2015年1106-胰岛素临床应用与药学监护

主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第一页，共43页。主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第二页，共43页。胰岛素的发现190918931889至189318691788ThomasCanley（英国）证实胰腺损伤可导致糖尿病Langerhans（德国）发现胰腺内具有分泌功能的细胞团VonMering和Minkowski（德国）证实胰腺细胞团产生降血糖物质EdouardLaguesse（法国）将胰腺细胞团块命名为胰岛JeanDeMeyer（比利时）将胰岛分泌的降血糖物质命名为胰岛素第三页，共43页。胰岛素的诞生1921年，从狗的胰腺提取了胰岛素并应用于临床第四页，共43页。胰岛素首次应用于临床1922年1月，Banting和Best给14岁的糖尿病患者注射狗胰腺提取物，使患者血糖降至正常水平。另一位糖尿病儿童因为使用胰岛素活至76岁。胰岛素正式使用于临床治疗前治疗后第五页，共43页。胰岛素的发展历程1926年结晶胰岛素1936年鱼精蛋白锌胰岛素1946年中性鱼精蛋白锌胰岛素1955年胰岛素分子结构确定1965年人工合成结晶牛胰岛素1973年单组份胰岛素1980年生物合成人胰岛素1982年单组份生物合成人胰岛素1985年胰岛素注射笔问世1989年预充型胰岛素注射笔问世1993年生物合成人胰岛素进中国1996年速效人胰岛素类似物2000年长效人胰岛素类似物2004年新型长效胰岛素问世2005年预混人胰岛素类似物2011年新一代人胰岛素类似物第六页，共43页。主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第七页，共43页。正规人胰岛素的结构第八页，共43页。作用机制与靶细胞膜表面受体α亚基结合，激活β亚基上酪氨酸蛋白激酶，引起自身磷酸化，并导致细胞内其他活性蛋白磷酸化，进而产生各种生物学效应。第九页，共43页。药理作用药理作用糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢钾离子转运促进葡萄糖的摄取与利用促进肝脏、肌肉糖原合成促进葡萄糖转化为脂肪促进葡萄糖转化为氨基酸抑制糖异生抑制脂肪酶、生长激素等分解脂肪的作用促进脂肪酸进入细胞，增加脂肪的合成和储存促进氨基酸进入细胞内，增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解促进钾离子进入细胞，增加细胞内钾离子浓度第十页，共43页。体内过程口服易被消化酶消化，口服无效，可皮下或静脉给药。皮下给药吸收快，作用迅速（0.5~1.0h），1.0~5.0h达高峰。可加入碱性蛋白和锌制成中效或长效制剂，为混悬剂，不可静脉给药。主要在肝、肾中灭活，半衰期为5~6min，生物学效应可维持数小时。经门静脉到达肝脏的胰岛素约50%被破坏，不进入全身循环。胰岛素被肾小球滤过并有肾小管重吸收，该处也讲解胰岛素，严重肾功能损害影响循环中胰岛素消除速率的程度大于肝脏疾病，肝脏竭尽全力降解也不能代偿肾脏分解的损失。第十一页，共43页。主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第十二页，共43页。按来源分类第十三页，共43页。按作用特点分类第十四页，共43页。国际通用色标管理短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N

绿色预混诺和灵®30R

红棕色预混诺和灵®50R

灰色诺和灵系列第十五页，共43页。国际通用色标管理优泌林系列第十六页，共43页。胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素注射液：B28位脯氨酸换天冬氨酸AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1第十七页，共43页。胰岛素类似物-赖脯胰岛素将胰岛素B链上第28位和第29位氨基酸互换

B28LYSSSSSSSB-链112130B29PROA-链第十八页，共43页。胰岛素类似物-甘精胰岛素结构变化A21位：天冬氨酸甘氨酸B链羧基端：+2精氨酸理化性质变化六聚体更稳定PI改变药效学特点改变优势：平稳控制基础血糖，低血糖发生率低第十九页，共43页。胰岛素类似物-地特胰岛素结构改变去除胰岛素B链30位的苏氨14碳肉豆蔻酸连接到B链29位赖氨酸

