循证医学等级Ⅱa级2当前12页，总共43页。选择性COX-2抑制剂无抑制COX-1作用，不影响血小板的聚集，可以更安全地应用于围手术期动物研究示NSAIDs可能影响伤口及骨的愈合，传统NSAIDs及选择性COX-2抑制剂均可见到当前13页，总共43页。糖皮质激素

RA早期应用糖皮质激素可以延缓关节骨破坏HafstromI,etal.AnnRheumDis2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮质激素治疗4年后关节的影像学进展情况当前14页，总共43页。联合MTX和小剂量皮质激素较单用MTX组病情更易缓解、避免使用环孢素或生物制剂小剂量糖皮质激素BakerMF,etal.AnnInternMed.2012;156:329-339.当前15页，总共43页。糖皮质激素持续应用糖皮质激素的RA患者，为避免手术及应激导致糖皮质激素分泌相对不足，均应在围手术期给予激素保护治疗当前16页，总共43页。DMARDs-甲氨蝶呤MTX是治疗活动期RA的首选药物1

MTX可以和其他药物联合使用2低活动度的患者可以单用MTX

3以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者也应使用MTX当前17页，总共43页。vanDongenH,etal.ArthritisRheum.2007;56:1424-32.MTX可以阻断部分未分化关节炎进展为RA当前18页，总共43页。MTX减缓影像学进展当前19页，总共43页。MTX-Anchordrug/治疗RA锚药大剂量(20-30mg/w)较小剂量(7.5-15mg/w)更有效小剂量长期有效、安全其他DMARD单药治疗并不优于MTX当前20页，总共43页。MTX在围手术期应用一项回顾性研究均显示，围手术期服用MTX并未增加接受择期骨科手术的RA患者发生局部感染或伤口延迟愈合等并发症的概率另外一项前瞻性研究也证实了这一观点MurataK,etal.ModRheumatol.2006,16(1):14-19SanyJ,etal.JRheumatol.1993,20(7):1129-1132当前21页，总共43页。MTX在围手术期应用大样本、随机、非盲、前瞻性研究384例RA患者被随机分入3组：

维持MTX治疗组

停用MTX组(术前2周及术后2周)

其他DMARDs组术后1年的随访维持MTX治疗组的患者术后感染及其他并发症的发生率仅为2％，明显低于停用MTX组(15%)及应用其他DMARDs组(11%)维持MTX治疗组的患者RA病情活动的发生率也明显低当前22页，总共43页。MTX在围手术期应用一项有关MTX的多国专家共识建议，MTX在择期骨科手术的围手术期无需减量，可以持续应用学者提出，在合并有肾脏、呼吸及肝功能不全等其他并发症的患者中，仍应考虑术前1周、手术当天及术后1周停用MTX当前23页，总共43页。来氟米特在围手术期应用RA、AS围手术期用来氟米特的数据还有限1个研究观察了16例RA患者联合MTX和来氟米特，3个患者在关节矫形手术后出现感染

最近研究显示RA关节矫形手术患者应用来氟米特增加术后伤口不愈合的发生DelankKS,etal.ZOr-thopIhreGrenzgeb2002;140(5):555-60FuerstM,etal.RheumatolInt2006May31当前24页，总共43页。来氟米特在围手术期应用一个前瞻性研究：82例RA患者关节成形手术应用来氟米特一组持续用来氟米特一组患者是手术前停2周，术后2周加用来氟米特结论：两组出现感染和伤口不愈合的比例相同

TanakaN,etal.JClinRheumatol2003;9(2):115-8.当前25页，总共43页。来氟米特在围手术期应用来氟米特的代谢产物A771726半衰期为2周停药2个月才对围手术期并发症的影响较小

不建议已经应用来氟米特的患者在手术前停用围手术期是否引起感染的风险高发有争议，因此还需要更多的观察当前26页，总共43页。柳氮磺吡啶在围手术期应用临床上还缺乏SSZ在围手术期用药的数据SSZ半衰期为6-10小时，主要通过肾脏排泄没有研究观察在围手术期多久停SSZ合适,因为术后患者肾小球滤过率下降，SSZ至少在术前一天停药当前27页，总共43页。硫唑嘌呤一项回顾性研究观察矫形手术患者围手术期使用AZA是安全的一项多因素分析示围手术期患者使用AZA不会影响伤口的愈合动物实验也显示AZA不影响伤口的愈合AZA是在肾移植手术后最早应用的免疫抑制剂，这个药物被认为是安全的，建议手术前一天停用EscalanteA,etal.

