第9章呼吸系统

小儿呼吸系统解剖特点思考：与成人相比小儿呼吸系统有什么特点?有何临床意义？分界线：喉环状软骨下缘第一页，共48页。上气道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉鼻泪管、扁桃体下气道：气管、支气管、毛细支气管、

呼吸性毛细支气管、肺组织呼吸系统解剖第二页，共48页。部位特点临床意义鼻鼻腔短小、无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富易感染引起鼻塞1.呼吸困难2.影响吸吮鼻窦鼻窦口较大，鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连鼻窦炎，上颌窦及筛窦最易感染鼻泪管鼻泪管较短，开口瓣膜发育不全易致结膜炎第三页，共48页。部位特点临床意义咽鼓管扁桃体咽宽,短,直，水平2岁发育，4-10岁高峰，14岁退化咽后组织疏松1.急性中耳炎多2.扁桃体炎多且2岁后3.咽后脓肿喉漏斗状，狭窄，黏膜嫩而多血管淋巴组织急性喉炎多-喉梗阻第四页，共48页。(二)下呼吸道：

1.支气管:①狭窄、软，②粘膜嫩、血管多;③粘液少、纤毛运动差。

感染易阻塞、右支气管--异物2.肺组织:肺泡少、间质旺盛、血多气少，易感染易缺氧。（间质肺炎、气肿、不张）(三)胸廓:

短桶状、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、胸廓肺扩张差。第五页，共48页。二、生理特点小儿呼吸的特点以婴儿时期最为明显(一)呼吸频率和节律频率快：需O2高,但通气差节律不齐：早产儿、新生儿更显。(二)呼吸类型婴幼儿腹隔式呼吸年长儿胸腹式呼吸第六页，共48页。各年龄儿童呼吸和脉搏频率比较

年龄呼吸（次/分）脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40~50120~1401:31岁以下30~40110~1301:（3~4）2‾3岁25~30100~1201:（3~4）4‾7岁20~2580~1001:48‾14岁18~2070~901:4第七页，共48页。(三)呼吸功能特点

●

通气差：肺活量、潮气量---小●气道阻力大阻力与管腔半径的4次方成反比=1/R4●特点显示：储备能力低,易发生呼衰

--Ⅱ型呼衰第八页，共48页。(四)血气分析：通、换气功能●PaO2：80--100mmHg●SaO2：91-97%●PaCO2：35-45mmHg反映酸碱状态●反映代谢因素●HCO3-：25±3mmol/L●BE：±3年龄小通气差、偏酸第九页，共48页。三、呼吸道免疫特点非异性、特异性免疫功能均差咳嗽反射差、纤毛运动功能差气道平滑肌收缩功能差--清除力差婴幼儿SIgA、IgA、IgG含量低肺泡巨噬细胞功能不足补体数量及活性不足故易患呼吸道感染第十页，共48页。第二节急性上呼吸道感染1.病因：病毒多见（90%）、细菌2.临床表现：一般类型1）年长儿局部症状为主

咽部充血扁桃体肿大鼻塞鼻流涕主要为鼻咽部的症状第十一页，共48页。第二节急性上呼吸道感染2.临床表现：一般类型：1）年长儿局部症状为主2）婴儿全身症状明显发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等部分患儿食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等3）特殊类型上感第十二页，共48页。第二节急性上呼吸道感染3.并发症：波及临近器官、高热惊厥急性肾炎免疫性疾病风湿热中耳炎细菌感染鼻窦炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎扁桃体炎气管炎肺炎心肌炎病毒感染脑炎上感并发症第十三页，共48页。第二节急性上呼吸道感染4.治疗护理：休息、饮水、降温、对症1）对症治疗为主，防止并发症2）注意休息，多饮水，补充维生素C3）抗病毒药物的应用4）酌情选用抗生素如链球菌感染，用青霉素10-14天第十四页，共48页。降温处理1.物理降温：T＞38.5℃时给予物理降温2.药物降温：口服对乙酰氨基酚或安乃近溶滴鼻3.预防高热惊厥：观察、降温、镇静第十五页，共48页。1.避免用力擤鼻涕2.鼻塞吃奶，使用麻黄碱溶液滴鼻，使用时稀释1倍3.指导口腔护理，疼痛影响进食的可局部用地卡因【护理措施注意点】第十六页，共48页。特殊类型上感疱疹性咽峡炎（herpangina）咽-结合膜热（pharyngo-conjunctivalfever）病原：柯萨奇病毒A组季节：夏秋临床表现：高热、咽痛，咽充血，咽腭弓见疱疹，周围有红晕，破溃后形成溃疡病程：1周病原：腺病毒季节：春夏，有流行性临床表现：发热、咽痛、结膜充血，颈部耳后淋巴结大病程：1周第十七页，共48页。第四节肺炎

