肠外营养液注意事项与案例分析

了解肠外营养液1肠外营养液的成份及注意事项2静配肠外营养液审核的实际案例3TPN配置的注意事项及过程4目录contents第一页，共21页。了解肠外营养液ADDRELATEDTITLEWORDS01第二页，共21页。了解肠外营养液1.营养支持很重要

20世纪前，一些手术治疗很成功的患者，最终还是死亡，这种现象让外科医生很迷茫。1936年H.O.Studley做了研究，发现术前体重下降超过20%的患者，手术后死亡率33%；而术前体重下降少于20%，术后死亡率仅为3%——营养支持很重要！

营养不良的副作用有哪些？营养不良术后并发症风险感染并发症化疗/放疗耐受医疗经济医疗费用>50%抗癌治疗效价比生活质量社会活动死亡率↑↑↑↑↓↓↓↓↓第三页，共21页。一、了解肠外营养液

20世纪70年代以前临床营养支持的难点：胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径！缺乏适合的营养制剂

肠内营养与肠外营养

肠内营养支持（EN）：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。肠外营养支持（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。肠外营养部营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。第四页，共21页。了解肠外营养液

临床进行营养支持选择的大致思路：胃肠功能?

↙↘无有↙↘

PN

EN↓↓胃肠功能?热量合适?↙↘↙↘

有无可否↙↘↙↘试EN

继续PN补充↓耐受?↙↘

可否

↓↓

EN

PN

今天讲的主要内容——肠外营养液！第五页，共21页。肠外营养液的成份及注意事项ADDRELATEDTITLEWORDS02第六页，共21页。考虑病人的能量及液体量调和三大主要成分的比例调节主要能量的供能比例加入一定量的微量元素肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分第七页，共21页。3L袋的能量及液体量考虑3L袋能量的考虑：根据Harris-Benedict

Equation：

BEE（男）=66.5+13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄

BEE（女）=65.5+9.5×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年龄→基础能量消耗(BEE)X系数（调整系数）→3L袋提供总能量必须<BEE*调整系数3L袋液体量的考虑：成人每天需水量30-40ml/kg/d，儿童每天需水量50-100ml/kg/d。

正常情况下，人体液体需要量以1500ml/20kg为基本标准，每增加1kg则增加20ml心功能不全、心力衰竭、肺水肿、闭合性脑外伤等患者则应适当限制。但总体积一般不少于1500ml；→3L袋提供总液体必须>=1500ml第八页，共21页。3L袋的能量及液体量考虑第九页，共21页。何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。3L袋的三大组成成分——葡萄糖葡萄糖1.肠外营养的主要能源物质。2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。4.来源丰富，价格低廉，监测方便。5.50％～70％的非蛋白热量由葡萄糖提供，成人<7g/kg/d。6.1g糖提供4kcal热量。8.葡萄糖的最终浓度必须<23%，相关文献建议安全的浓度区间为3%-17%；（与控制PH与渗透压有关）GS浓度<10%，可以用外周静脉途径给药；GS浓度10%-17%，需要用中心静脉途径给药；在非蛋白热量供给中：葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间葡萄糖影响营养液体系的稳定性：葡萄糖注射液的pH值也是影响体系稳定的最主要因素之一。如果需增加糖量,而不影响最终pH,可采取高浓度葡萄糖代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶媒量当患者出于创伤应激状态或合并糖尿病时，可加入胰岛素，为4-20g:1u第十页，共21页。3L袋的三大组成成分——脂肪乳脂肪乳1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，供给量<2g/kg/d。2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；4.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。5.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：：1）6.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。7.一般主张采用双能源系统。8.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。第十一页，共21页。3L袋的三大组成成分——氨基酸氨基酸1.是肠外营养的唯一氮源。2.蛋白质含氮量:16%

,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；4.热量与氮之比为100~150:1

，此时氨基酸利用最佳。氨基酸维持营养液体系的稳定性：营养液体系中加入的葡萄糖会降低体系pH值,而氨基酸分子是两性分子,具有缓冲作用,氨基酸具有缓冲体系pH的作用,以防止葡萄糖液低pH值对脂肪乳剂的影响。氨基酸量越多,缓冲能力越强,故肠外营养液中通常要求氨基酸的液量不能少于葡萄糖的液量,以使体系得到缓冲,脂肪乳更稳定。能量底物不足时，1

g

氨基酸提供

4

Kcal

热量；能量底物充足，用来合成蛋白质。且氨基酸最终浓度必须>=2.5%，才能维持3L袋的稳定第十二页，共21页。点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。三升袋的其他组成——电解质、微量元素等谷氨酰胺

