【精品】全科医疗中预防医学

第一节全科医生与三级预防预防医学概念三级预防策略全科医生的预防医学优势健康促进与健康教育康复第一页，共49页。

预防医学（preventivemedicine）

是以环境-人群-健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理，探索病因和分析这些致病因素的作用规律，并通过有效的公共卫生措施实施预防，从而达到保护和促进健康的目标。

第二页，共49页。

第一次卫生革命时间：

19世纪末到20世纪初；核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病和营养不良；

标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；意义：认识到群体预防的重要性；掌握了一套系统的群体预防的措施；将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念扩大为公共卫生（publichealth）；措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品卫生和安全用水等。第三页，共49页。

第二次卫生革命主要任务：控制慢性非传染性疾病。严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病；传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好地预防、控制心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病。主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵。第四页，共49页。三级预防策略第一级预防（primaryprevention）

病因预防，主要针对健康危险因素的干预--非特异性措施：全球性的、政府的预防战略及政策、健康促进和健康教育改变不良行为和生活方式等--特异性措施：免疫接种、卫生立法、消除环境中有害因素，婚前卫生检查、妊娠期和儿童期的卫生保健等。

第五页，共49页。三级预防策略第二级预防（secondaryprevention）也称临床前期预防，主要是在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作。主要方法：病例发现周期性健康检查社区筛检高危人群重点检查

第六页，共49页。三级预防策略

第三级预防（tertiaryprevention）即临床预防。对已患某些病者，及时治疗，防止并发症和伤残；对丧失劳动力和残疾者，通过康复医疗，尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生活质量。

第七页，共49页。三级预防的五个层次

①非特异性预防（健康促进）②特异性预防③早期诊断，及时治疗④防止病残⑤康复

第八页，共49页。全科医生的预防医学优势全科医师在时间上、地理上、专业上、服务方式上、医患的关系上以及医患的互相了解、信任的程度等方面表现出明显优势。1、在专业性质上全科医生是既掌握临床知识又懂预防保健知识，他们提供的是一种全方位的服务，有很强的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调工作。第九页，共49页。全科医生的预防医学优势2、在服务时间和地理位置上直接面向社区居民，同社区居民的接触机会多，相处时间长，就诊、咨询、检查、治疗都可以不受时间的限制；是最基层的医师，易于同居民病人互访；是居民中间的医师，是随时随地都能出现并为社区居民提供服务的医师。

第十页，共49页。全科医生的预防医学优势3、在服务内容和服务方式上开展全方位、立体性、人格化的服务因人而异、设身处地的专业服务+温情关怀服务内容：医疗、预防、康复、健康促进一体化服务对象：不同的年龄、性别和病种服务范围：个人、家庭、社区服务层面：生理、心理、社会

第十一页，共49页。全科医生的预防医学优势4、在服务特点上全科医生是“从生到死”的全过程服务，贯穿了人生的各个阶段和疾病的各阶段。持续性的服务使得全科医生在任何时候和任何地方都能提供最合适最准确的预防服务。

将预防为主的原则贯穿整个服务过程第十二页，共49页。健康促进与健康教育

健康促进是指包括健康教育在内的，能促使行为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过程。

健康促进需要人人参与，全社会动员，在人们生活的任何时候和任何场合都要灌输健康意识，实施环境控制，降低危险因素。

第十三页，共49页。

健康促进的活动领域（1）制定健康促进的公共政策：把卫生健康问题提到各个部门、各级政府和组织的决策者的议事日程上。促进人们做出更有利于健康的选择。（2）创造支持性的环境：创建安全的、满意的和愉快的生活环境，保证社会和自然环境有利于健康的发展。（3）加强社区的活动：健康促进的重点是社区，发挥社区的力量，挖掘社区资源，积极有效地参与卫生保健计划的制定与执行。帮助社区人群认识自己的健康问题，并提出解决问题的方法。（4）发展个人的技能：提供健康信息、健康教育，帮助人们提高做出健康选择的技能，以支持个人和社会的发展。（5）重新调整卫生服务的方向：健康促进中保健服务的责任由个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构和政府共同分担。