Pneumonia第十八页，共48页。急性呼吸道感染最常见：占门诊总量60%;肺炎占总住院30%全世界(<5岁)肺炎死亡350万/年占<5岁儿童总死亡率的28%，发展中国家小儿死亡原因第一位

我国(<5岁)肺炎死亡35万/年(10%)。第十九页，共48页。

概述

定义：由不同病原体和其它因素所引起的肺部炎症。小儿常见病、多发病，住院第一位

发展中国家小儿死亡原因第一位

临床特点：热、咳、喘、肺部固定小水泡音我国儿保重点防治的“四病”之一第二十页，共48页。分类

一．根据病理及Х线改变分类1.支气管肺炎2.间质性肺炎3.大叶性肺炎二．病因分类1.细菌性40%+2.病毒性40%+

3.支原体15%

4.衣原体5.真菌性6.其他肺炎（吸入）三．病程分类1.急性<1m2.迁延性1-3m3.慢性>3m四.病情分类1.轻型肺炎2.重型肺炎第二十一页，共48页。支气管肺炎Bronchopneumonia[概述]婴幼儿最常见，四季均可发病，冬春及气候骤变时多见。有基础疾病或年小者,易重症,易并发症第二十二页，共48页。一．病原体细菌：肺炎球菌最多、葡萄球菌较常见肺炎杆菌、流感杆菌等增多病毒：RSV最多、ADV、流感与副流感V等肺炎支原体、衣原体真菌：白色念珠菌二．易感因素肺组织发育不健全、免疫功能低下三.诱因：气候、通风不良、基础疾病[病因]第二十三页，共48页。细菌性肺炎，以肺泡炎症为主；病毒性肺炎，以间质炎症为主。 [病理生理]肺组织小气道充血，水肿，炎性侵润；第二十四页，共48页。基本病理生理改变（一）低氧血症（最最基本的改变）１.交换的气体量↓２.炎症使呼吸膜增厚，气体弥散障碍（二）CO2潴留：气道阻塞→CO2排出↓（三）毒血症病原体毒素→毒血症→感染中毒症状（四）代谢紊乱组织缺氧、血中CO2↑→混合性酸中毒第二十五页，共48页。肺炎的发病机制病原体毒血症支气管肺炎支气管腔狭窄肺泡壁增厚通气障碍换气障碍缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺动脉高压心衰中毒性肠麻痹心肌营养不良中毒性脑病脑血管扩张中毒性心肌炎上感→支气管炎第二十六页，共48页。一．轻症肺炎：1.发热：不规则热2.咳嗽：干咳→有痰3.气促RR快三凹征鼻扇4.口周发绀5.肺部体征：有固定的中细湿罗音其他：心率增快、嗜睡或烦躁不安食欲不振、呕吐、腹泻

[临床表现]第二十七页，共48页。(一)

循环系统1.心力衰竭2.中毒性心肌炎3.微循环衰竭（感染性休克）或DIC(二)

神经系统：脑水肿、中毒性脑病(三)

消化系统：肠麻痹、消化道出血(四)

呼吸衰竭二．重症肺炎：伴有器官衰竭第二十八页，共48页。①呼吸困难，呼吸>60次／分②极度烦躁不安，紫绀重③心率快，>180-160次/分，心音低钝，奔马律④肝脏短期内进行性增大>2cm以上⑤四肢发凉，少尿，下肢水肿（而颈静脉充盈较少见）1.心力衰竭第二十九页，共48页。心衰的处理通知医生；体位：半卧位；吸氧：30～40％；镇静：Luminal或Valium；水合氯醛强心：西地兰、毒毛旋花子甙K；利尿：速尿；限制入量：30ml/kg/d；血管扩张药：酚妥拉明、硝普纳；肾上腺皮质激素第三十页，共48页。心肌炎：①面色苍白、无力；②心率快，心音低钝，心律不齐；③心电图：早搏、传导阻滞，心肌缺血；④血中心肌酶增高

