肿瘤流行病学

关于肿瘤流行病学第一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第一节肿瘤流行病学的概念流行病学的定义：流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。肿瘤流行病学的定义：肿瘤流行病学是研究人群中肿瘤的发生、发展和分布规律及其影响因素，阐明肿瘤的流行规律、拟订肿瘤的防治对策、检验肿瘤防治对策效果的一门学科。第二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三肿瘤：是指生长于某种器官但却与该器官不协调的组织团块。第三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三良恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似。分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。核分裂无或稀少，不见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长。继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质、死亡。第四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三恶性肿瘤流行病学的定义恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群的分布及其影响因素，探索病因，制定相应的防治措施并对这些措施加以评价。肿瘤流行病学主要是研究恶性肿瘤，所以肿瘤流行病学就是指恶性肿瘤流行病学。第五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、研究的对象、任务和范畴研究的对象研究的任务和范畴肿瘤流行的分布规律肿瘤流行的影响因素肿瘤防治措施及效果评价第六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三研究的对象以群体为对象，立足于总体，包括显性肿瘤患者、隐性肿瘤患者、还处于癌前状态的患者和健康人。而临床医学研究的对象仅仅是临床上的某个显性肿瘤病人，而且是个体患者。第七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三研究的任务和范畴掌握癌情，即肿瘤流行的分布规律探讨肿瘤的病因，主要是肿瘤流行的影响因素预防肿瘤发生的措施以及考核和评价肿瘤预防措施的效果。

第八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三分布规律肿瘤流行病学研究的任务之一就是研究肿瘤在不同地区、不同时间、不同人群中的发生水平、分布特征和动态变化，具体指标如发病率、患病率或死亡率等。也就是研究肿瘤在不同的时间、地区、人群发生的数量差异和分布特征，揭示不同分布的发病因素，进一步寻找影响分布的原因。第九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三分布规律20世纪70年代，卫生部肿瘤防治研究办公室组织全国各级医务人员，完成了全国除台湾省外的1973-1975年以恶性肿瘤为主的居民死亡原因调查，为掌握全国各地区的人口健康状况，制定卫生事业发展规划与计划，开展恶性肿瘤等重大疾病的防治和研究，提供了极其宝贵的数据依据。第十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三分布规律1990-1992年，卫生部开展了第2次全国以恶性肿瘤为主的死因抽样调查，并在这次调查的基础上，有计划地逐步建立肿瘤发病死亡监测网点，以期取得经常性、科学性、准确性的数据资料，纳入卫生部统计报告的法定轨道，实行长期跟踪，明确情况，指导决策，造福子孙。这次全面调查了27个省、自治区、直辖市有关恶性肿瘤的情况（未包括青海、西藏、新疆、港澳台）。第十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三影响因素肿瘤流行病学研究的任务之二，就是描述肿瘤发生的原因和条件。但肿瘤发生的病因复杂，很难明确肿瘤发生的病因。因此，肿瘤流行病学着重于研究与肿瘤发生有关的危险因素。第十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三肿瘤防治措施及效果评价肿瘤流行病学研究的任务之三，就是寻找有效的肿瘤预防和控制措施，并评价预防干预措施的效果。第十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三乳腺癌的监测通过对30岁以上妇女应推行乳房自我检查，40岁以上妇女应每年做1次临床检查和X线钼靶摄影筛查，确实降低了乳腺癌的死亡率，并通过人群干预试验，获得了肯定的结果，卫生部推广了百万妇女检查项目。尤其是乳腺癌的高危人群，包括：30岁以上初孕岁以前月经初潮，50岁以后绝经、肥胖症、高脂膳食者，有卵巢病史及子宫内膜炎病史者，筛查时，应特别注意。第十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三宫颈癌的监测一切有性生活的妇女均有发生宫颈癌的危险，应从有性生活开始每2-3年进行1次宫颈脱落细胞涂片检查。第十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三结肠、直肠癌的监测40岁以上人群每年进行1次直肠指检，50岁以上人群，特别是家族肿瘤史、家庭息肉史、息肉溃疡史及结肠直肠癌史者，应每年进行1次大便隐血试验；每隔3-5年做1次直肠镜检查。第十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三有症状人群的监测由于人体所患的恶性肿瘤约75%以上发生在身体易于查出和易于发现的部位，重视常见恶生肿瘤的癌症信号，及时主动去医院检查，有利于恶性肿瘤的早期发现，早期诊断，早期治疗。第十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、肿瘤流行病学研究的特点肿瘤流行病学研究特点是由恶性肿瘤本身的特点决定的。恶性肿瘤的特点：散发发病原因和条件复杂从接触致病危险因素到发病潜隐期长一旦发病则不可逆转地发展造成患者生命丧失。第十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、肿瘤流行病学研究的特点观察性研究大规模的人群研究长时间的观察偏倚和混杂疾病的全过程第十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三观察性研究研究对象主要是健康人，不能用有害因素暴露于人的方法进行实验研究。第二十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三大规模的人群研究散发，发病率低病因复杂第二十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三长时间观察从接触致病因子到肿瘤发生需要经过几年到几十年的漫长时间和过程。第二十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三偏倚和混杂由于肿瘤病因的复杂性和不确定性，在肿瘤流行病研究中，将肿瘤发生有关的因素统称为暴露。在研究暴露与肿瘤发生的关系时，特别要注意偏倚和混杂。第二十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三1、选择偏倚(selectionbias)是研究中的一种系统误差，来源于研究对象的选择过程以及影响研究对象参与的因素。当暴露和疾病之间的联系在参加者和不参加者之间存在差异时，可能产生选择偏倚。由于在不参加者中暴露和疾病之间的关联常常是未知的，所以是否存在选择偏倚通常必须通过推断，而不是观察来发现。第二十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚1、入院率偏倚(admissionbias)亦有人称为就诊机会偏倚，因首先由J．Berkson于1946年提出，故又称伯克森偏倚(Berkson'sbias)。是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。利用医院资料进行研究时容易产生这种偏倚。第二十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚2、现患-新发病例偏倚(prevalence-incidencebias)又称奈曼偏倚(Neymanbias)。通常病例对照研究的病例组和现况研究中的调查对象多选自现患病例，该病的死亡病例及轻型病例或不典型病例不是难以调查就是不易发现。然而在队列研究中却可以观察到各种临床型的新病例，这样病例对照研究和现况研究中所采用的病例与队列研究中的病例就会有所不同。因而前两种研究所获得的某种因素与某病的关系，和后一种研究所得到的会有差异。这就是现患-新发病例偏倚。第二十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚3、无应答偏倚和志愿者偏倚(non-respondentbiasandvolunteerbias)无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。

