事故案例培训课件

事故案例讲义安全监察处宋刚2015年8月——2015年安全复训当前1页，总共76页。

一、今年上半年安全生产形势当前2页，总共76页。上半年全国事故总量、较大以上事故继续下降，共发生各类事故13.9万起、死亡2.6万人，同比分别下降7.5%和5.5%；发生较大以上事故498起、死亡2136人，同比分别下降11.7%和8.8%。但重特大事故时有发生，上半年共发生19起，与上年同期持平，特别是交通运输重特大事故多发，发生重特大事故12起，同比增加6起。道路交通发生重特大事故9起，同比增加4起。当前3页，总共76页。危险化学品领域：2015年7月26日7时左右，甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司常压生产装置发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤（检修后未满1个月发生事故，可能是零部件不达标导致）当前4页，总共76页。7月26日6时38分，庆阳石化公司300万吨/年常压蒸馏装置操作工巡检时，发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象。随后，检维修公司派3名人员赶赴现场处理泄漏点。7时01分，丝堵在处理过程中突然崩出，热油喷出着火，造成正在换热器上方平台现场进行保温作业的徐州市防腐工程总公司3名员工死亡，另有4人受伤。当前5页，总共76页。经初步分析，事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340℃至360℃）喷出后遇空气自燃着火。事故同时暴露出企业设备及检维修管理不到位，现场承包商管理不严格的问题。事故详细原因正在调查中。发生事故的300万吨/年常压装置于6月27日开始检修，7月23日11时投料开车。当前6页，总共76页。2015年7月16日，山东省日照市山东石大科技石化有限公司液态烃球罐区发生着火爆炸事故，引起社会高度关注，影响重大，性质恶劣（事故企业管理混乱、安全意识淡薄、违规违章严重等问题突出，企业能有的问题他都有，后面要详细讲）当前7页，总共76页。2015年6月28日，鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区内的伊东集团九鼎化工有限责任公司合成氨生产装置发生爆炸着火事故，造成3人死亡、6人受伤。（这是继3月3日内蒙古天润化肥有限公司发生3人灼烫死亡事故后，该旗辖区内发生的又一起较大典型事故。）当前8页，总共76页。2015年5月16日，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任公司发生中毒事故，造成8人死亡，事故典型，影响重大。（没有佩戴呼吸防护用品；使用工艺落后的间歇焦炭法二硫化碳生产装置）当前9页，总共76页。据初步分析，事故的直接原因是：二硫化碳冷却池内冷却管泄漏，1名操作人员在未检测有毒气体、未办理受限空间作业票证、未采取有效防护措施的情况下进入池内进行堵漏作业，造成中毒，其他13人连续盲目施救，致使事故伤亡扩大。事故详细原因正在进一步调查中。当前10页，总共76页。2015年4月21日，江苏省南京市中石化扬子石化公司在运生产装置发生着火爆炸事故。这起事故是继中石化扬子石化公司2014年“6·9”爆炸着火事故后发生的又一典型事故，且影响重大当前11页，总共76页。2015年4月6日，福建省腾龙芳烃（漳州）有限公司发生爆炸着火事故。这起事故典型，影响恶劣当前12页，总共76页。事故简要经过：2015年4月6日18时56分，腾龙芳烃（漳州）有限公司二甲苯装置停产检修后开车时，加热炉区域物料泄漏达到爆炸极限，遇明火发生爆炸，并引燃装置西侧的607、608号重石脑油储罐和609、610号轻重整液储罐，该起事故造成6人受轻伤（其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤），另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察。当前13页，总共76页。2015年3月18日，山东省滨州市海明化工有限公司双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤。这起事故是今年以来山东省发生的第3起化工和危险化学品较大事故，且事故典型、影响重大当前14页，总共76页。2015年2月19日，湖北省宜昌富升化工有限公司硝基复合肥车间2#造粒塔发生爆燃较大事故，造成5人死亡、2人受伤。这起事故典型、影响重大（经初步分析，事故原因是：一混槽温度超控制指标175℃长达一小时，致使硝铵受热分解，温度瞬间达到600度以上(硝酸铵在400℃以上剧烈分解发生爆炸4NH4NO3→3N2+2NO2+8H2O），且装置没有设置超温自动控制措施，致使一混槽内浆料喷出，漫流到100m和96m层，发生高温分解爆燃）当前15页，总共76页。

二、山东日照着火爆炸事故案例分析当前16页，总共76页。山东省日照市石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故