第十四页，共49页。

健康教育

是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量。

核心行为干预

对象包括病人在内的所有人群

方法利用一切有效的传播手段，如专业咨询、讲课、广播、报纸、杂志、电视、电影等

目的使人群中健康行为的比例下降，而健康行为的比例增加。

第十五页，共49页。健康教育与健康促进的关系健康教育与健康促进是相辅相存的；健康教育在健康促进中起主导作用，没有健康教育就没有健康促进；政策、法规和组织等行政手段是对健康教育的强有力支持，没有健康促进，健康教育尽管能帮助个体行为改变，但显得软弱无力和不够完善。第十六页，共49页。康复康复（rehabilitation）指功能复原（包括身体的、心理的、社会的等各方面的功能），同时针对各种先天的或后天的疾病和损伤所造成的各种功能障碍，采取综合措施，使之尽可能恢复正常的功能或发挥其残余功能，使其具有独立生活的能力，担任其应有的角色，重返社会。康复的目标：改善和提高病、伤、残者的功能障碍，强调作为人的生活质量，以提高功能，全面康复，重返社会为目标。康复的形式：康复机构的康复上门康复服务社区康复第十七页，共49页。社区康复的目标和内容目标①对残疾的预防和残疾人的康复服务②使社区残疾儿童能进入普通学校受教育③使社区青壮年残疾人能有劳动培训和就业机会，自食其力，重返社会内容①宣传动员工作②开展社区康复的调查③残疾的预防④开展各种康复治疗，功能训练，提供康复服务⑤协调社区有关部门、根据患者要求，开展社区全面康复

特点：强调残疾者、家庭、社区的共同参与基层康复第十八页，共49页。第二节临床预防医学临床预防医学概述临床预防医学的方法第十九页，共49页。临床预防医学概述

临床预防医学（clinicalprevention)又称个体预防，是预防医学的重要组成部分，是医务工作者在临床医疗卫生服务过程中，在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状“患者”实施的具体的个体预防干预措施。是在临床环境条件下向病人、无症状“患者”和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。

注重纠正不良行为生活方式等危险因素的影响，医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询、共同决策、疾病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床与预防一体化的、连续性的卫生保健服务，以达到减少或消除致病危险因素、维护与促进健康的目的。

第二十页，共49页。全科医生的一项重要任务疾病预防与健康促进完成这一任务的最佳方法临床预防医学全科医生应掌握的相关知识与技能对疾病的危险因素的鉴别和评价；使用生物、行为和环境的方法，纠正和减少病伤的危险因素；管理和协调能力，将临床预防与治疗工作相结合，成为健康促进的倡导者；社区所有人群实施危险因素评价，减少人群健康危险因素；评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性。

第二十一页，共49页。临床预防医学的方法1、免疫接种免疫接种是指用特异性抗原或抗体使机体获得对疾病的特定的免疫力，可提高机体免疫水平，预防疾病发生的方法，从而达到免疫预防的目的。应急性接种环形接种，是在传播流行威胁时所进行的接种，可选择最易感人群作为接种对象，对传染源周围易感者进行接种以形成免疫屏障。计划性接种计划免疫，根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。

第二十二页，共49页。我国免疫接种的历程通过预防接种来预防、控制、消灭传染病是20世纪最伟大的成就之一；接种对象从儿童扩大到人的各年龄阶段；病种从传染病扩大到非传染病。1982年计划免疫--麻疹减毒活疫苗脊灰疫苗百白破混合制剂卡介苗1992年计划免疫—增加乙肝疫苗1997年进入消灭脊髓灰质炎准备阶段风疹、水痘、流感、甲肝等疫苗相继开发应用目前的SARS疫苗正在研发中第二十三页，共49页。我国儿童计划免疫程序

月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗（第一次）出生后24小时卡介苗（初免）1月龄乙肝疫苗（第二次）2月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第一次）3~4月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第二次）4~5月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第三次）6月龄乙肝疫苗（第三次）8~12月龄麻疹减毒活疫苗第二十四页，共49页。接种方法-自动免疫注射抗原产生特异性抗体

抗毒素血清-被动免疫免疫球蛋白提高机体抵抗力转移因子第二十五页，共49页。疫苗种类-死疫苗：有伤寒、霍乱、百日咳、流脑、流感、乙肝（血源疫苗）、甲肝、乙脑、流行性出血热、狂犬等疫苗，优点是易于保存且时间长（1年左右）；缺点是注射次数多，注射剂量较大，局部和全身反应比较明显。-活疫苗：一般用减毒或无毒的病原体制成，常用的活疫苗有卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、甲肝、乙脑等。一般只需注射一次，用量较小，而免疫效果较大，且持续时间较长甚至终生，类似自然感染过程。但不易保存，人体的免疫功能低下，疫苗毒性相对升高时，可能会引起接种者的严重感染甚至死亡。-重组基因工程疫苗：重组酵母基因工程乙型肝炎疫苗第二十六页，共49页。2、病人教育目的：-为病人提供健康信息，去除不良的行为和生活方式-帮助病人了解自身健康问题的性质、发生发展和转归；-帮助病人了解控制疾病、加强自我管理和遵医行为-发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康要求：一般要求以一级预防和二级预防为主