功能改变皮下注射后形成双六聚体，使其在注射部位的自身聚合作用增加，而延缓吸收。第二十页，共43页。主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第二十一页，共43页。正常成年人胰岛素的生理性分泌MealtimeinsulinbasicinsulinBloodsugarDailyRequirementsBreakfastLunchEveningMeal第二十二页，共43页。理想胰岛素治疗方案的特点理想的胰岛素治疗方案接近于生理性胰岛素分泌模式（基础+餐时）理想的基础胰岛素覆盖24小时无明显峰值避免空腹和餐前低血糖理想的餐时胰岛素注射后在进餐后半小时左右达峰值在血糖下降至正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前低血糖第二十三页，共43页。胰岛素的适应症1型糖尿病确诊时需启动胰岛素治疗，且需终身替代治疗。新发病2型糖尿病患者合并明显高血糖症状或急性并发症。新诊断的糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难。2型糖尿病患者在生活方式和口服药物治疗基础上，血糖为达标者。糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降者。糖尿病合并急性并发症或严重慢性并发症者。存在感染、外伤或中等大小以上手术的糖尿病患者。严重肝、肾功能不全的糖尿病患者。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者。第二十四页，共43页。2型糖尿病的高血糖治疗路径-中国中国2型糖尿病防治指南（2013年版）第二十五页，共43页。2型糖尿病的高血糖治疗路径-美国美国内分泌医师协会糖尿病诊疗指南（2013年版）第二十六页，共43页。胰岛素治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2013年版）第二十七页，共43页。胰岛素起始治疗中基础胰岛素的使用可选用中效胰岛素或长效胰岛素。可与口服药物连用，不必停用胰岛素促泌剂。起始剂量：0.2IU/kg/d。剂量调整：每3～4天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。第二十八页，共43页。胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者可使用，但需停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：剂量通常为0.2IU/kg/d，晚餐前注射，根据空腹血糖调整胰岛素剂量。每日2次预混胰岛素：剂量通常为0.2～0.4IU/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹血糖和晚餐前血糖调整剂量。每3～5调整1次胰岛素用量，根据血糖水平每次调整剂量为1～4IU，直至血糖达标。第二十九页，共43页。强化胰岛素治疗方法中多次皮下注射胰岛素的使用适用于在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳，或者需进餐时间灵活的患者。在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复低血糖者。初发糖尿病伴明显高血糖时也可使用。使用方法：每日总量0.5～0.8IU/kg/d，主要分为基础量及餐时量，一般按1:1分配，对于年轻患者也可按4:6分配。餐前胰岛素按照三餐1/3、1/3、1/3分配。第三十页，共43页。强化胰岛素治疗方法中持续皮下胰岛素输注的使用需要胰岛素泵实施治疗更接近于生理性胰岛素分泌模式使用剂量与多次皮下注射剂量相同适用人群1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需胰岛素强化治疗的糖尿病患者第三十一页，共43页。