胃癌辅助化疗VIP

第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三胃癌D2根治术后辅助化疗第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

v.1.2011NCCN胃癌临床实践指南继续推荐R0术后淋巴结阳性或T3T4或T2N0胃癌高危患者辅助化放疗第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

北美0116试验提示：胃癌术后患者，在局部放疗之前，放疗的同时，以及同步化放疗之后，应用LV5-FU化疗5周期的胃癌术后同期化放疗的方法，使胃癌术后患者的5年OS改善约15%，这是美国的胃癌术后标准治疗。ESMO专家组认为由于腹部化放疗的迟发性不良反应，以及该研究的手术质量问题(D2切除不到10%，D1切除36%，D0切除54%)，胃癌术后辅助同期化放疗的方法在欧洲未被广泛认可。近年来非随机的一些试验证实胃癌D2切除后辅助化放疗有潜在生存益处。随着放疗技术的提高和更强的化放疗方案应用，胃癌术后辅助化放疗的益处有可能进一步提高。第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2023/3/25亚洲胃癌患者无论仅有局部病变或区域淋巴结转移者，中位生存时间明显优于美国白人或黑人胃癌患者；但有远地转移的晚期胃癌患者预后相似。2011ASCOAbs1548第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三北美胃癌患者仅占全世界的3%,相关经验仅供参考第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

NCCN指南中文版根据中国国情推荐胃癌患者根治术后辅助化疗第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三日本经验：1059例D2根治术后II/III期胃癌，随机分为治疗组(S-180-120mg/d,连续4周,休息2周,术后45天内开始,持续1年)和术后观察组。辅助化疗3年生存率提高10%；5年生存率提高11.2%(72.6%vs61.4%)。HR：II/IIIA/IIIB期分别为0.48,0.69,0.79。第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三胃癌患者术后辅助辅助化疗荟萃分析JAMA2010第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2023/3/252011-6-3至2011-6-7第47届ASCO年会在美国芝加哥召开。《ASCODaily》头版头条报道：XELOX辅助化疗改善D2根治术后胃癌患者DFS第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三可切除的胃癌,II,IIIa或IIIb分期.

先前未接受过放化疗1035例XELOX希罗达:1000mg/m2bid,d1–15q3w奥沙利铂:130mg/m2d1q3w8周期术后观察CLASSIC研究设计随机化主要终点:3年DFS次要终点：OS、反应率及安全性2011ASCOAbsLBA4002第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三CLASSIC研究由韩国、中国参加研究最终入组1035个病人，为历史上最大规模的国际多中心胃癌辅助临床研究首个含中国患者的胃癌国际多中心三期辅助化疗研究国家中心数病人数韩国21910/899中国(含台湾)16125/125Total371035/1024103591012502004006008001000总数韩国中国总数入组患者BangYJ,etcASCO2011LBA4002.第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三入组患者基线特征观察组n=515XELOXn=520分期,n(%)IBIIIIIAIIIBIV0(0)261(51)184(36)69(13)1(<1)1(<1)253(49)193(37)73(14)0(0)肿瘤部位,n(%)胃窦(下1/3)胃体(中1/3)234(45)172(33)237(46)166(32)中位受检淋巴结数42(9–101)43(10–127)淋巴结状态,n(%)N0N1/256(11)459(89)47(9)473(91)ITT人群,大多数肿瘤位于胃窦（下1/3）和胃体（中1/3）；*AJCC/UICC分期第六版BangYJ,etcASCO2011LBA4002.第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三15XELOX组3年DFS显著高于观察组1.00.00.80DFS36912151821242730333639424548513年绝对差值:14.0%XELOX (n=520) 74%

观察组 (n=515)60%

HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFS时间(月)ITT人群XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险44%