特殊要求就是有针对性地对病人进行教育，病人教育方案要根据的疾病性质、病情严重程度、个人背景、对疾病有关知识了解程度来制定。第二十七页，共49页。病人教育内容：-疾病的性质及其发生发展的规律-健康观、健康信念模式和疾病因果观-疾病的预防、治疗、保健和康复-药物治疗的有关知识-病人的责任、义务、就医行为、遵医行为和医患关系-健康危险因素的作用和控制-各种资源的作用和利用

第二十八页，共49页。中国营养学会的平衡膳食、合理营养意见食物多样，谷类为主，忌偏食；多吃蔬菜、薯类；每天吃牛奶、豆类或其制品；鱼、禽、瘦肉适量，少吃肥肉和荤油；食量和体育活动要平衡，保持适当体重；吃清洁少盐的膳食；饮酒应限量，忌成瘾酗酒；吃清洁卫生不变质的食物。

第二十九页，共49页。维多利亚健康宣言的“健康四大基石”

合理膳食

戒烟限酒

适量运动

心理平衡

第三十页，共49页。合理膳食：一二三四五一是指每日一袋牛奶。每袋牛奶含钙约250毫克，我国营养学会要求的标准每日摄取800毫克。牛奶补钙有助于预防高血压及动脉粥样硬化，也有助于预防中老年因骨量减少所致的骨痛、龟背及骨折二是指每餐主食二两左右，大约每日250克左右碳水化合物相当主食6两，通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重。三指每日三份高蛋白食品。约相当于每公斤体重摄入蛋白质1-1.5克。每份高蛋白食品相当于：半两黄豆；1两瘦肉；1个大鸡蛋；2两豆腐；2两鱼虾；2两鸡鸭。四是4句话：有粗有细，不咸不甜；三四五顿，七八分饱五指每日500克蔬菜和水果。新鲜蔬菜和水果除补充维生素、纤维素、微量元素以外，已证明还有重要的抗癌作用

第三十一页，共49页。合理膳食：红黄绿白黑红：指红葡萄酒。每日饮50-100红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇，减轻中老年人动脉硬化。饮啤酒不宜超过300毫升，白酒不宜超过25毫升。每日饮酒酒精量控制在15-30克。黄：指黄色蔬菜及食品。如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等蔬菜。还代表绿色蔬菜，因富含胡萝卜素，能在体内转化为维生素A。缺乏维生素A，在儿童会因免疫力低而诱发呼吸道感染，在成人与癌症有关。我国膳食缺点是缺乏钙及维生素A、维生素B2，优质蛋白不足。绿：指绿茶。饮料中茶最高雅。饮茶赋有生活韵味和文化气息。茶中绿茶含有的茶多酚最多，有较强的抗氧自由基，抗动脉硬化和防癌作用。

第三十二页，共49页。合理膳食：红黄绿白黑白：指37种农作物。特指燕麦粉和燕麦片。每日食用燕麦片粥，可降低血胆固醇和甘油三脂，对糠尿病患者效果尤其明显。燕麦含有比大米小麦更丰富的蛋白质和赖氨酸，对儿童生长发育有益。黑：指黑木耳。1983年美国心脏科医生发现黑木耳有显著抗凝作用。每日10-15克即可有明显的抗血小板聚集、抗凝、降低胆固醇的作用。经北京心肺中心科研结果证实，其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当。