与此种偏倚相对的情况叫做志愿者偏倚，也叫自身选择偏倚。

此外，常见的选择偏倚还有诊断偏倚、存活偏倚及检测偏倚等。第二十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚4、检出偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。第二十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚5、易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。第二十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三常见的选择偏倚6、排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。第三十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三选择偏倚的控制方法如果选择偏倚已经发生，再消除或校正其影响就比较困难，因此应慎重地做好研究设计，尽可能避免和减少选择偏倚的发生。1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量避免。2、为了避免存活因素的影响，在进行病例对照研究时，如果病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人组成；如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照。3、为了避免由于拒绝参加研究而引人选择偏倚，应尽可能地降低拒绝参加人员的比例。有人主张对拒绝参加者做出各种假设分开分析。4、在队列研究中随访全部研究对象，或获得尽可能高的应答率，可能预防或减小偏倚。第三十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、信息偏倚2、信息偏倚(informationbias)或分类偏倚(classificationbias)，指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。如果被测定的变量是用于分类的，错误会导致个体被纳入不正确的分组中，这种信息常被称为错分(misclassification)。第三十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、信息偏倚A、回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。B、报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。

第三十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、信息偏倚C、诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。

第三十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、信息偏倚D、暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果会出现很大差异。E、测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。

第三十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三信息偏倚的控制方法1、严格的调查设计和研究人员的科学态度，严格的质量控制措施。2、尽量采用“盲法”收集资料。3、尽量收集客观指标的资料。4、收集资料的范围可以适当广泛些，借以分散调查人员和研究对象对某项因素的注意力，减少某些偏见带来的偏倚。第三十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三混杂偏倚3、混杂偏倚是当研究暴露于某一因素与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系又与所研究的因素有联系的因素影响，掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系强度，即混杂偏倚(confoundingbias)，引起混杂偏倚的因素叫混杂因素(confoundingfactor)。第三十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三混杂因子的特征从本质上讲，这些条件提示混杂因子必须具有两种关联：一是混杂因子必须同疾病有关联(或是作为病因，或是代表病因，但不是疾病的结果)；二是混杂因子必须同暴露有关联；混杂因子的第三条特征是：混杂因子必须不是暴露的效应。第三十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三控制混杂偏倚的方法最简单的方法是限制(也叫排除exclusion，或规范化specification)。例如，如果怀疑吸烟是一个混杂因素，研究可以只要不吸烟者。虽然这种策略避免了混杂，但是它阻碍了研究对象的纳入，因此使其功效(power)不能外推到吸烟者。

控制混杂的另一种方法是匹配。一项病例对照研究中，吸烟被认为是一个混杂因素，病例和对照可以按吸烟情况匹配。为每个吸烟的病例找一个吸烟的对照。研究者虽然常常使用这种方法，但是它有两个缺点。如果对几个可能的混杂因素匹配，选择研究对象的过程可能麻烦，并且根据定义，就不能测定匹配变量的效应了。

研究完成后研究者仍然可以控制混杂。一个方法就是分层。分层可以考虑是限制之后的一种方式，在分析期间而不是在研究期间完成的。分层就是把暴露与未暴露人群或病例与对照放在匀质或较为匀质的范围内进行比较。由于每层之间混杂因素的作用变化很小，使该因素与暴露在各层中无联系。因此每层均提供了未被混杂的暴露与疾病联系的结果。

多变量技术中，数学模型检查了当同时控制了许多其他因素的效应后，某一个因素的可能的效应。这些方法的一个主要优点是它们能比分层控制更多的因素。例如，研究者可能使用多变量logistic回归研究口服避孕药对卵巢癌的危险。此时，他们可以同时控制年龄、种族、家族史、经产情况，等等。对一些研究者来说，多变量方法的缺点包括较难理解获得的结果，并且丢失了亲自处理数据的感觉。第三十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三疾病的全过程肿瘤流行病学研究的对象包括：正常环境的健康人群处于暴露状态或携带危险因素的肿瘤高危人群癌前状态潜在患者处于潜伏期的肿瘤患者临床确证的肿瘤患者第四十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三类型：描述性、分析性、实验性、模型及分子流行病学。