胰岛素的常见不良反应低血糖是胰岛素最常见的不良反应。第三十二页，共43页。主要内容发展历程药理特点分类临床应用药学服务第三十三页，共43页。胰岛素的储存未启封的胰岛素应储藏在2℃~8℃的冷藏环境中；已经启封的胰岛素可在室温下（20℃左右，不超过25℃~30℃）保存30天；冷冻过的胰岛素不得再使用，一旦发现胰岛素已经结冰，则应该丢弃；外出乘坐飞机时，胰岛素应随身携带，不可随行李托运。第三十四页，共43页。胰岛素的注射-部位第三十五页，共43页。胰岛素的注射-步骤-1安装胰岛素笔芯清洁双手，检查胰岛素的名称、剂型、外观、效期等；摘下笔帽，旋转并取下笔芯架，将笔芯较小的一端插入笔芯架，直线推进并旋转笔芯架和笔身，将其锁定在一起；混悬型胰岛素在使用前应轻轻滚动或上下颠倒胰岛素笔使其混合均匀。注射前准备用酒精擦拭笔芯末端的的橡胶封条，每次注射前都要进行；取下外针帽及内针帽，外针帽暂时不要丢弃，以便注射完毕后取下针头；旋转剂量调节栓，调出2个单位的剂量以供排气使用；将针头朝上，手指轻弹笔芯架使气泡聚集在上部；推动注射按钮，若仅看到几滴胰岛素，则注射准备未完成需重复准备至看到一股胰岛素流出为止。第三十六页，共43页。胰岛素的注射-步骤-2调节注射所需剂量转动剂量调节栓选择所需剂量，若剂量设定过多，可直接回调剂量调节栓至正确剂量；用拇指和食指，或加中指捏起皮肤，然后注射，使注射确保在皮下层，避免用全手指握住皮肤，防止误捏住肌层，使注射误入肌肉，进针角度与皮肤呈45度（儿童和消瘦成年人）或90度（正常体重和肥胖的成年人），按住注射按钮以缓慢推注至不能再向前推进为止；注射完毕后，停留5~10秒钟再拔出针头，确定剂量显示窗显示为零，若未显示零，说明胰岛素量不足，请记住该数值，更换新的笔芯再注射缺少的剂量；盖上外针帽，旋下针头并丢弃，盖好笔帽。第三十七页，共43页。胰岛素的注射-注意事项胰岛素针头按一次性使用的标准设计而成，重复使用不仅会使针头弯曲,增加注射时的痛感,还可能导致断针、感染、药液污染等不适。同一注射点多次注射有很多弊端，如形成皮下硬结和脂肪萎缩、影响胰岛素的吸收等，因此注射部位要轮转，避免出现以上问题。一般在腹部注射（如图），部位轮换一次左边，一次右边或左边一周，右边一周，待酒精完全挥发后再注射，每笔注射部位相距1~2cm。根据不同胰岛素的起效时间，确定不同的注射时间。第三十八页，共43页。低血糖的处理使用胰岛素的过程中，最常见的不良反应是低血糖；对于接受治疗的糖尿病患者血糖值小于3.90mmol/L，可确定为低血糖，需要进行相应的处置；对于仅有低血糖症状，但是血糖值大于3.90mmol/L无需处理。如出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状时，要考虑到低血糖的可能，这时有条件的患者应该用血糖仪等测血糖加以证实，然后进食含糖食物，如方糖、果汁、面包、饼干等缓解低血糖症状，而接受阿卡波糖治疗的患者需要食用葡萄糖片、蜂蜜缓解低血糖症状。无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品，如方糖、果汁、面包、饼干等缓解低血糖症状，而接受阿卡波糖治疗的患者需要食用葡萄糖片、蜂蜜缓解低血糖症状。第三十九页，共43页。外出旅行时的注意事项随身携带胰岛素、注射笔、针头、酒精棉球及血糖仪、血糖试纸，但别忘了按时服药、打针及注射用具的消毒。别忘了及时加餐，一般外出时，特别是当爬山、游玩、长途旅行等活动量较大时，主食量要相应加大些。注意劳逸结合，外出时比较劳累，要注意适当休息，保证睡眠。随身携带一些水果糖、饼干之类的食品，以备发生低血糖时急用。使用胰岛素治疗的糖尿病人，最好随身携带糖尿病自我保健卡片，以备在发生低血糖昏迷或其他紧急情况时急用。出国旅行的患者应注意，在国外购买的胰岛素可能与国内的浓度有所不同，应仔细阅读说明，重新计算注射量。第四十页，共43页。监测指标每周监测1~2天的血糖情况，监测的时间点包括三餐前及餐后2小时、睡前，并详细记录监测的日期、时间、与