BangYJ,etcASCO2011LBA4002.第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三不同亚组的3年DFS类别亚组nHR性别女性男性3047310.810.49年龄组,岁<65≥657662690.630.46AllAll1,0350.58淋巴结状态N0N1/21039320.830.56疾病分期II期IIIA期IIIB期5153771430.550.560.57HR(95%CI)ITT人群第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三17XELOX：有改善OS趋势1.00.00.80OS3691215182124273033363942454851XELOX (n=520) 观察组 (n=515) HR=0.74(0.53–1.03)

p=0.0775时间(月)52045139530421612035164685154413782862031123412458XELOX观察组剩余例数tITT人群中位随访34.4个月(范围16–51)第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三胃癌术后辅助化疗3年DFS与5年OS韩国GASTRIC组对胃癌根治术后患者辅助化疗的临床试验进行IPDmeta分析。通过多变量分析，研究3年DFS替代5年OS的有效性。结果13项随机对照试验3161例，3年肿瘤复发率71%。在临床试验水平有12项获得了两个终点在0.05显著性水平上的相同的结果，总体生存率和无病生存率的危险比间的R2值等于0.85。结论本研究初步结果显示，5年OS和3年DFS高度相关，提示胃癌术后辅助化疗3年DFS可能是5年OS的一个良好的替代指标。ASCO2009（结肠癌辅助化疗MOSIC试验结论相似）第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三XELOXsafetypopulation,n=496安全参数,%所有等级3/4级腹泻472恶心668呕吐397口腔炎12<1手足综合征191外周神经病变562嗜中性白细胞减少6022血小板减少268心脏病2<1XELOX组的不良事件第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三复发情况观察组n=515XELOXn=520复发患者，n15594复发部位，%

-局部复发14.813.8

-局部淋巴结11.07.4

-远处淋巴结12.313.8

-肝23.922.3

-肺3.94.3

-其他49.060.6BangYJ,etcASCO2011LBA4002.第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三Totaln=1035Totaln=1059Totaln=397Totaln=546Totaln=30420115

6个月20074q6w,1年

20063q4w,6周期

19951q43d,7周期

1999218个月DFSHR**无显著性差异CLASSIC是迄今为止降低术后复发风险

最多的大型临床研究1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2011LBA4002.300例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究无显著差异32％44％25％22％第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStageIIIColonCancer.JCO20111886例III期结肠癌术后辅助化疗随机接受XELOX组944例(oxaliplatin130mg/m2d1pluscapecitabine1,000mg/m2bidd1-14q3weksX24周;或LV5-FU组942例（MayoClinic方案664例X24周和RoswellPark方案278例X32周）.结果：随诊57个月后,XELOX组295例复发(31.3%)；LV5-FU组（Mayo方案组和RoswellPark组）353例复发(37.5%)；DFS[HR]0.80;P=.0045).3年DFSXELOX70.9%vsLV5-Fu66.5%.OS:XELOXvsLV5-FUHR0.87P=.148.5-yearOS:XELOX77.6%vsLV5-FU74.2%。评论：希罗达联合奥沙利铂辅助化疗改善III期结肠癌术后DFS。第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三结肠癌术后辅助化疗6个月是广泛的共识

studyDuration5yDFS5yOS------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Intergroup00895-FU/Lev12月55%64%N=3759Mayo6月60%66%RP8月58%66%5-FU/LV/Lev6月49%54%Intergroupn=8915-EU/Lev12月63%68%0089-45-615-FU/Lev6月63%70%5-FU/LV12月57%65%5-FU/LV6月68%81%GERCORn=9055-FU/LV6月68%81%5-FU/LV9月67%78%SAFFAn=8015-FU/LV6月67%72%PVI5-FU3月73%76%----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

借鉴结肠癌经验(1)：

延迟术后辅助化疗可导致死亡风险增加

801例II/III期结肠癌，术后辅助化疗6个月。5年无复发存率66.7%--73.3%，5年OS71.5%--75.7%。术后8周内开始辅助化疗有明显生存益处(p=0.044)。AnnalsofOncology2005

