宠物手术协议书范本

第页共页宠物手术协议书范本宠物手术协议书范本宠物手术协议书1手术动物名：品种：价格：需要手术的名称：手术时间：主刀医生：一、手术过程中可能出现的意外由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险如今只是有预防和治疗的方法，但完全防止是不可能的，总之手术是存在一定风险。现就剖腹产手术需要强调的是：1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。3.由于各种病史〔心脏病等〕，导致手术过程中的休克以及死亡。4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。6.水和电解质紊乱造成休克死亡。7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失〔不孕等〕9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。二、双方承当的责任由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承当的责任描绘如下：1.犬主人应承当所有的医疗费用。3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误〔用药错误等〕造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承当。5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承当任何责任。由犬主人自己承当。6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。犬主人盖章〔签字〕：_________医院盖章〔签字〕：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_____________签订地点：_____________附：收费标准1．手术前剪毛消毒30.00元/每次；2．术前预防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；4．部分麻醉40/每次；5．根本手术费200.00元/每次；6．手术缝合线〔可吸收性〕30.00元/根；7．其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元；8．手术风险费：按犬价10％收取；9．术后护理费：平均每天80.0元。〔一般7天〕。宠物手术协议书2医方：联络：以下称为甲方患方：宠物主人联络方式：以下称为乙方。宠物品种：宠物名：体重：性别：毛色：年龄：免疫情况：以往病史：由于乙方的宠物所患XXX病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进展XXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理构造的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承当手术的.风险。二、术前，乙方应当真实地答复甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实答复或隐瞒而造成手术失败的，那么由乙方承当全部责任。三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。四、甲方按正常医疗标准履行医生的职责。五、由于该手术需要对宠物进展全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承当。六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。七、假如最终手术费用结算大于预付金，那么乙方应当及时付清，否那么，甲方有留置该宠物5天如在五天后仍不能结清费用，那么甲方将有权进展将该宠物进展转让、出售等处理。八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承当任何责任宠物医院手术协议书合同范本。九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。假如发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进展手术治疗(或者经主人要求对其进展相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。备注：甲方：乙方：年月日宠物手术协议书3主人姓名：日期：宠物姓名：品种：性别：年龄：毛色：体重：病历(案)号：操作名称：宠物必须在XXX日后带回本院拆线/检查我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意承受医师和其助手为动物进展上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反响、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承当，与贵动物医院及施行麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都