不同设计功能定位不同，存在偏倚类型不同，统计分析方法不同。研究的基本方法第四十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三研究的基本方法第四十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第二节肿瘤的描述流行病学资料收集方法统计指标世界肿瘤流行现状和发展趋势中国肿瘤流行现状和发展趋势第四十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、肿瘤统计资料来源肿瘤登记报告制度肿瘤死亡回顾调查肿瘤病例资料第四十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（一）肿瘤登记报告制度1965年，WHO所属的国际癌症研究中心（IARC）和国际癌症登记协会（IA-CR）宣告成立，负责对全球的癌症登记技术与方法进行指导，制定统一规范的统计指标，定期召开学术交流会议，每5年出版一卷《五大洲癌症发病率CancerIncidenceinFiveContinents，（CIFC）》，为肿瘤流行病学、病因学、癌症防治研究提供了大量信息。西欧各国都正全面开展肿瘤登记工作，美国的监测覆盖人口达到10%左右。第四十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（一）肿瘤登记报告制度我国最早的肿瘤登记处为河南林州（1959年），上海市于1963年成立登记处，经全国肿瘤防治办公室调查：截止至2002年10月，我国大陆31个省（自治区、直辖市）中有20个省开展了肿瘤发病和死亡登记工作，覆盖人口7527万，面积12.93万平方公里，分别占全国5.96%和1.38%全国现在有肿瘤登记处48个，93.8%采用国际疾病分类系统（ICD-9或ICD-10）进行疾病分类，75%使用计算机进行资料储存、统计分析和管理，90%以上肿瘤登记资料用于年度报告或其他应用，70%收集和保存资料在10年以上。尽管如此，仍缺乏能代表全国的恶性肿瘤的发病资料，只有上海、天津、启东的肿瘤发病进入了国际癌症研究中心（IARC）汇编的《五大洲癌症发病率》系列出版物中，其覆盖人口仅占全国人口的1%，这对于我们拥有13亿人口的大国显然是不全面、不相称的。全国肿瘤办要求，通过10年努力，组织全国合作，力争尽快实行监测人口覆盖10%。目前，国内肿瘤登记机构分别挂靠在不同的单位：如天津等地区的肿瘤登记处挂靠在肿瘤研究所内，属于流行病研究室的一部分；另有一些肿瘤登记机构挂靠在卫生防疫站（或疾病预防控制中心）内，属于慢病科管理，如上海市、武汉市、杭州市肿瘤登记处等。不论挂靠在哪里，只要肿瘤登记处的工作很好地运转，能完成肿瘤的监测工作。第四十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（二）肿瘤死亡回顾调查七十年代数据1.资料来源

本数据集来源于卫生部全国肿瘤防治办公室1976~1978年所组织的全国肿瘤死亡调查。该次调查采用了回顾性方法，对全国约8.5亿人口在1973~1975三年中死亡人口的死因进行了全面调查统计。该次调查历时三年，其组织形式和实施方法，已有专文介绍。

2.资料的完整性和可靠性

全国肿瘤死亡调查的范围涉及了全国除去台湾省以外的几乎所有地区。仅有四川和西藏自治区的35个县由于交通不便未行调查，具体情况见下表。

第四十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（二）肿瘤死亡回顾调查九十年代数据自从70年代我国开展了1973～1975年全国（除台湾省外）3年人口死亡原因普查后,死因资料由于缺乏统一的、有计划的、系统而完整的经常性来源,致使中央、各地区不能确切了解死因动态变化,对制定新的疾病防治规划、考核防治效果、以及科研教学等带来一定的困难。因此,卫生部1992年决定在全国范围内开展人口死亡原因抽样调查。第四十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（二）肿瘤死亡回顾调查

1.资料来源

本次调查抽样范围为1990～1992年间除台湾省以外的30个省、自治区、直辖市随机样本地区人群中全部死亡病例。由于西藏、青海和新疆三地调查难度大,经卫生部同意暂缓进行,其它27个省、区、市已完成调查任务。抽样调查人口数为335213493人年,占27个省、区、市同期人口数的10.04%。第四十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（二）肿瘤死亡回顾调查2.资料的代表性、完整性和可靠性评估

(1)样本的代表性:依据70年代普查资料,样本与总体进行比较,70年代相应样本地区死亡率为6.65‰,与70年代总体6.94‰约相差4.17%。样本地区恶性肿瘤死亡率为83.65/10万,与总体74.61/10万相比,高出12.12%。样本地区恶性肿瘤分类构成与总体分布是一致的,因此,样本地区具有较高的代表性。

(2)资料的完整性:本次调查死亡例数共2022433例,与同期同地区公安年报死亡人数1929344比较超出4.82%。说明调查工作比较细致,保证了死者不遗漏,并补报了一些未报死者及漏报的死亡婴儿。

(3)资料的可靠性:在1990～1992年间死于恶性肿瘤的362900多病例中,有50.90%是在省、地、市一级医院确诊的,连同县级医院诊断,共占90.98%。诊断以病理为依据的占31.77%,连同尸检、手术、临床+理化共占90%左右,死后推断的占0.77%。第五十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三肿瘤死亡回顾调查《全国第三次死因回顾抽样调查报》一书调查的目的是了解21世纪初我国城乡、不同类型地区居民以恶性肿瘤为重点的全部死因的死亡率水平、死亡构成及其变化趋势，掌握主要恶性肿瘤死亡的地区与人群分布特征，为国家制定疾病控制规划、预防保健策略提供依据，并为建立健全肿瘤登记系统及研究重点疾病与相关危险要素的关系奠定基础。调查抽样选取了全国213个县（区）作为调查点，对2004-2005年两年户籍人口中的所有死者进行死亡原因等相关调查，同时收集有关人口资料及调查地区2004-2005年社会经济、文化、卫生服务等信息。第五十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（三）肿瘤病例资料对门诊、住院肿瘤病例进行统计，大致了解各种肿瘤的比例，但不能真实反映该地区肿瘤发病情况。第五十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、常用统计指标1、率和比2、发病指标3、死亡指标4、残疾失能指标

第五十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三1、率率是指在某一确定人群中某些事件发生的频率。一个率由分子(发生数)、分母(可能发生的总数)、事件发生的特定时间和乘数组成。乘数将分数和小数转换成整数。大多数率是构成比，分子是分母的一部分。例如:某病病死率是某病死亡数除以某特定时期内的患某病病人数,结果用百分数、千分数表示。分子和分母代表的应该是同一人群。如果分子被限定在某一年龄、性别或种族组内,分母也应该有同样的限定。

