产后出血识别与护理

产后出血为胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml.

多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化定义第一页，共23页。产后出血导致子宫收缩乏力凝血机能障碍胎盘因素软产道裂伤★其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70％~80％。第二页，共23页。子宫收缩乏力CompanyLogo全身性出素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。局部因素：①子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；②子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；③子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及④前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。

第三页，共23页。胎盘因素CompanyLogo胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。

第四页，共23页。软产道裂伤CompanyLogo子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后—斜切开术也可引起失血过多。

第五页，共23页。凝血机能障碍较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

第六页，共23页。临床表现

阴道流血软产道裂伤；胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红考虑胎盘因素。胎盘娩出后阴道流血较多，考虑宫缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝考虑凝血功能障碍。失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多考虑软产道损伤。低血压症状患者头晕，面色苍白,烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数等第七页，共23页。1.称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)2.容积法：积血盆3.面积法：浸湿纱布面积粗略估计4.休克指数=脉搏/收缩压（mmHg)SI=0.5无休克SI=1.0轻度休克SI=1.0～1.520-30%SI=1.5～2.030%～50%SI>2.050%以上诊断第八页，共23页。

产后出血的治疗原则为：针对出血原因,迅速止血,补充血容量、纠正休克及防治感染。一般处理:监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,观察出血量,完善血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查。予保暖,平卧抬高下肢呈中凹位,吸氧,保持呼吸道通畅,开放2条静脉通路,配血,补充血容量,纠正酸中毒,运用血管活性物质,利尿等。同时应抽取血液行血红蛋白、红细胞比容、血小板计数及凝血功能测定。治疗第九页，共23页。子宫收缩乏力由于50%以上的产后出血是因宫缩乏力所致,故临床上一旦发现第三产程后大量出血时,需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。同时应用宫缩剂促进宫缩。治疗第十页，共23页。治疗子宫收缩乏力第十一页，共23页。子宫腔填塞纱条止血法:全部填塞纱条。24小时取出。治疗子宫收缩乏力第十二页，共23页。子宫压缩缝合术结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫治疗子宫收缩乏力第十三页，共23页。②胎盘因素：胎儿娩出后，如阴道有活动性出血量100ml立即人工剥离胎盘。疑有胎盘残留时，立即宫腔探查或清宫术。疑有胎盘植入必要时切除子宫。③软产道损伤：

彻底止血安解剖层次缝合软产道，血肿应切

开血肿、缝合。④凝血功能障碍：

先排除前三种原因引起的出血尽快输血，补充血小板凝血因子等。在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生。治疗第十四页，共23页。产后出血的抢救流程产后2h内出血量≥400ml求助和沟通建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理第十五页，共23页。缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖位置子宫下段破裂者尽快剖腹探查并手术出血量500~1500ml抗休克治疗病因处理扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等、必要时行成分输血子宫收缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍按摩及双合诊按压子宫积极应用强效宫缩剂（如卡前列氨丁三醇等）球囊或纱条填塞宫腔子宫压迫缝合术子宫血管结扎术等人工剥离刮宫胎盘植入：保守性手术治疗或子宫切除补充凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等第十六页，共23页。多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理、容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）出血量≥1500ml第十七页，共23页。产时:正确处理产程第一产程严密观察产妇的情况，消除紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压防止胎儿娩出过快。第三产程，正确娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，软产道。提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。在胎儿娩出后静脉滴注催产素20单位,可明显降低产后出血量。剖宫产静脉给10单位，子宫肌层注射20单位护理措施--预防第十八页，共23页。产后提倡分娩后1小时内早期吸吮,可反射性的引起子宫收缩。观察阴道流血，产后血压，脉搏，排尿情况。护理措施--预防第十九页，共23页。护理措施--预防产前:加强三级保健网,进行系统产前检查,对于具有产后出血高危因素的患者,应在分娩前采取有效的预防措施。积极治疗各种妊娠合并症:首先应该纠正孕妇贫血,常规补充铁剂及叶酸,提高对失血的耐受性;其次应积极控制妊高征的病情,积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等致凝血功能障碍的疾病;有产后出血可能者应在分娩前查血型,以便配血备用。第二十页，共23页。*产后2小时的观察记录表护理措施--预防第二十一页，共23页。失血性休克的护理严密观察并详细记录患者的各项生命体征，发现早期休克，做好记录去枕平卧，吸氧等。呼叫相关人员。呼叫相关人员，开通2条静脉通道。注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味观察会因伤口情况及严格会阴护理按医嘱给予抗炎补液治疗鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐。CompanyLogo护理措施第二十二页，共23页。心理护理与健康教育