火光冲天1、事故现场图片展示当前17页，总共76页。浓烟滚滚当前18页，总共76页。消防战士在奋力扑救火灾当前19页，总共76页。航拍：日照液化石油气爆炸现场当前20页，总共76页。航拍：日照液化石油气爆炸现场当前21页，总共76页。航拍：日照液化石油气爆炸现场当前22页，总共76页。爆炸现场受损严重当前23页，总共76页。爆炸现场受损严重当前24页，总共76页。群众纷纷撤离遇到这种情况千万不要围观！！！还记得山西寿阳山西寿阳“11.23”火锅店爆炸事故吗？造成14人死亡，47人受伤的主要原因就是围观。当前25页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前26页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前27页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前28页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前29页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前30页，总共76页。2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店发生爆炸燃烧事故，造成14人死亡，47人受伤。其中，事故发生时当场死亡6人，另有8人经抢救无效死亡。当前31页，总共76页。2、事故概况2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。当前32页，总共76页。3、事故单位基本情况及事故简要经过石大科技公司是中国石油大学（华东）的校办企业，事故罐区共有12个球形储罐，呈两排分布，总库容为1.5万m3，储存介质为液化石油气、丙烯和丙烷。石大科技公司自2014年4月以来一直处于停产状态，2015年3月起，该公司对12个球罐轮流倒罐，进行压力容器检测检验。事故发生前，罐区储存物料总量约3240m3。当前33页，总共76页。7月15日16时30分，石大科技公司决定将7＃罐内液化石油气（约900m3）导入至6＃罐，因工厂制氮系统停车，将6＃罐内充满水置换空气，对7＃罐进行注水加压，将其中液化石油气通过罐顶安全阀副线、低压液化气管线压入6＃罐中，同时通过在6＃罐底部管线导淋阀上连接消防水带，进行切水作业，以接收7＃罐中物料。当前34页，总共76页。7月16日7时30分左右，约500m3液化石油气进入6＃罐，因切水口无人监护，6＃罐水排完后，液化石油气泄漏并急剧气化，遇点火源引发火灾，导致8＃罐、6＃罐相继爆炸，2＃罐、4＃罐烧毁。7月17日7时24分左右，现场明火全部扑灭。当前35页，总共76页。4、几个基本概念（1）液化石油气理化特性及危害信息当前36页，总共76页。当前37页，总共76页。（2）什么是倒罐？储罐倒罐是指将某个储罐内的液态液化石油气通过输送设备和管道倒入另一储罐的操作过程。要求储配站至少配备两台液化石油气储罐，其目的就是以备相互倒罐。当前38页，总共76页。倒罐操作步骤：若将储罐Ⅰ中的液化石油气倒入储罐Ⅱ，其操作程序如下：①打开气相阀1和2，联通两储罐的气相管。②开启阀门3和4，关闭泵房组阀门6和7，开启阀门5和8。③按烃泵操作规程开启泵，倒罐作业开始。④当Ⅰ号罐最低液位或Ⅱ号罐达最高允许液位时立即停泵。⑤关闭阀门1、2、3、4，做好操作运行记录。当前39页，总共76页。（3）什么是切水？在石油、石化行业的生产装置，油品罐区对油罐的截油排水操作。同义词:脱水作用:油/液化气中通常含有少量的水，在储存容器中会发生聚集，造成容器下部积水。切水即为将容器中积水排出的操作。当前40页，总共76页。5、事故暴露出的问题该起事故暴露出事故企业管理混乱、安全意识淡薄、违规违章严重等突出问题，主要表现为（六大问题）：（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。（管理的问题、人的问题、执行力的问题）当前41页，总共76页。我们员工日常操作中有没有这种情况？？？监护人做其他工作去了。。。当前42页，总共76页。安全监护人监护人，是对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。当前43页，总共76页。安全监护人职责：具有相关工作经验，熟悉设备情况。应认真学习施工方案及安全措施，如有疑问需及时联系方案编写人员，必要时应根据现场实际情况增加安全措施。应明确被监护人员和监护范围，工作前对被监护人员交待安全措施，告知危险点和安全注意事项。应始终在工作现场，监督被监护人员遵守本规定和现场安全措施，及时纠正不安全行为。