第五十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、比比是两个变量的数值之商。表示分子和分母之间的数量关系,而不管分子和分母所来自的总体如何。分子和分母是两个彼此分离的互不相重叠或包含的量。分子和分母本身可以是绝对数，也可以是率、比例或比。比的分子不一定是分母的一部分。例如:孕产妇死亡比的计算是在某一特定人群中孕产妇死亡数除以活产数,而不管妊娠的结局如何(如宫外孕、死胎、活产等)。第五十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2、比这种疾病频率的度量是比,而不是率,因为分子的孕产妇死亡数不是分母的一部分。确切地说,孕产妇死亡率的分母中应该包括所有妊娠数(不只是活产数)。实际上,在人群中计算所有的妊娠数是困难的,所以,用孕产妇死亡比作为较准确的孕产妇死亡率的近似表示。简单地说,比就是一个数除以另一个数的值。所以,率也是比,但是比不一定是率。例如:一个常用的比是病人数比上非病人数。这个比称为疾病的比数比。第五十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）发病率①定义：表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。

发病率=（一定期间内某人群中某病新病例数/

同时期暴露人口数）Kk=100%，1000/千，或10000/万，……第五十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）发病率②分子分母的确定：分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。第五十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）发病率分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。但在实际工作中，描述某些地区、集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不同特征（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。

第五十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）发病率③应用：在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。

第六十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（2）罹患率

通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。第六十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（3）患病率

①定义：亦称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。

时点患病率=（某一时点一定人群中现患某病新旧病例数

/该时点人口数(被观察人数)Kk=100%，1000/千，或10000/万，……第六十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（3）患病率期间患病率=[某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数(被观察人数)]K

k=100%，1000/千，或10000/万，……期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。第六十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（3）患病率②影响患病率升高、降低的原因：A、

升高的因素包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。B、

降低的因素包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。第六十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（3）患病率③患病率与发病率、病程的关系：当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：患病率=发病*病程，即P=ID④患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。第六十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三图2-1发病率和患病率的关系

第六十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三3、死亡指标

（1）

死亡率（mortalityrate）（2）

病死率（fatalityrate）（3）

生存率（survivalrate）（4）

累积死亡（发病）率[cumulativemortality（incidence）rate]（5）潜在减寿年数（potentialyearsof

lifelost，PYLL）（6）伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear，DALY）。第六十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）死亡率①定义：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。死亡率=[某期间内(因某病)死亡总数

/同期平均人口数

]Kk=100%，1000/千，或10000/万，……第六十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）死亡率死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先对死亡率进行标化。第六十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（1）死亡率②应用：死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。

第七十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（2）病死率①定义：是表示一定时期内(通常为１年)，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。病死率=（某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数）100%如果某病处于稳定状态时，病死率也可用死亡率和发病率推算得到：病死率=（某病死亡率/某病发病率）100%第七十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三（2）病死率②应用：病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生变化而变化。但是在比较不同医院的病死率时，须格外小心。因为医疗设备好，规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，因而大医院有些疾病的病死率可能高于小医院。所以用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。

第七十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三(3)生存率

是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1、3、5年)后，尚存活的病人数所占的比例。生存率=（随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数）×100％生存率反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在癌、心血管疾病、结核病等某些慢性病的研究中常常应用。

第七十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三(4)累积死亡率指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比。通常为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率可由各年龄死亡率相加获得。多用百分率来表示。

第七十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三4、残疾失能指标

（1）病残率（略）（2）潜在减寿年数(potentialyearsoflifelost,PYLL)（略）（3）伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)（略）第七十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三5、人年发病率在队列研究中，每个人的暴露年数累加起来，获得总暴露年数T，将随访期间发病数D除以总暴露年数T就得到人年发病率。第七十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三6、性别比某年男性某肿瘤发病（死亡）率/某年女性某肿瘤发病（死亡）率第七十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三三、世界癌症流行现状恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤的总体发病情况在世界各国呈上升趋势，但其中个别癌症在部分国家和人群中有所下降。第七十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第七十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三三、世界癌症流行现状2000年世界恶性肿瘤新发病例1005.6万，其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌分别占恶性肿瘤发病率的12.3%、10.4%、9.4%、8.7%和5.6%；恶性肿瘤死亡病例621万，主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的17.8%、10.4%和8.8%；

第八十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三三、世界癌症流行现状现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。65岁前全球平均患癌风险为10%。（见表1-1）第八十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三地区年龄标化率(ASR)0-64岁癌症患病风险(%)男女男女南非西非南美北美东亚东南亚西亚东欧北欧西欧澳大利亚/新西兰发达国家发展中国家全球***217.581.2201.4357.4205.3131.1151.1290.0263.4318.7358.6301.0153.6201.9153.794.1201.8281.5126.2120.1111.3197.2235.1230.6283.2218.3127.9157.89.44.89.316.210.57.08.016.210.914.915.614.48.210.08.76.611.215.37.37.86.912.413.013.215.812.58.09.2表1全球不同地区癌症发病率（1/105）比较第八十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三四、世界癌症流行趋势WHO专家预测:估计到2015年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家。2020年全球人口80亿，癌症发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人，癌症将成为新世纪人类第一杀手，对人类生存构成最严重的威胁。(见表1-2及表1-3）第八十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三

表2世界恶性肿瘤新病例（万）地区2000年2010年2020年2050年世界1006123415352383发达国家468531603679发展中国家5387039321704非洲6379104253亚洲（日本）52616765亚洲（其他）3945176751074欧洲277306336364南美83110148281北美138165203261大洋洲11131624第八十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三世界恶性肿瘤新病例（万）第八十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三

