2014年-中国心力衰竭指南-CHF-亮点解读

指南的形成学会立项2011年通过学组组织2011年底动笔证据的确定参考文献及欧美指南全国范围讨论20多场讨论会核心专家审核书信或会议学会和杂志审核书稿的反复修订达成共识和发表第一页，共65页。2014版中国心衰指南框架结构正文40000临床评估2800治疗34000随访管理整体治疗1600慢性心衰治疗11000急性心衰治疗9200难治终末期心衰治疗1200心衰合并临床情况治疗10000前言1600右心衰竭治疗1500舒张性心衰治疗

1100第二页，共65页。心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:

呼吸困难乏力体征:

肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿引起心衰的主要病因：

冠心病高血压病心脏瓣膜病心肌疾病第三页，共65页。心衰的分类-依据LVEF分类EF（％）描

述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）≤40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）≥45舒张性HF。有效的治疗尚未明确

a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似

b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的第四页，共65页。心衰的分类-依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化急性心衰

急性失代偿性新发心衰5第五页，共65页。防治关口前移-慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者6第六页，共65页。心衰患者的临床评估临床评估临床状况评估治疗评估心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定诊断借鉴ESC的诊断流程图第七页，共65页。心脏病性质及程度判断1、病史、症状及体征2、常规检查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白标记物3、特殊检查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、负荷超声心动图、经食道心脏超声、心肌活检、心肺运动试验、基因检测等心衰患者的临床评估治疗效果的评估1．NYHA心功能分级2．6分钟步行试验3.超声心动图4.BNP/NT-proBNP的测定5.生活质量评估预后的评估LVEF、肾功能低钠、低血压

BNP/NT-proBNP进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡第八页，共65页。蛋白标记物的应用BNP和NT-proBNP测定：用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml时不支持CHF诊断（I类，A级）评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，亦可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）其他生物学标志物：其他如纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已经广泛应用于评价心衰的预后在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息第九页，共65页。BNP和NT-proBNP诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准10急性心衰慢性心衰标准诊断排除不支持BNP>100pg/ml<100pg/ml<35pg/mlNT-proBNP>300pg/ml<300pg/ml<125pg/ml备注危险分层、治疗监测和预后判定第十页，共65页。慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

延长寿命

提高生活质量

降低再住院率推荐药物治疗ACEI/ARBβ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构促进心肌逆重构第十一页，共65页。Na+-水的管理更新

限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处第十二页，共65页。CHF-REF诊治流程图有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛第十三页，共65页。一、改善预后的三种药物

（Ⅰ类，A级)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物药物治疗的更新降低SCD再住院死亡率}第十四页，共65页。改善预后的药物更新ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题CIBISIII建议ADLO的使用提前至NYHAII级患者ACEI+β-B+ALDO=“金三角”-目前治疗的关键部分使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能先后根据医生习惯定尽早合用尽早使用比较2007版强调“干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿剂同时使用第十五页，共65页。ACEI适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)改善预后的药物ACEI

更新ACEI的禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、血钾＞5.5mmol/L、SBP＜90mmHg左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量第十六页，共65页。1-选择性分类1、高选择性metoprololbisoprololatenolol2、非选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol4.脂溶性美托洛尔、比索洛尔如何选用1、使用亲脂性、

1-选择性选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量改善预后的药物-B

更新第十七页，共65页。ALDO的适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

改善预后的药物ALDO

更新第十八页，共65页。禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 19HF-REF的药物治疗——醛固酮受体拮抗剂改善预后的药物ALDO

更新第十九页，共65页。利尿剂的适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长期维持

每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物-利尿剂第二十页，共65页。袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼适用于有明显液体潴留

不要用过大剂量噻嗪类氢氯噻嗪<100mg/天适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂

改善症状的药物-利尿剂第二十一页，共65页。重组人脑利钠肽rhBNPDNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS第二十二页，共65页。药理作用迅速纠正血流动力学紊乱利钠排尿对K+及SCr无影响天然抗心脏重塑抑制神经内分泌系统过度激活重组BNP第二十三页，共65页。VMAC试验(VasodilatationintheManagementofAcuteCongestiveHeartFailure)急性充血性心力衰竭的扩血管治疗YoungJB,etalJAMA2002;287:1531-1540第二十四页，共65页。VMAC试验－3小时PCWP变化PCWP：肺毛细血管楔压*与对照组比较，P<0.05

†与硝酸甘油组比较，P<0.05对照组硝酸甘油脑利钠肽15min30min*†****††PCWP绝对值(mmHg)1h2h3hBL18202224262830††*****††PCWP变化值(mmHg)15min30min1h2h3hBL–10–7–4–1*VMACInvestigators.JAMA.2002;187:1531–1540.第二十五页，共65页。PAP=肺动脉压;PVR=肺循环血管阻力*与对照组比较,P<0.05;†与硝酸甘油组比较,P<0.05.对照组脑利钠肽硝酸甘油BL123–8–7–6–5–4–3–2–1012*†*†*†*†*†收缩期PAP变化(mmHg)时间(h)舒张期PAP变化

(mmHg)BL1530123–6–5–4–3–2–101234†††时间(h)*†*†*†平均PAP变化

(mmHg)BL13–6–5–4–3–2–10*†*†*†*†*†时间(h)2平均PVR变化

(dynes-s-cm-5)BL13–40–30–20–100102030*时间(h)**2VMAC试验－3小时血流动力学VMACInvestigators.JAMA.2002;187:1531–1540.第二十六页，共65页。VMAC试验－不良反应不良事件脑利钠肽

(n=204)硝酸甘油

(n=143)安慰剂(n=142)p值总不良事件36(18%)39(27%)20(14%)0.015头痛11(5%)17(12%)3(2%)0.003不良事件脑利钠肽