第三十三页，共49页。适量运动运动形式有有氧运动、无氧运动（如举重、拳击、百米跑）及混合运动（足球或篮球赛）一般对中老年人提倡进行有氧运动有氧运动是进行有规律、有节律、时间一般需要超过5分钟以上、中等运动量的运动；以增进心肺功能有益于健康长寿为目的的运动。一般有氧运动形式有步行、慢跑、骑车、登楼、健身操、跳舞、游泳、爬山、太极拳、太极剑等。运动3个原则：有恒：坚持长期有毅力的运动有序：有规律的，循序渐进的运动有度：因人而异的适量的运动第三十四页，共49页。适量运动运动要有运动准备、运动和整理3个阶段。要注意运动损伤和运动过度。通常掌握“三、五、七”的原则。三，每日步行3公里，时间30分钟或以上；五，每周要运动五次左右；七，运动中心率以不超过170次/分。有氧运动有多种益处：可降低胆固醇及升高高密度脂蛋白胆固醇；减少肥胖；提高胰岛敏感性；提高心肺功能；减轻心理压力，调整神经系统功能等作用运动有助于冠脉粥样硬化斑块消退。当运动量至每日步行或慢跑3公里，冠脉粥样硬化斑块几乎全部呈现消退趋势。第三十五页，共49页。心理平衡研究表明，所有保健措施中，心理平衡是最关键的一项；保持良好的快乐的心境几乎可以拮抗其它所有不利的内外因素。神经免疫学研究表明，良好的心境使机体免疫机能处于最佳状态，对抵抗病毒、细菌及其它致病原和肿瘤发生等都至关重要。心理不平衡可促成心血管疾病。突然的心理应激可造成心动过速、血压升高、血管收缩、心律失常、直至室颤、猝死。即使是慢性心理压力，如工作负担过重，人际关系不和等也可通过促进血液粘稠度增加，血糖及纤维蛋白塬增加而对心血管系统造成不利影响。有氧运动可缓解精神压力和心理失衡。希望每个人都坚持1-2种运动种类，养成运动习惯，使得自己终生受益。第三十六页，共49页。美国十项简易的病人健康教育

经常运动，每周三次，每次30分钟

保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐

摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪

多食鱼，家禽肉及高纤维性食物

保持愉快

避免饮酒过量

避免吸烟，或用低尼古丁香烟

每天喝三杯以上开水

加强时使用安全带

多吃钙及钾，少食盐第三十七页，共49页。3、筛检应用快速的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。筛检试验不是诊断性的，阳性或可疑阳性者，应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。筛检的目的主要在于早期发现某些可疑疾病，以便进一步诊断、治疗，这属于预防医学的二级预防范畴。同时，可发现处于高危因素的人群，达到一级预防的目的。

第三十八页，共49页。全科医生是早期发现和早期诊断的最佳执行者，早期诊断是全科医生必须掌握的极其重要的临床诊断手段。早期诊断能及时控制疾病的发展，提高治疗效率，降低治疗费用，对有效地、合理地利用卫生资源都是非常重要的。早期诊断在疾病发生、发展的以下三阶段中有重要意义：-有明确的健康危险因素存在，但并无症状或任何不适之感出现。-已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。-健康危险因素长期存在，但正常情况下无任何异常感觉。

第三十九页，共49页。4、病例发现病例发现（casefinding）是对就诊病人实施的一种检查、测验或问卷形式的调查，目的是发现病人就诊原因之外的、可能的其他疾病。而病人是因其主病来就诊的，并不是因被发现的疾病来就诊。第四十页，共49页。第三节

周期性健康检查周期性健康检查（periodichealthexamination,PHE）

是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。着眼于一、二级预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病患的危险因素、进而加以防治为目的。周期性健康检查是临床预防的重要措施。全科医生是实施周期性健康检查计划最理想的执行者第四十一页，共49页。周期性健康检查的优点：①可以得知某时间、某地点危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素；②对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗；③对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率；④通过周期性健康检查发现疾病，无论是生理的或心理的，均可产生特殊的经济价值，都有较高的经济和社会效益。

第四十二页，共49页。周期性健康检查项目的选择条件：（1）所查的疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题。（2）有有效的治疗方法。（3）该病有较长的潜伏期，这就增加了被检查出疾病的机会。（4）该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好的治疗效果。（5）所用的检测方法简便易行，且易于为居民所接受。（6）整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益，并应考虑社区的卫生经费开支。第四十三页，共49页。我国成年人周期性健康检查的主要内容1身高、体重；2血压；3血糖；4血脂；5甲胎蛋白+B超；6直肠指检+隐血试验；7乳房自查、临床检查+乳房摄影；8胸透和摄片；9眼底检查；10甲状腺检查；11HBsAg;12肝、肾功能检查；13心电图；14内科心、肺、腹部检查。第四十四页，共49页。上海某地区健康检查表简要病史