表3世界恶性肿瘤死亡病例（万）地区2000年2010年2020年2050年世界6217709791600发达国家265302350407发展中国家3564686291193非洲405167167亚洲（日本）27364040亚洲（其他）271358479860欧洲171189213240南美466487168北美647797128大洋洲56812第八十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三世界恶性肿瘤死亡病例（万）第八十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三四、世界癌症流行趋势美国癌症流行趋势变化引人注目：据1992－1998年报告，美国从90年代开始，癌症发病及死亡率均呈下降趋势，2001年开始美国癌症死亡总例数亦开始下降。（见表1-4）第八十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三表41992-98年美国癌症发病率及死亡率（1/10万）癌症平均发病率发病率平均死亡率死亡率部位男女合计APC(%)*男女合计APC(%)全部473.3345.2397.8-1.1209.0139.4167.8-1.1乳腺0111.2111.21.2024.724.7-2.4前列腺149.7149.70149.724.5024.5-3.5肺71.141.854.4-5.169.334.049.1-0.8结直肠51.836.743.3-0.720.914.317.1-1.8黑色素瘤16.010.612.92.83.21.52.20.4肝6.62.54.34.45.12.33.52.9食管6.21.73.7-0.36.31.53.60.5*APC：年均变化百分比(annualpercentchange).摘自JNatlCancerInst2001;93(11):824-42.第八十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三图1930-2001年美国男性几种主要恶性肿瘤年龄调整死亡率（/10万）死亡率第九十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三图1930-2001年美国女性几种主要恶性肿瘤年龄调整死亡率（/10万）死亡率第九十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三五、中国癌症流行现状90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症粗死亡率70年代为83.65/105，90年代为108.26/105，上升29.42%。调整死亡率70年代为84.58/105，90年代为94.36/105，上升11.56%。2004年上升为第1位。见图2-1、表2-1其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌下降达69%。（见表2-2）第九十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2004年城市因病死亡人口构成2004年农村因病死亡人口构成第九十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三2005年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成位次市县死亡原因死亡专率1/万构成%死亡原因死亡专率1/万构成%1恶性肿瘤125.9822.94呼吸系病123.7923.452脑血管病116.6321.23脑血管病111.7421.173心脏病98.2217.89恶性肿瘤107.1120.294呼吸系病69.0012.57心脏病62.1311.775损伤及中毒45.288.25损伤及中毒44.718.476消化系病18.103.30消化系病17.113.247内分泌营养和代谢疾病13.752.50泌尿生殖系统疾病6.981.328泌尿生殖系统疾病8.581.56内分泌营养和代谢疾病6.191.179精神障碍5.190.95肺结核2.890.5510神经系病4.600.84精神障碍2.340.44合计92.03合计91.87第九十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三表2-1

1991-2000年我国部分地区**主要癌症死亡率(1/105)变化癌症部位城市农村19912000变化(%)19912000变化(%)全部鼻咽食管胃结直肠肝肺乳腺宫颈膀胱白血病123.922.178.9419.698.5319.6332.533.111.491.833.60146.612.149.0619.9411.1922.1942.084.321.082.263.8218.31-1.381.341.2731.1813.0429.3838.91-27.5223.506.11101.391.7016.3222.555.1422.2514.291.512.310.893.31112.571.7815.2420.946.0426.0621.112.111.911.113.1811.034.71-6.62-7.1417.5117.2147.7339.73-17.3219.82-3.93第九十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第九十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第九十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三1990～1992年前十位恶性肿瘤死亡率(1/10万)顺序城市农村男女合计1胃肿瘤19.4427.1632.8417.0225.162肝肿瘤19.5020.6729.0111.2120.373肺肿瘤27.5014.0524.0310.6617.544食管肿瘤9.6220.1022.1412.3417.385结直肠肛门肿瘤6.984.725.764.825.306白血病3.663.633.963.303.647子宫颈肿瘤1.582.00-3.891.898鼻咽肿瘤1.931.672.341.101.749女性乳房肿瘤2.561.42-3.531.7210膀胱肿瘤1.530.831.460.531.01总计112.57106.91134.9180.04108.26第九十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三六、国内外癌谱变化国外发病率顺位：肺、乳腺、结直肠、胃、肝、前列腺癌；国外发病率死亡顺位：肺、胃、肝、结直肠癌。国内死亡率顺位：

70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、宫颈癌；

90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、结直肠癌。第九十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三七、癌症累积死亡率（0－64岁）全球平均癌症累积死亡率为10%，中国大城市癌症累积死亡率为20%，高发区及农村25%－50%。第一百页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第三节肿瘤的分析流行病学病例对照研究队列研究恶性肿瘤的发病危险因素不良行为生活方式环境因素职业因素生物因素遗传因素第一百零一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、病例对照研究研究步骤一、提出假设二、制定研究计划1、选择病例与对照

可用匹配matching或成组比较法2、病例与对照的来源和选择方法及病例的诊断方法3、样本大小的估计4、根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素的种类、数量级及其检测方法，并考虑调查因素中的混杂因素5、设计调查表6、整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施7、调查的实施与期中分析8、资料整理与分析的方法9、所需费用的概算10、人员分工与需要的协作单位第一百零二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、病例对照研究三、培训调查员与预调查四、实施调查五、资料的整理与分析六、提出研究报告第一百零三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、病例对照研究病例与对照的选择病例的选择要求——诊断可靠，用金标准。被选择的病例必须具有暴露于调查因素的可能性。来源——被研究的总体人群中的全部病例或者总体中随机样本人群中的全部病例。医院住院或门诊病例（一个时期内符合要求的连续病例）对照的选择原则——必须来自产生病例的总体。对照一旦发生所研究的疾病，将成为合格的病例组研究对象。第一百零四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、队列研究前瞻性队列研究首先根据研究对象在加入研究时的暴露情况分组，以后通过直接观察或其他信息渠道确定其中在某段时间内（对慢性病通常为10年至二三十年）发生的病例或死亡，最后比较各组的发病率或死亡率。第一百零五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、队列研究历史性队列研究：研究工作是现在开始的，而研究对象是过去某个时间进入队列的，追溯到过去某时期，决定人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。这种方法省时且耗资低。第一百零六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三恶性肿瘤的主要危险因素行为及生活方式环境理化因素社会心理因素药物因素职业因素病毒等生物因素第一百零七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三行为及生活方式吸烟饮酒饮食第一百零八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三吸烟肺癌发病率与吸烟有关，吸烟者为85.2/10万，而不吸烟者仅为14.7/10万。据Hammond等44个月的调查发现，每天吸烟半包到1包，1包到2包及2包以上者鳞癌死亡率比不吸烟者的分别增高8.4、18和21倍。吸烟又接触石棉、镍、铬、镉等由于协同作用以致肺癌发病率更高。据150多次流行病学调查报告均证实吸卷烟可致肺癌。从1939～1963年间30多次病例对照，7次大规模的定群调查证实吸烟与肺癌发病有剂量-反应关系。一般认为吸卷烟可以提高肺癌死亡率10倍以上。吸烟年龄越早，数量越多，发生肺癌的机会越大，其间有明显相关。戒烟后癌危险度渐趋下降，5年后可保持在比一般人略高的水平。吸卷烟除导致肺癌外还可导致口腔、咽、喉、食管、胰腺、膀胱等多种癌症。第一百零九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮酒饮酒与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化继而可能与肝癌有联系。饮酒又吸烟者可增加某些恶性肿瘤如食管癌的危险性。第一百一十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食有人估计，发达国家男性癌症的30%～40%，女性癌症的60%可能与饮食有关。饮食致癌的可能途径、方式大约有以下几种：第一百一十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式

