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文档简介

问诊内容（临床医学）一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，籍贯，住址，电话，职业，工作单位，入院时间，记录时间，病史陈述者，可靠程度主诉：症状+时间（＜20字）现病史：1、起病情况:患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因2、主要症状特点:症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素3、病情的发展和演变:主要症状的变化和新症状的出现4、伴随症状:半随症状出现的时间、特点、演变5、诊疗经过:何时何地就诊及做过何种检查6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料7、一般情况:目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变——1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比较快还是比较缓慢?2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现5.伴随症状：6.诊治经过：之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？(诊断结果)有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查？检查的结果是什么？7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。E.g:这段时间精神状况怎样?体力怎样？疲劳还是?胃口怎样?吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧?既往史：1、预防接种和传染史2、药物和过敏史3、手术和外伤失输血史4、过去健康情况及疾病的系统回顾【系统回顾：呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统内分泌及代谢系统肌肉骨骼系统神经精神系统】月经史：个人史：1、出生地和居留地2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）3、职业和工作环境条件4、冶游史（有无去过疫源地）婚育史：家族史：1、父母兄弟姐妹的健康情况2、有无遗传病、高血压、糖尿病等【系统回顾具体内容】呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无胸痛，其他:循环系统：无心悸，无活动后气促，无双下肢水肿，无心前区痛，无血压增高，无晕厥。消化系统：无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，无呕吐，无腹胀，无腹痛，无便秘，无腹泻，无呕血，无便血或黑便，无黄疸。泌尿生殖系统：无腰痛，无尿频，无尿急，无尿痛，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无浮肿，无阴部瘙痒，无阴部溃烂。造血系统：无乏力，无头晕，无眼花，无牙龈出血，无鼻出血，无皮下出血，无骨骼疼痛。内分泌系统及代谢系统:无食欲亢进，无食欲减退，无怕热多汗，无畏寒，无多饮，无多尿，无双手震颤，无性格改变，无显著肥胖，无显著消瘦，无毛发稀少或增多，无色素沉着，无性功能改变，无闭经。肌肉骨骼系统：无游走性关节疼痛，无关节痛，无关节红肿，无关节变形，无肌肉痛，无肌肉萎缩

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