当前44页，总共76页。不得兼做其他工作。临时离开时，应通知被监护人员停止工作或离开工作现场，待监护人回来后方可恢复工作。若监护人必须长时间离开工作现场时，应向相关负责人申请变更监护人，履行工作交接手续，并告知全体被监护人员。带电作业应设专职监护人。监护人不得直接操作。监护的范围不准超过一个作业点。监护人由技术水平较高及有相关经验的人担任。当前45页，总共76页。（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。（安全设施问题）安全阀被隔离了，谁来保障我们的安全？？？当前46页，总共76页。注：印度博帕尔事故原因之一就是：安全设施失效——火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了。前车之鉴，后车之覆，1984年的惨剧，2万人死亡，6万余人需要接受长期治疗当前47页，总共76页。（3）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，无证上岗。（持证上岗问题）锅炉压力容器作业证当前48页，总共76页。无证操作害人害己！！！操作证是操作的前提条件，必须先证后岗当前49页，总共76页。（4）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。（方案措施问题）所有作业活动之前必须进行风险辨识、分享量化、采取措施（应对计划）、风险监控，最后的目的是降低风险，保证安全！当前50页，总共76页。（5）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效；未设置视频监控系统，重大危险源的管控措施严重缺失。（重大危险源管理问题）问：什么是重大危险源？是指长期地或临时地生产、搬运、使用或储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的单元。当前51页，总共76页。当前52页，总共76页。问：重大危险源应该有哪些监测监控体系？《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十三条规定：危险化学品单位应当根据构成重大危险源的危险化学品种类、数量、生产、使用工艺（方式）或者相关设备、设施等实际情况，按照下列要求建立健全安全监测监控体系，完善控制措施：当前53页，总共76页。a重大危险源配备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统以及可燃气体和有毒有害气体泄漏检测报警装置，并具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储等功能；一级或者二级重大危险源，具备紧急停车功能。记录的电子数据的保存时间不少于30天；b重大危险源的化工生产装置装备满足安全生产要求的自动化控制系统；一级或者二级重大危险源，装备紧急停车系统；当前54页，总共76页。c对重大危险源中的毒性气体、剧毒液体和易燃气体等重点设施，设置紧急切断装置；毒性气体的设施，设置泄漏物紧急处置装置。涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或者二级重大危险源，配备独立的安全仪表系统（SIS）；d重大危险源中储存剧毒物质的场所或者设施，设置视频监控系统；e安全监测监控系统符合国家标准或者行业标准的规定。当前55页，总共76页。（6）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。（培训问题）现在我们的安全培训效果如何？像右图中的例子有吗？原因在哪？当前56页，总共76页。名词解释：是指为转换工作岗位，使转岗人员掌握新岗位技术业务知识和工作技能，取得新岗位上岗资格所进行的培训。转岗培训的对象一般具有一定的工作经历和实践经验，但转移的工作岗位与原工作岗位差别较大，需要进行全面的培训，以掌握新知识、新技能。转岗培训当前57页，总共76页。这样的例子我们身边有没有？最后害了谁？答案是：我们自己当前58页，总共76页。同时，事故还暴露出地方政府有关部门压力容器监管缺失、对“两重点一重大”（重点监管的危险化工工艺、重点监管危险化学品和危险化学品重大危险源）监管要求不落实、对停产后化工企业的危险化学品储罐区监管不到位等问题。企业关键要做好自己的事当前59页，总共76页。6、国家层面的应对措施（1）国务院安委办对该起事故挂牌督办当前60页，总共76页。（2）国务院安委办开展专项安全大检查当前61页，总共76页。（3）下发油气罐区防火防爆十条规定当前62页，总共76页。当前63页，总共76页。（1）各部门、分厂立即组织召开事故案例学习讨论会，开展本次事故案例的学习、讨论，深刻汲取事故教训，认真反思我们自己安全工作中是否存在同样的问题，下一步要如何改进。储运分厂、油品加工分厂要人人写出学习心得，其他部门和分厂负责人和安全员写出学习心得，并做好学习记录。当前64页，总共76页。把别人的事故当成自己的教训当前65页，总共76页。（2）各分厂必须安排达标准人员、上标准岗、干标准活。要强化管理人员、技术人员和操作人员的配置，特别是罐区等重大危险源区域，必须安排业务素质过硬，责任心强的人员进行管理和操作。上岗前必须经过安全培训、操作规程和岗标培训，并考试合格，特种作业人员必须持证上岗，具备相应的安全意识和操作能力。当前66页，总共76页。当前67页，总共76页。（3）没有方案、措施、规程不准作业。管理部门和分厂必须建立完善安全管理规章制度和操作规程，确保