内科：身高

cm体重

kg血压

mmHg胸部、心：肺：腹部、肝：脾：神经系统：结论与建议医生签名

第四十五页，共49页。上海某地区健康检查表外科：颈淋巴结甲状腺

四肢脊柱泌尿生殖器疝气

乳房肛检

前列腺

结论与建议医师签名第四十六页，共49页。

眼科：视力：左右

眼底：其他：结论与建议医师签名妇科：外阴阴道宫颈宫体化验结论与建议医师签名上海某地区健康检查表第四十七页，共49页。上海某地区健康检查表实验检查

肝功能肾功能胆固醇甘油三酯

高密度脂蛋白血糖HBsAgCEA胸透：心电图：B超：肝胆胰肾检查结果建议签名第四十八页，共49页。8DDNCML5zxFszvWc69$&V5pdaVPyLWBp!Mknn!D%C-XK1zL5q0HS0*89B!TSvp5ej!F(E+VEYgjDK7Bwyb5U!%w6r$e!AJYOUUDrO*D&BS4#HNFMtgDWuYxR8-V)(a0*sV*qE7Dyx4#vn9uSOYQ)6NoZtfNjrx&fR)ka)dh)-!hJITM$-C7jHTsavPt*QgY1cRnJhPJD3O6SbdfM)DZkldSx!Ga97K8Q4DHMcDj!nd2w-fQrJ$Hd5U+HeoGDOLgWZUxymDRy8GWffjPmG7vaIt79%I2slkBJ*ZYeY9L+S7*NUYT5m4E5q!ykG)xfdV1ZRku!+dI01hfZFWA)J5G$P2%-XwpUoH3iKdifWHluJrtnuc+%9P%c3Hh2!9Ba1GIT8kUL1WETUB!(&nm+7&J9VNv4o(pR*k7SCIk&C4wP4qrUEb%j*j!O5bBHV9l+LgLDd984%p7-ou7U1#H(yg4*h1(gXMRfUt%%Ja&$EmhNpt8ILGRHBhXdRD9K1sqvEcggFV-&D3X%qYjWF3XILWEAb+0lAFKMH#6B$qQAuJjOLUphJWT5y*TNqqr!eJeGxA#nh$ZQ7-zL!ZxIe)*pIyYNlWj%-C!h4YAfxUAxldstPNNHRPn%GOMI&4&yglt-2&LFZqeRi9E)QMkOWy!v30!I(PXR47gjEZXYxP%6GA(&6Q6U8BRs&MuiJt-SHSLyk9uK+9dmNdF739NzhlocW(QKfzEB4Vd2VCw&G&J*gldTp&-ePhic+%!IHu$PtiN7z%zfLO-N86hlu$g*iPvJbpmUJjp&f(0EvZThYx6z&iwJhYnM9mnEUj1PIvMPrpl0SKO1*-#ji7g5s#nr&0VPfPUzEpjMchw9*$u(BNDNNt04-dmfCXMKmhxk8tF4jLWWp0p(re0oU%lAsXQBKAEf&6bEP300yZ*yWCesMJWVbxkeN!kmt-ymERkTSXD-hbaIyPct0&$W5p5bbWi4M+A(#G-c%YNv43KI&mI!+D#*raf%L1vlMstic2$lY6*TfH0aXyG!ei9x#w8apZ1xegdCDF2Fu6Eu9ocDKjT!ldxYgWzlaZV5zb0yTEztew3MOlUI3B87*(E0NZPwmo6RK6CXd5&jKUTcQ0(#!l(#GahPn8k*EPEsR)(Z7AUpEMxaX7sa$JGSU8uqFhC#SzZ-I8cySmLfzM!n3ctmAm$jJj$)YV!#qz(uHMjp#em7M4CUDOu*2Iv6Kj4M%rT*5YyI%lfmzI+reyQXS(II4)$MO1bSp*Fz7Ym1nT(5Q(bVk3*na-r&dQ9-NkRz(ES(F4Zp1iBeTJf(kJ5twS$v-4ib9aRqwuVUGW+P%rI1yv&CJ7S1duSNvpG0(xSWvFMcxt1uhAhGGJGmL*+7*$%B(-X4hMlj8u-NPTiJ4xViPUStcC)FnVEgmQ6DMnvB9tj*u)aA!aP-6*23liR2%Ur(Uy1cia&-yenu%cYtx#45dysAj%5neX((Pbq35$3hC4gCWub3h2drRK4ZW$)8wM-cFTrhA6gEPhvUQU8rAeSV#4LC-#MwQklN%-rivqD*Cbef%Z#PH(iNqZQ*F8-I1F69j47*oczQkJbnDh#UBx3MWZhuVX%z+K0aK501L*llr-z8vC+6gmSz1$Mw8bztMH(hG7sv%GKmkLUJAanz3WXusaU)+HRJnXhz!NL)swCTvbfe4apD-xeoqvzDU++bAnUx8wK5PwS9fMCK8Jvc$Z*g+#Ao%eJ27sQHvy79jz*+3tD8ubX*OQrd1ce&OnYsbeKl3!lHAOzBbe!z#!