分析手术切除的III期结肠癌4,382例，与术后1个月内开始辅助化疗的患者相比：

术后2-3个月内开始辅助化疗者，死亡风险为1.41；术后3个月以上开始辅助化疗者，死亡风险为1.62。

Cancer2006第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三借鉴结肠癌经验(2)：

缩短术后辅助化疗可导致死亡风险增加

分析14357例结直肠癌术后辅助化疗的起始时间(TTAC)与预后关系。结果证实结直肠癌患者术后TTAC每延迟4周,死亡风险就增加12%。2011ASCOGI分析1995年-1999年间，5744例III期结肠癌患者接受术后辅助化疗vs术后观察，比较不同辅助化疗时限与存活。

613例进行术后辅助化疗时间4个月，与未接观察的患者相比，两组死亡率无明显差别。

1091例接受辅助化疗5-7个月的患者，其肿瘤相关死亡率仅为术后辅助化疗4个月患者的1/2。

JCO2006第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三小结CLASSIC研究证实XELOX方案应作为胃癌D2术后辅助化疗的标准方案XELOX组3年mDFS提高14%，复发风险降低44％

本研究是亚洲胃癌术后辅助化疗降低复发风险最多的大型临床研究亚组分析显示XELOX明显改善II期，IIIA期和IIIB期胃癌患者术后DFS，对>65岁、LNM+的男性胃癌DFS改善更明显XELOX方案用于胃癌术后辅助化疗的安全性较好第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三全面获益，引领标准

－XELOX胃癌术后辅助化疗第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三局部晚期胃癌的新辅助化疗第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三局部晚期胃癌多学科治疗的选择--病例分享患者男，68岁，既往体健。2010年2月起上腹部不适，无便血，无浅表淋巴结肿大，无药敏史；胃镜提示胃体巨大溃疡，活检病理胃分化差的腺癌；胸腹盆腔增强CT扫描：肿瘤侵犯肝脏、网膜，腹腔腹膜后肿大淋巴结融合成团。胸部、盆腔未见肿瘤情况;CA72-4，CA199明显升高;上消化道造影见病灶周围网膜包裹明显；肝肾功能电解质、Hb8g/dl，粒细胞/血小板/心电图等大致正常。临床分期与预后？首选治疗？1.尽快手术，2.射频消融、介入治疗3.姑息放疗，4.新辅助化疗，5.其他第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三III期胃癌需要提高总生存率IIIA期：T2N3M0,T3N2Mo,T4aN1M0IIIB期：T3N3M0,T4aN2M0,T4bN0-1M0IIIC期：T4a/bN3M0,T4bN2m0-------------------------------------------------------------------------------

1年2年3年4年5年生存率No-------------------------------------------------------------------------------IIIA 66.542.429.9 23.519.0882IIIB 61.6 35.422.9

17.814.01367IIIC 47.4 21.814.2 11.08.0934-------------------------------------------------------------------------------

ASCO2010第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

对于有不能切除的局部晚期胃癌患者，通过有效的新辅助化疗，争取获得根治性手术切除的机会。第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三局部晚期胃癌的新辅助化疗

德国作者分析218例局部晚期胃癌的存活，与未接受新辅助化疗单纯手术的患者相比，接受术前新辅助化疗的局部晚期胃癌患者的OS明显改善（p<0.0001）。进一步亚组分析，术前化放疗仅对食管癌和胃食管连接部癌有生存益处。ASCO2010

国内分析12个随机研究1447例局部晚期但可切除胃癌，与单纯手术切除相比，术前新辅助化疗明显提高R0切除率(p=0.002),改善5年生存率(p=0.03)。ASCO2010第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三仔细的临床检查是多学科治疗的基础准确临床分期决定首选治疗第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三基于MAGIC试验和REAL2试验结果:

新版指南继续推荐ECF及其改良方案用于胃癌术前术后新辅助化疗。选择有效的胃癌新辅助化疗方案第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三MAGIC试验--胃癌新辅助化疗---------------------------------------------------------------手术+化疗组单纯手术组p---------------------------------------------------------------No2502535年生存率36%23%.009