1．天然食物或食品添加剂中存在致癌物如亚硝胺有强致癌作用，并不一定要长期慢性作用，而只需一次足够的“冲击量”即可诱发恶性肿瘤。亚硝胺前身（亚硝酸盐和二级胺）以稳定形式广泛存在于自然界中，特别在植物中亚硝酸盐很易由硝酸盐形成。过多使用硝酸盐肥料与土壤中缺钼都易造成植物中硝酸盐的积累。储存的蔬菜、水果中易存在高浓度的亚硝酸。食用色素中具致癌性的有二甲氨基偶氮苯（致肝、胆管、皮肤、膀胱癌）、邻氨基偶氮甲苯（致肝、肺、膀胱癌、肉瘤）、碱基菊燈（致肝癌、白血病、网状细胞肉瘤）等。香料及调味剂中具致癌作用的有黄樟素（致肝、肺、食管癌）、单宁酸（致肝癌、肉瘤）及甘素（即N-苯乙基脲致肝癌）。第一百一十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式2．食物受致癌物污染黄曲霉菌污染米、麦、高粱、玉米、花生、大豆，产生黄曲霉毒（aflatoxins,简称AF）。毒素有12种，其中AFB1致癌作用最强，在低剂量长时期作用下，几乎可使全部动物致癌。AF在紫外线及可见光照射下仅能部分分解；加热100℃，2小时后，只能减毒30%；180。～185℃3小时可大部被破坏。15磅压力下120℃4小时方降至对肝脏无害的微量。其他污染食物的致癌物还有展青霉素、黄米霉素、杂色曲霉素、环氯霉素、厌黄霉素等，它们的致癌力不及AF，如杂色曲霉素仅为AF的1/10，但其分布较AF广。由于它们一般都极为稳定，不易为高温破坏，故危险性大，不可忽视。第一百一十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式3．食物加工或烹调过程中产生致癌物烟熏、炙烤及高温烹煮食物时由于蛋白质热解，特别在烧焦的鱼、肉中可产生有致突变和致癌性的多环有机化合物。据估算，50g熏肠所含致癌物苯并（a）芘的量相当于一包香烟烟雾中所含的量，或等于大工业中心居民在4～5昼夜期间所吸入污染空气中的数量。一盒油浸熏制鱼的苯并（a）芘量相当于60包香烟或一年内所吸入空气中致癌物的数量。油被连续和重复加热及添加到未加热的油中都会促进致癌物及辅癌物生成。因此，多次或长时间使用过热油脂都有引起恶性肿瘤的危险。第一百一十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式4．食物成分在胃肠道内形成致癌物当胃肠道中细菌多时，细菌的代谢作用与硝酸盐的还原能力均加强（细菌的硝酸盐还原酶适于在中性环境中发挥作用），故胃酸减少或缺乏时，胃内亚硝酸盐浓度高，出现适于亚硝胺形成的胃内环境。第一百一十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式5．营养缺乏时的间接致癌作用食品粗糙，长期缺铁，营养不足时发生食管癌和胃癌的危险性增加。硒的平均摄入量、血硒水平、饮食中硒浓度均与发生恶性肿瘤的危险性呈负相关。长期缺碘或碘过多与甲状腺癌的发生有关。第一百一十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三饮食致癌的可能途径、方式6．过多营养的间接致癌作用食物热量过高、纤维素过少，特别是脂肪总摄入量过高，可使乳腺癌、结肠癌、前列腺癌发病率增加。动物实验表明，高脂肪膳食又缺乏胆碱、叶酸、维生素B1及蛋氨酸时，可增强各种化学致癌物的致癌性。第一百一十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三环境理化因素环境化学物质电离辐射第一百一十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三环境化学物世界卫生组织指出，人类恶性肿瘤的90%与环境因素有关，其中最主要的是与环境中化学因素有关。据美国《化学文摘》登记的化学品已达50多万种，进入人类环境的有96000多种，每年新增加的化学物还有近千种，目前已证实可对动物致癌的有100多种，通过流行病学调查证实对人类有致癌作用的达30多种。大城市空气污染物苯并（a）芘与肺癌的密切关系。按一般浓度水平30～40mug/m3推算，约有10%肺癌病例可由大气污染（包括与吸烟有联合作用）所引起。有的学者提出大气中苯并（a）芘含量每增加一个单位（0.1ug/m3），肺癌死亡率将增加5%。第一百一十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三电离辐射