周围性呼衰：呼吸极度困难中枢性呼衰：呼吸节律改变血气改变：Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭包括：中毒性和感染性心肌炎呼吸衰竭第三十一页，共48页。中毒性脑病

①意识障碍：烦躁或嗜睡，惊厥、昏迷②颅高压：脑水肿，前囟隆起③神经反射：椎体束征、脑膜刺激征阳性

单纯性热惊厥①

4m-3岁首发，多由上呼吸道感染引起；②病初随体温上升>38.5℃，突然出现惊厥③全身抽，意识丧失持续时间短，恢复快④无异常神经系统体征；脑电图1周后正常；⑤一次病程只发作一次，常有家族史和既往史第三十二页，共48页。[并发症]1.脓胸、脓气胸、肺脓肿2.肺气肿、肺大泡3.肺不张、败血症

第三十三页，共48页。[辅助检查]一.X线检查双肺内中带中下野斑点状或片状阴影，边缘模糊。二.血常规：细菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑三.病原学检查细菌培养与塗片：痰、胸水、血液病毒快速检测与分离，血清学检测，PCR第三十四页，共48页。治疗护理要点

采取综合措施，控制炎症，改善通气功能及缺氧，防止并发症。一.抗感染(一)抗生素：选药原则：1.根据病原选用敏感药物2.早期足量、足疗程、联合用药（二）抗病毒：三氮唑核苷干扰素第三十五页，共48页。

选药与疗程病原体 选药 疗程一般细菌性青霉素、羟氨苄7-10天 头孢金葡肺炎 三代头孢、新青Ⅱ3-4周G-杆菌肺炎三代头孢、氨基甙类1-2周支原体肺炎红霉素阿奇霉素2-3周衣原体肺炎第三十六页，共48页。二．对症1.氧疗、降温、镇静、祛痰、支气管解痉剂2.保证液体入量、纠正酸中毒3.心衰：镇静、给氧、强心、利尿、扩血管药4.中毒性脑病：止惊、降低颅内压5.中毒性肠麻痹：（1）禁食，胃肠减压（2）药物：酚妥拉明，阿拉明

第三十七页，共48页。心衰的治疗吸氧、镇静，强心：西地兰饱和量0.02—0.03mg/Kg(>2岁）0.03—0.04mg/Kg（<2岁），首次1/2量，余量分两次，隔4-6小时利尿lasix1-2mg/Kg第三十八页，共48页。三．肾上腺皮质激素应用适应症：1.中毒症状重2.严重喘憋3.重症肺炎4.胸膜有渗出四.并发症的治疗：胸穿和闭式引流

五.物理疗法第三十九页，共48页。[护理]护理诊断：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.体温过高4.营养失调5.潜在并发症第四十页，共48页。[护理措施]1.环境与休息：空气新鲜，防交叉感染。18～22℃，湿度60%2.氧疗：0.5～1L/min，严重2～4L/min，FiO2＜40%；呼衰：呼吸机FiO250～60%；肺水肿：20～30%乙醇湿化氧，<20分钟。鼻导管吸氧面罩吸氧头罩吸氧第四十一页，共48页。[护理措施]3.降温、镇静，安静减少耗氧。4.保证热量，少量多餐；控制输液速度与液量，在60-80ml/kg.d、1/4～1/5张液体5.保证通气：祛痰、雾化、饮水；更换体位、吸痰、翻身、排背。第四十二页，共48页。[护理措施]6.观察病情，预防并发症心衰：吸氧、镇静、强心、利尿中毒性脑病：止痉、降颅压、给氧中毒性肠麻痹：禁食、补钾、胃肠减压、改善微循环脓胸、脓气胸、张力性气胸：穿刺、引流7.健康教育第四十三页，共48页。呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎支原体肺炎几种不同病原体肺炎的特点第四十四页，共48页。呼吸道合胞病毒肺炎毛细支气管炎、喘憋性肺炎