肿瘤直径3cm5cmT1/T254%36%.01---------------------------------------------------------------英国胃癌ECF方案术前术后辅助化疗各3周期，5年生存率提高13%。总共有88%的患者完成术前3周期化疗，55%的者完成术后3周期化疗。40%的患者完成全部6周期的术前术后新辅助化疗。第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三英国61个中心1,002例晚期胃癌和食管癌，随机接受ECF，EOF，ECX，EOX方案化疗第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三EOX治疗晚期更有优势:

REAL-2试验结果

NoRR%非血液学毒性%ANC减少%1y%MST(m)---------------------------------------------------------------------------ECF2634136

42

37.7

9.9EOF2454242

30

40.4

9.3ECX2504633

51

40.8

9.9EOX2444845

28

46.8

11.2----------------------------------------------------------------------------ECX方案：EPI50mg/2d1,Oxal130mg/m2d2,Xeloda1000mg/m2bidpod1-14q3wks第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三卡培他滨替代5-FU的ECX方案为术前化疗的选择第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2023/3/25第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三指南重点推荐DCF及其该良方案第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三V-325研究：与DDP/5-FU相比，DCF化疗后明显延缓晚期胃癌患者KPS下降速度。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三V-325研究：DCF化疗明显延缓晚期胃癌患者体重下降和食欲下降的速度Pain-freesurvivalpain-relatedopioidintakeweightlossworseningofappetite第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三多西他赛，奥沙利铂，卡培他滨治疗进展期和转移性胃癌：德国AIO研究组.49例可评价:多西他赛35mg/m2d1，d8，奥沙利铂70mg/m2ond1，d8,卡培他滨800mg/m2bidd1-14q3wks。RR:45%；mPFSof6.3月；8例(16%)获R0切除。评论:DOX是治疗晚期胃癌有效和耐受性好的化疗方案，与其他含5-FUciv的三药化疗方案相比(PFS:DCF方案5.6月；FLOT方案5.2月),(VanCutsemetal,JClinOncol2006;AlBhephaseIIAIOtrial,AnnOncol2008)。

DOX证实口服氟尿嘧啶类可使晚期胃癌患者受益。JClinOncol28:15s,2010(abstr4099)第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三术前新辅助化疗序贯手术切除：病例分享(续1)2010-3-15胃镜：低分化腺癌，cT4N2M02010年3月23日至2010年4月26日给与新辅助化疗DOX方案(多西他赛60mg/m2d1,奥沙利铂130mg/m2d2,卡培他滨1000mg/2pobidd1-14q3wks)化疗共2周期；2010年4月27日再次复查胸腹盆增强CT扫描：胃窦区胃壁肿瘤明显缩小，肝脏/网膜受侵病变消失，腹腔及腹膜后淋巴结明显减少、缩小。疗效评价PR。请腹部外科会诊；2010年5月5日腹部外科：远端胃大部切除术，术后病理胃壁组织内见低分化腺癌伴炎细胞浸润，肿瘤细胞中度退变，间质纤维化和炎细胞浸润，符合中度治疗后改变。可见脉管瘤栓，肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪，淋巴结转移10/21，免疫组化HER2-，EGFR+，VEGF+。术后pTNMT3N3M0，进一步治疗？第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

新辅助治疗指的是在决定实施手术之前进行的放疗或全身治疗(包括化疗、激素治疗和免疫治疗)；如果手术不能进行，所给予的治疗则不再被定义为新辅助治疗。第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三新辅助化疗+手术+术后辅助化疗结果病例讨论(续2)2010-3-23胃镜低分化腺癌，cT4N3M0:DOX新辅助化疗2周期2010-5-5胃癌根治术，术后病理T3N3M02010-5-27胸腹盆CT扫描：未见肿瘤情况患者高龄，术后消化道功能欠佳，乏力，ECOG1。患者及家属要求较长时间休养2010-7-