电离辐射诱发人类癌症问题自16世纪以来一直受到人们关注。1945年8月原子弹在日本广岛和长崎爆炸后的幸存者中，白血病发病率明显增高，1950～1954年达到高峰，而且距爆炸中心越近，接受辐射剂量越大者，白血病发病率越高。又如1925～1943年美国放射科医生的白血病死亡率较一般医生高10倍以上。电离辐射可引起人类多种癌症，如急性和慢性细胞白血病、其他类型急性白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、皮肤癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、喉癌、脑瘤、神经母细胞瘤、肾脏细胞瘤及鼻窦癌等。第一百二十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三社会心理因素独特的感情生活史可导致癌症的发生巨大的精神冲击发生在癌症发病前1年左右个体的性格特征与恶性肿瘤有一定关系第一百二十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三独特的感情生活史美国学者劳伦斯.莱什研究了500多名癌症病人的生活史，发现76%的病人具有同一类型的独特生活史。我国学者研究也发现家庭的不幸事件、工作学习紧张过度、人际关系不协调等这些独特的生活史大多影响或决定了病人以后的精神状态并可导致癌症的发生。儿童时期父母早亡、离异、不和睦、长期分离，成年后再遭挫折、丧偶、事业失败、理想破灭、难以宣汇的悲哀和持续紧张压力引致绝望都是导致癌症的重要社会心理因素。生活中的巨大精神刺激引起的恶劣情绪往往是癌细胞的“激活剂”。第一百二十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三巨大的精神冲击据1902～1957年55年间75篇有关肿瘤病因及发病率研究报告发现，影响癌症发病的重大生活事件一般都先于癌症起病前6～8个月。另据乳腺癌患者的大量观察也证实了生离死别的忧郁、悲伤和焦虑多出现在发生癌症前1年左右。第一百二十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三个体的性格特征据研究，发现具有C型个性特征者患恶性肿瘤者较多。C型个性特征表现为性格内向、怪僻、时而小心翼翼，时而情绪冲动，多悉善感，要求的目标忽高忽低。我国学者研究发现具有下列性格特点者易患癌症。①多悉善感，精神抑郁者；②易躁易怒，忍耐性差者；③沉默寡言，对事物态度冷淡者；④性格孤僻，脾气古怪者。长期处于孤独、矛盾、失望、压抑状态，是促进恶性肿瘤生长的重要因素。第一百二十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三药物因素国际癌症研究中心（IARC）宣布的30种致癌物中已包括有被确认的致癌药物，目前已证实可诱发恶性肿瘤的药物有多种。第一百二十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三药物致癌作用二乙基己烯雌酚（DES）第二代阴道癌、子宫颈癌雄激素、睾丸酮肝细胞癌偶合雌激素子宫颈癌砷剂皮肤癌（鳞癌）萘氮芥膀胱癌烷化剂类急性非淋巴细胞性白血病环磷酰胺膀胱癌、白血病、乳腺癌免疫抑制剂组织细胞型淋巴瘤放射性镭骨肉瘤、鼻窦瘤32磷、131碘急性髓细胞性白血病二氧化钍造影剂肝血管肉瘤

已证实对人类有致癌作用的药物第一百二十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三职业因素

职业肿瘤在全部恶性肿瘤中仅占1%～5%，男性较高。1979年及1982年IARC对美国家癌症研究所（NIC）提交的368种可疑致癌物进行两次研究确定，仅有35种具有充分流行病学证据和可靠动物实验资料，可被评为对人类致癌化学物质，其中职业性的共21种。它们是砷化合物、石棉、双氯甲醚与工业品氯甲醚、甲醚、镉的氧化物、铬（铬酸盐生产工业）、赤铁矿采矿（氡）、芥子气、镍（镍精炼）、多环芳烃（烟炱）、沥青焦油、矿物油、煤焦油煤气、4-氨基联苯、金胺制造、联苯胺、β萘胺、氯乙烯、苯、异丙基油、镍和镍化合物、制靴鞋、家具制造和橡胶工业中某些工种。美国NIC曾列出12种癌症高发职业（表8-4）。我国卫生部、劳动人事部、财政部及中华全国总工会曾于1987年颁布发了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》中规定了八种职业性肿瘤，它们是第一百二十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三癌症多发职业靶器官煤矿工胃化学工作者肝、淋巴结铸造作业者肺纤维作业者口腔、咽喉报纸印刷工口腔、咽喉金属矿工肺焦碳副产品操作工大肠、胰腺镉制造作业者肺、前列腺橡胶工业生产过程轮胎生产轮胎干燥膀胱、脑家具工鼻腔、鼻窦制鞋（皮鞋）工鼻腔、鼻窦、白血病皮革工膀胱NIC规定的12种癌症多发职业第一百二十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三职业性肿瘤石棉所致肺癌、间皮瘤联苯胺所致膀胱癌苯所致白血病氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌、皮肤癌氯乙烯所致肝血管肉瘤焦炉工肺癌铬酸盐制造工肺癌第一百二十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三病毒等生物因素