肠细胞能量的来源，保护肠道屏障功能

防止肠道菌群易位，提高机体免疫功能

水溶性差，有助于胃肠粘膜修复及功能恢复

谷氨酰氨不能超过氨基酸的

20%

参与肿瘤细胞代谢，恶性肿瘤患者慎重水溶性维生素：

水溶性可随尿液排出，所以可以供给饮食中许可量的

2～4

倍，不会中毒。

日需：水乐维它

10

ml（1

支）脂溶性维生素：禁食

2～3

周后将出现脂溶性维生素缺乏症；短期肠外营养可不补充

日需：维它利匹特

10

m（1

支）参考相关书籍，我院静配中心计算后得出1LTPN中可以加入阳离子药品控制如下：

10%Nacl最多可以加6支

10%葡萄糖酸钙最多可以加5ml

10%KCL最多可以加3.5支

25%硫酸镁最多加到3ml（全部以1L为基准）（注：以上浓度限度仅从制剂稳定性角度考虑。）第十三页，共21页。3L袋的渗透压计算及阳离子的量的限制3L袋的渗透压决定了该营养液的给药方式：营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O应给予中心静脉，低于于1200mOsm／LH2O可给予外周静脉。各种溶液渗透压数值：50%

GS为2500

mmol/L0.9%NaCl

为308

mmol/L

10%NaCl

3400mmol/L

10%中型脂肪是150

mmol/L20%中型脂肪是300

mmol/L5%

氨基酸500

mmol/L10%氯化钾为2666

mmol/L

25%硫酸镁约为4166

mmol/L多种微量元素注射液约为1900

mmol/L计算案例：10%葡萄糖40毫升=（500

x

0.04）=20

mmol

3L袋的渗透压等于=各种成份的渗透压相加之和/体积全营养混合液中一价阳离子（Na+，K+）电解质浓度不高于130

~

150mmol/L，二价阳离子(Mg+，Ca+)电解质浓度不高于5

~

8

mmol/L。

第十四页，共21页。符合病人实际需求？符合糖脂比？符合热氮比？PH值需要控制葡萄糖的最终比例，在3%-23%之间，根据相关文献，建议不要超过17%；渗透压是否符合输注要求？微量元素有无超过最高的加入量？阳离子阴离子总浓度有无超过要求？调配过程中，需要按照一定的次序调配，而且需要无菌操作；PH值与渗透压微量元素无菌操作能量液量总结：三升袋的注意事项第十五页，共21页。静配肠外营养液审核的实际案例ADDRELATEDTITLEWORDS03第十六页，共21页。肿瘤科，M/58，结肠癌广泛全身转移，近期反复下消化道出血，需禁食水。既往心肺功能正常，ALT219U/L，胆红素正常。肾功能正常。患者有PICC通路，体重45kg，160cm该病人的三升袋配方如下：50%葡萄糖注射液250ml5%葡萄糖氯化钠注射液500ml结构脂肪乳注射液(C6～24）250ml复方氨基酸注射液20AA500ml10%10ml氯化钾注射液35ml10%10ml葡萄糖酸钙注射液1支水乐维他半支维他利匹特1支格利福斯1支安达美1支审方如下：1.根据Harris-Benedict

Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为1.2；肿瘤为1.45；）:BEE*1.2*1.45=1093.5kcal根据患者体重，估算患者需要液量为：1350ml-1800ml→总能量为1050kcal，总液量为1580ml→能量与液体量合格2.热氮比：1050：8=131：1；糖脂比：600：450=1.3：1→热氮比、糖脂比合格葡萄糖含量：50%×250ml＋5%×500ml＝150g葡萄糖，提供150×4=600kcal。脂肪含量：250ml力文提供450kcal。氨基酸含量：500ml复方氨基酸20AA，满足非蛋白热卡和氮量比值150:1。3.总体积为1580ml，换算可用10%KCL5支，10%葡萄糖酸钙7.9支→葡萄糖酸钙、kcl合格4.GS%=9.5%，介于3%-17%之间，PH及渗透压比较稳定→合格5.氨基酸含量：3.1%>2.5%→氨基酸含量合格6.阳离子总浓度：一价阳离子：（0.05+0.08）/1.58=82mmol/L<130→合格

二价阳离子：0.004/1.5