危重症患者液体管理

危重症患者的液体管理对于需要补液的患者，选择合适的液体种类，以安全的速度，补充最佳的液体量，并根据补液后的情况进行必要的调整，以达到维持内环境稳定，减少医源性损害，帮助治疗疾病。什么是液体管理？补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理的目的危重病人特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱供需要量化、精细的液体管理应脑组织需要的能量如何进行液体管理，达到最佳效益？南方医院神经内科潘速跃肺水肿容量不足内容contents01充分复苏重要性02限制复苏必要性03合适的量与合适的液体01充分复苏重要性2005容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量复苏终点由血流动力学到组织氧代谢2012容量管理阶段性2001EGDT复苏需要早期、充分血流动力学监测的整合2010过度复苏体液管理：ICU永远的主题管理体液重症患者容易发生容量不足急性大失血消化道出血体液丢失

呕吐、腹泻、脱水、利尿血管外渗漏

感染导致毛细血管通透性增加医源性因素

过分的限制补液低血容量血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮细胞损伤血液高凝状态容量不足的危害性基于体重：30-40ml/kg/day基于代谢率：

80-110ml/100kcal，1ml/Kcal基于体表面积：1.5L/m2/day生理需要量出入量的计算入量：肠内营养、食物、静脉补液出量：尿量、粪便（正常排便100-200ml）、呕吐物、各种引流液、出汗量内生水（代谢水）300-400ml，5ml/Kg（脂肪：110g,蛋白41.3g，淀粉55.1g/100g,）不显性失水：呼吸300ml,皮肤（不包括出汗）500ml,（体重（Kg）/2）*24ml，不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。出汗量：至少1000ml，按衣服干湿计算。体温升高一度，皮肤失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，失水300-500ml。甘露醇不计入生理需要量，但算入量，甘露醇8克带出100ml水，20%甘露醇125ml，带出300ml水。简单的计算：在不计算内生水和不显性失水的情况下，上一天出量(注意出汗、发热、气管切开等)+500ml。摄入水饮水1200ml食物1000ml“内生水”（300ml/d）排出水显性：尿1500ml/d

粪150ml/d非显性：皮肤500ml/d呼吸350ml/d正常成人每日体液的平衡表基本2500ml/d2500ml/d注：体温升高1.0℃→皮肤蒸发200-250ml/d

呼吸增快或气管切开比一般肺蒸发量增加2-3倍体位性低血压动脉血压或每每搏输出量的呼吸波动下肢被抬高容量负荷试验结果阳性脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积低容量表现心动过速低血压（严重者）高乳酸（严重者）肢端温度降低肾脏灌注减少浓缩尿BUN升高（与肌酐升高不成比例）持续性代谢性酸中毒静态指标动态指标容量状态评价血容量不足的体格检查皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。正常皮肤弹性不能排除低血容量。轻度容量缺乏时、在皮肤非常有弹性的年轻患者中，以及在肥胖患者中尤为如此，因为皮下脂肪的分布使得皮下组织弹性的改变难以发现。皮肤粘膜干燥：腋下、口腔、鼻、舌、眼结膜干燥，舌面皱折（纵行），尤其腋下皮肤干燥最有诊断价值。口腔、鼻粘膜干燥和舌面纵形皱折判断血容量不足的敏感性是85%。手背静脉充盈和毛细血管填充时间：比较手背静脉在手抬高和平举时静脉充盈程度的变化，按压指甲后松手，按压后颜色变化在超过2秒后不恢复为毛细血管填充延迟。尿量和尿液分析尿量：1-1.5ml/Kg/h（肾功能正常），一般尿量30-50ml/小时。尿量低于0.5ml/kg/h常提示血容量不足。但有利尿情况可造成假象。尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg，提示脱水程度大于体重1.9%。BUN/Cr比正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳定，且其不被肾小管重吸收。低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP增加3.14倍（NIHSS3）。下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血容量时BUN/血清肌酐比值升高。被动腿抬高试验被动腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压差大于等于12%时（敏感度60%，特异度85%）。在30名被动呼吸的患者PPV>12%(敏88%，特93%)。PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角（回心血流量增加300ml）。食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。SVV？容量负荷试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内予静脉注入。如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能液体负荷试验容量负荷试验当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿应迅速给予液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。液体复苏本身就是救治生命的重要手段。应结合所获取的临床资料，及早地、适应地采取液体复苏措施即6小时内是病人的一下指标达标CVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉饱和度）≥70%实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受，并在临床实施液体复苏：早期目标导向（EGDT）RiversE，etal.NEJM2001，345(19):1368-1377保证呼吸中心静脉导管或持续动脉压检测镇静、麻醉（若插管）或两者CVPMAPScvO2入院<8mmHg<65mmHg或>90mmHg<70%YES保证呼吸输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药<70%晶体胶体≥70%8-12mmHg≥65mmHg或≤90mmHg≥70%达到目标NO一旦临床出现组织容量不足，应尽快进行积极体液复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标早期目标导向（EGDT）降低与败血症有关的死亡率达46%减少住院时间达5天减少患者平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%RiversE，etal.NEJM2001，345(19):1368-1377复苏目标1、CVP8-12mmHg2、MAP≥65mmHg3、尿量≥0.5ml/kg/h4、ScvO2>70%复苏手段1、液体2、红细胞输注3、多巴酚丁胺常见错误概念因中心静脉压高而停止输液：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以使CVP降低。任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少。在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺水肿不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补液的客观反应。心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：如果单纯只有低血量问题补液后心动过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，β受体激动剂均可以引起心动过速。内容contents01充分复苏重要性02限制复苏必要性03合适的量与合适的液体01充分复苏重要性液体过负荷对机体同样有负面影响大量研究表明，对于休克患者，液体过负荷可导致多脏器受损，是病死率增加的独立因素。充血性心衰肺水肿脑水肿腹/胸腔积液组织水肿皮肤水肿肝充血限制性复苏1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：(1)提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血；(2)大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重；(3)体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念。限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血

的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平的范围

内(收缩压<90mmHg)，直至彻底止血。体液复苏的阶段性第一期：低灌注，发病在6小时内早期目标导向治疗（EGDT）

第二期：再灌注，发病48-72小时

限制性液体治疗

第三期：水肿，发病在72小时

晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏

（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）即6小时内是病人的一下指标达标CVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉饱和度）≥70%实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生接受，并在临床实施对机体生理系统的支持不是一次性的，而是循环往复持续不断的过程评估治疗调整治疗再评估体液管理的监测方法和治疗目标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SPO2）超声中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉锲压（PAWP）心脏每搏量变异（SW）动脉血气、电解质、血糖、胃粘液Ph（PHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能无创循环检测指标有创循环检测指标相关实验室检测指标是否存在急性循环衰竭？低血压or低心排/组织低灌注是否明显低容量？明显液体丢失/感染性休克的最初阶段YESNOYESNO扩容（无需评价容量反应性）是否存在容量反应性自主呼吸、心律失常ARDS低潮气量/肺顺应性差下列情况是否存在YESNOPulsepressureorstrokevolumevariationRespiratoryvariationofIVC/SVC*PassivelegraisingtestEnd-expiratoryocclusiontest“Mini”fluidchallengePassivelegraisingtestEnd-expirato