目前认为与人类肿瘤可能有密切关系的是乙型肝炎病毒（原发性肝细胞癌）、EB病毒（Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌）和单纯性疱疹病毒Ⅱ型（宫颈癌）。应考虑宿主的基因组和一些协同因素（化学致癌物、激素、免疫缺陷等）可能在病毒致癌中的作用。在一定条件下病毒基因组可部分或全部整合到宿主细胞染色体中，从而引致细胞恶变。第一百三十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三第四节肿瘤的预防与控制社区干预研究一级预防二级预防三级预防第一百三十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一、社区干预研究社区干预试验是现场试验的扩展，是涉及社区范围的干预。二者概念上的区别在于干预措施是针对个人的，还是针对一定地域或行政区域或某特定人群的。如疫苗是给个人的，但水加氟预防龋齿则是针对每个水源而不是个人。因此，后者应选择整个社区进行研究。有时社区干预试验用比社区小的人世间群进行干预更为方便。如饮食干预以家庭为单位最为方便，环境干预则可能以整个工厂、居民区或整幢办公楼为单位更为合适。第一百三十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二、一级预防一级预防旨在病因预防。根据目前对恶性肿瘤病因学和自然史的认识、结合机体的调节功能和代偿状况，采取相应措施，提高机体防癌能力，防患于未然。疾病自然史的每一阶段都可以采取措施，防止恶性肿瘤的发生或恶化。常用的一级预防措施和方法包括鉴定环境中的致、促癌剂，改变不良生活方式，建立疫苗接种和化学预防方法，合理营养膳食等。第一百三十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施1．鉴定环境中的致、促癌剂，尤其应加强对已明确的致癌剂的检测、控制和消除，制定其环境浓度标准，保护和改善环境，防止环境污染。对于职业危险因素，应尽力去除或取代，在不能去除这些因素时，应限定工作环境中这些化合物的浓度，提供良好的保护措施，尽力防止工人接触。对经常接触致癌因素的职工，要定期体检，及时诊治。第一百三十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施2．建立化学预防方法:应用非细胞毒性的营养素和药物抑制或逆转克隆和恶化的发生、发展。相对于致癌剂作用的启动阶段、促进发展阶段和演变阶段，化学预防可阻止致癌化合物的形成和吸收、预防致癌剂达到和作用于靶细胞，降低致癌剂暴露的剂量和时间、防止细胞的赘生和表达。第一百三十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施正在研究的化学预防剂有维生素类(如叶酸、维生素A、C、E)、矿物质(如硒、钼、钙)、天然品(如胡萝卜素、硫氰酸)和合成物(如维生素A、D衍生物)。此外如用他莫昔芬预防乳腺癌，对高危妇女可降低30%乳腺癌发病率；用阿斯匹林预防结肠癌等。第一百三十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施3．改变不良生活方式:吸烟与肺癌的因果关系已被多项流行病学研究所确定，并为发达国家的控烟实践所证明。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌症死亡。我国的烟草消费占全球总量的30%以上，且以每年5.3%的速度上升。成年男性吸烟率超过60%。根据现有的吸烟水平，二十一世纪中叶我国每年将有300万人死于烟草所致疾病，其中15%为肺癌。第一百三十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施在全人群劝阻吸烟对预防肺癌等与烟草相关疾病、提高人群健康水平，降低国家疾病负担的意义重大。控烟措施主要包括两方面：一是吸烟者个人戒烟，二是创造不利于吸烟的环境，并通过健康教育改变人们的不良行为。第一百三十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施此外，在提倡健康的生活方式时，还应提倡性卫生以预防宫颈癌，注意口腔卫生以防止口腔癌、舌癌等，建议适量饮酒以缓解致癌因素的作用，以及加强锻炼，增强机体抗癌能力等。第一百三十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施4．合理营养膳食:目前，日本、美国以及西欧一些国家胃癌死亡率下降，多数人认为与饮食改善、营养摄入量增加及适当的食物保存方法有关。要注意饮食、营养平衡，减少脂肪、胆固醇摄入量，多吃富含维生素A、C、E和纤维素的食物，不吃霉变、烧焦、过咸或过热的食物。第一百四十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三一级预防措施5．控制感染:感染因素与癌症关系密切，如HBV感染与原发性肝癌，EB病毒感染与鼻咽癌等。在这些感染中，乙型肝炎的控制刻不容缓，乙型肝炎表面抗原携带率在我国高达10%以上，是造成慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因。乙型肝炎的控制措施较明确，主要为新生儿接种乙型肝炎疫苗切断母婴传播和保证输血安全。另外，人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌密切相关，目前美国研制的HPV疫苗已进入III期临床试验，有望在人群中建立大规模免疫。第一百四十一页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三三、二级预防二级预防指的是早期发现、早期诊断和早期治疗，防患于开端。常用的二级预防方法有筛检普查，发现和防治恶性肿瘤高危人群，根治癌前病变，寻找生物标志物，提高诊治能力。第一百四十二页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施筛检:作为一种早期发现手段，在癌症防治中做出了重要贡献。由于积极治疗癌前病变，早诊早治无症状癌变，大大提高了癌症患者的生存率，并降低了癌症的发病率。WHO估计，约有三分之一癌症可因早诊而根治。第一百四十三页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施适合筛检的癌症要求：（1）发病率、死亡率高，危害严重；（2）具有有效的手段发现早期病变；（3）具有有效的手段根治病变于早期阶段，远期预后明显优于中晚期治疗；（4）符合成本效益原则。第一百四十四页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施国际公认的比较有效的筛检包括以宫颈脱落细胞涂片筛检宫颈癌，乳腺自检、临床检查及X线摄影检查乳腺癌，大便潜血、肛门指诊、乙状结肠镜和结肠镜检查结直肠癌，血清前列腺特异性抗原检测前列腺癌等。此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。第一百四十五页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施常见的癌前病变为：粘膜白斑、皮肤角化症、皮肤慢性溃疡、瘘管、黑痣等皮肤和粘膜癌前病变；常发于肠、胃、食管子宫颈等部位的息肉；子宫颈糜烂、外翻；萎缩性胃炎、胃的胼胝体溃疡；肝病如肝硬化等。及时治疗癌前病变对预防癌症的发生具有积极意义。第一百四十六页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施要加强健康教育，使全人群都能注意肿瘤的十大症状：①身体任何部位的肿块，尤其是逐渐增大的肿块；②身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的；③不正常的出血或分泌物，如中年以上妇女出现阴道不规则流血或分泌物增多；④进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难；第一百四十七页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三二级预防措施⑤久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血；⑥长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者；⑦大便习惯改变或有便血；⑧鼻塞、鼻忸，单侧头痛或伴有复视者；⑨黑痣突然增大或有破溃出血者；⑩无痛性血尿。医务人员遇有上述症状的患者时，应注意鉴别以及早作出诊断。第一百四十八页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三四、三级预防三级预防指的是：尽量提高治愈率、生存率和生存质量，注重康复、姑息和止痛治疗。通常要求规范化诊治方案，提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。第一百四十九页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三三级预防措施癌症一旦发生，多数病人需要手术治疗，还需配合放射或化学治疗，部分病人需要康复和支持疗法。癌症的三级预防要求规范化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。第一百五十页，共二百七十二页，编辑于2023年，星期三肿瘤预防和控制三级预防策略是三道防线：