JRheumatol1995;22:1844-51.ArumugamS,etal.SurgGynecolObstet1971;133:72-4.当前28页，总共43页。硫酸羟氯喹一个回顾性研究观察了RA患者在围手术期服用HCQ的数据，结果显示药物应用和手术后并发症无相关性研究发现在RA患者应用HCQ时行足和踝关节手术未发现增加术后感染和伤口不愈合的风险

EscalanteA,etal.JRheumatol1995;22:1844-51.BibboC,etal.FootAnkleInt.2003;24:40-4.当前29页，总共43页。硫酸羟氯喹HCQ曾经有用于防止矫形手术术后静脉血栓的治疗，安全性较好，术后出血和伤口不愈合的风险未增加HCQ半衰期为40-50天，药物毒性较低，围手术期患者不需停用当前30页，总共43页。RA与AS的治疗常规：生物制剂自身抗原触发事件树突状细胞自身抗原阿巴西普抑制T细胞共刺激活化的巨噬细胞T细胞细胞因子靶点利妥昔单抗抑制B细胞B细胞

细胞靶点破骨细胞托珠单抗抑制IL-6破骨细胞TNF拮抗剂炎症滑膜和血管翳ScottDL.ClinPharmacolTher.2012;91(1):30-43根据作用靶点可分为：

TNF拮抗剂阿达木单抗英夫利西单抗依那西普其他作用机制生物制剂利妥昔单抗阿巴西普托珠单抗在中国具有治疗适应症的生物制剂包括：阿达木单抗、英夫利西单抗和依那西普当前31页，总共43页。TNFα抑制剂全人源1st鼠源2nd嵌合3rd人源化10%鼠蛋白人源

(无鼠蛋白)25%鼠蛋白100%鼠蛋白英夫利西单抗CDP571CDP870(赛妥珠单抗)MAK195阿达木单抗根据分子结构的不同，可分为：鼠源性嵌合体全人源当前32页，总共43页。不同TNF-α拮抗剂的比较当前33页，总共43页。TNFα抑制剂治疗RA疗效安慰剂阿达木单抗20mgeow阿达木单抗80mgeow阿达木单抗40mgeoweow=两周一次WeinblattME,etal.ArthritisRheum2003;48:35–450102030405060708005101520时间（周）24ACR20反应率(%)Slide34当前34页，总共43页。AS接受TNFα抑制剂2年疗效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治疗的患者人数*数据来自不同的研究,没有“头对头“的直接比较当前35页，总共43页。TNFα抑制剂在围手术期应用TNFα抑制剂治疗炎性关节炎有较好的疗效TNFα抑制剂可有效的缓解疾病活动度和关节破坏RA、AS患者如果需要行手术治疗围手术期TNFα抑制剂如何用才合理呢?当前36页，总共43页。TNFα抑制剂在围手术期应用TNFα抑制剂能否在围手术期安全应用目前还存在争议已经发表的数篇有关TNFα抑制剂在围手术期应用的文章结论并不完全一致当前37页，总共43页。有研究对比了16例持续应用及15例未持续应用TNFα抑制剂的RA患者接受择期足部关节手术后伤口感染及延迟愈合的发生率，两组之间无明显差异一项回顾性分析将接受择期骨科手术的RA患者分为持续应用TNFα抑制剂组、围手术期停用TNFα抑制剂及从未应用过TNFα抑制剂组。随访12个月后发现3组患者术后早期+晚期感染的发生率无统计学差异当前38页，总共43页。一项回顾性分析了91例接受骨科手术的RA患者30d内发生深部感染的情况

多因素分析结果显示有TNFα抑制剂暴露史的患者发生深部感染的危险要比没