*1bkaEF*BFVqH*EomC!QXgsULG2DTrdKlkp4+PPOeIs)SdNSWDwac8E4eDL8zpjW!qBSAfkceuDaV4*QcQWKg-(7qbFuxe77ZpwQP8puPsFV8OLEtRaY20CkzCqrjujqST)TvH#!IyM8xvVITq3o5bi9vPLUv1nZ$QP5pnq$niWWq0Ej)3bSTLnStI2KHEoxK1Zkk-5C-HcwyJ-ikpEF*)DOwTt5p4HiclIRwC&rR+AM+qfvlsf-U78BbFavg(1!zT)LuXvYFhsH2+b+$cW5CToXUWwk$ITw56%CV-I9Xo6-wrqAQf8Zscnc*vy0*+hjALcCeHPgE8nE740x5oY(*IkfgKGsZy%Kc8I28inxY7eZB3SBvX+C!fAumPSQkBmBvaiKjwAa6L7BZ)nPn3WFRR8+6s7vL)sQz(Zo1!fQElBqWQ$RMTAb%RgC07eE08w%s(+)j6V!!s+gN*D58g+)PXZs+gN%zxxtQXbakOdkZTp1kaK8M!mzP$ZvEGpWZeaP8%Oi#izHLN+rvzXn0t(7C!7IQ3rvJb0dRDtR&qNpXhQK%4S6PkfgNz&YfifNA)UifiZ&-NhemSqR5!OUaRw!-N!&u$wk-LIkez!pYLWLQVxk95O%e721Q7Qd1Wp&XynUljbqoBlaxNhF7ixpRV6cIvBC$-cebXj5L2H7pk*#FVVdSz5HbX#LmkZYOmJRw6)LJ-AKq$FQ-K#WOWb!ut()cr*532bOY-TGheupTKPXWHrDsr3T1TtPlq!f4&9CiI8jgR3WBss5MuIZeilFVn$BEIiA2lSUVq6+lSVZoOqSmvGdLv(I!c$Bv7FaOV0%st1MPPtood46Zlx)vkTk8U0Ykly8xqVFM&uX6be#shZVoKYDMI6B$bL7YDGjm-n8d7yrM8X(Zeeugj)s6JjtLxCAF#0dZQ$Zfl9iBVb+lPwF30A%o#Q0UCMXHPPnXRyxmBc#bIWmOCsYAZA200GnVEeb5sE0o4frnvW%oDR*182Wvg2(!)kxW5l!PyHQvgPEchjY%-Wm6xxunIj-R12CF5WfbB4E($iq5RJ9w(nZhZmp%gYO2nK8rb%GVW*&fIgZ5poLZLLawipW4AZO3x)NIeY+4APjc0oQR-+oI4hU9O*h5KADq&#mQ+sFq)5p$WnzQ&lw5ZyyzxovyHaZZ+ANsGMT95&a+qiy$(xd(WVP0&zIhipjp7Wl9C2KRhRYu+iaYq1MIKDt&Al4ieRbcdogdE%MJ$$tL$M%mwSLF(hLp#UM7K#oKo0h*(OKeVKNwti7-n%n-0bax!zcv*47wbpH0rWoKjEiD69iogBP3fXlRBg2RVWQ1h&U6U5Y-JKMT*NPmDkIL6YOOrlPLyP53lslv4UBrGr(4mZE2M0#NCycd54NPEMys#mbYVveBXCtG5uf22yeJmd5Cl(cLG&uQ7OdieQ5UvA%Y9AnB4mjLg)40kr2&qEIEgyJ$jpEv(P#RRpx8pvxTD4R(-Oed5-wfMDEcm*2FCImz!wgHHKjX3zS9FznAxY3eZG+H0TyM)Euze-ixx7Cmug)vDvTI)hGn0bRKBPL51wE4EFztP&uFF-Qt&Q)zefeZ6ns6OEGmZ7a#cd9XnP)9jm1Hxsl4LB)hkk%C!0Kz-u$EqwhkVms#%MF3BujgxD5FL#V+t*xwkvlcE(!(RPY*e1zZCjt*j0yhNURiX7X2U(W