(n=273)硝酸甘油(n=216)p值总不良事件140(51%)146(68%)<0.001头痛21(8%)44(20%)<0.001试验期间不良反应发生率：治疗24h内不良反应发生率：第二十七页，共65页。脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）YoungJB,etalJAMA2002;287:1531-1540VMAC试验－结论第二十八页，共65页。PRECEDENT试验(ProspectiveRandomizedEvaluationofCardiacEctopywithDobutamineorNatrecorTherapy)多巴酚丁胺和脑利钠肽对心脏节律影响的前瞻性随机研究AndrewJ,etalAmericanHeartJournal2003第二十九页，共65页。BurgerAJetal.AmJCardiol.2001;88:35–39与多巴酚丁胺比较室性心律失常发生率心律失常事件多巴酚丁胺(n=58)脑利钠肽0.015g/kg/min(n=100)脑利钠肽

0.030g/kg/min(n=103)P值室性期外收缩5%0%0%0.011室性心动过速22%17%8%0.032非持续性室速17%17%6%0.029持续性室速7%0%2%0.014第三十页，共65页。Log-ranktest:

多巴酚丁胺vs人脑利钠肽0.015g/kg/min:P=0.040

多巴酚丁胺vs人脑利钠肽0.030g/kg/min:P=0.366SilverMAetal.JAmCollCardiol.2002;

39:798–803.多巴酚丁胺(n=58)人脑利钠肽,0.030g/kg/min(n=103)人脑利钠肽,0.015g/kg/min(n=100)101520253035累积死亡率(%)观察期(天)0503060901201501806个月死亡率第三十一页，共65页。脑钠肽治疗ADHF出现严重室性心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺；脑钠肽组低血压发生率高于多巴酚丁胺组，但是无统计学差异，且低血压发生与剂量相关，临床易于处理和控制；脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全，尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者。结论第三十二页，共65页。ASCEND-HF试验(AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritideinDecompensatedHeartFailure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.第三十三页，共65页。所有受试者N=6860N=6769正性肌力药无Yes有N=6574N=286N=6481N=288血管扩张剂无任一vas未iv硝酸甘油IV硝酸甘油N=5912N=943N=5965N=894N=5835N=929N=5886N=882利尿剂无有N=691N=6169N=679N=6090受试药负荷剂量无有N=2612N=4248N=2564N=4205入院到入组时间<15.5≥15.5N=3428N=3432N=3369N=340024hours呼吸困难改善（显著+中度）6hours呼吸困难改善（显著+中度）OR<1:利于安慰剂;OR>1:脑利钠肽;显著、中度改善vs.其他情况的比值及早应用脑利钠肽，患者症状缓解更迅速ASCEND-HF试验C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.第三十四页，共65页。30天内任何时间安慰剂(n=3509)脑利钠肽(n=3498)P值eGFR>25%降低29.5%31.4%0.11治疗终点时的肌酐Creatinine(mg/dL)CumDist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0出院或10天的肌酐Creatinine(mg/dL)CumDist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0脑利钠肽安慰剂ASCEND-HF试验C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.第三十五页，共65页。脑利钠肽可一定程度患者缓解呼吸困难脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所提出恶化肾功能的质疑脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处ASCEND-HF试验C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.第三十六页，共65页。作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂–托伐普坦

第三十七页，共65页。LV重构AVPV1aV1aV2血管收缩后负荷增加前负荷H2O重吸收低钠血症心衰的进展AVP和慢性心衰的进展第三十八页，共65页。心衰的严重程度和心功能的关系IntJCardiol106:191-195,2006****P＜.05vscontrol;**P＜.001vscontrol.Vasopressin（pmol/L）1.74.95.513.426.9010203040ControlNYHAClassINYHAClassIINYHAClassIIINYHAClassIVAged-Matched第三十九页，共65页。改善低钠血症的血钠苏麦卡®(托伐普坦)(n=213)安慰剂(n=203)与基线相比的平均变化值(mEq/L)第4天第30天******Dataonfile:Protocols156-02-235and156-03-238;Pooled.SALT-1andSALT-2联合分析;基础血清[Na+]<135mEq/L*P<.0001forSamsca®(tolvaptan)vsplacebo,basedonCochran-Mantel-Haenszel(CMH)test.第四十页，共65页。改善心衰伴低钠血症患者的生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰剂托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy第四十一页，共65页。2014中国和2013美国指南推荐“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦。”

-2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南推荐用于充血性心衰，常规利尿剂效果不佳，有低钠血症和/或有肾功能受损倾向的患者，可改善症状-2014年中国心力衰竭诊治指南第四十二页，共65页。适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固

酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半

已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用43地高辛的应用第四十三页，共65页。伊伐布雷定–控制心室率特异性心脏起搏电流(If)抑制剂选择性特异性的抑制窦房结起搏电流（If），剂量依赖性，减慢心率，作用效力依心率变化SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p<0.0001）4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P<0.0001-18%累计事件发生率（%）月全因死亡患者（%）安慰剂（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI0.80-1.02),p=0.092降低心血管死亡和心衰恶化入院没有降低全因死亡率第四十四页，共65页。慢性心力衰竭的治疗新进展适应症：窦性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状（NYHA

II-IV级）（IIa，B级）不能耐受β-B，心率>70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见伊伐布雷定–控制心室率第四十五页，共65页。HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS宽度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者为II级>80%患者为II级>80%患者为II级,20%为III级结果--CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi)方面有显著改善（p<0.0001）--CRT能减少死亡或心衰住院达53%--降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。--延长观察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院复合终点达25%--降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展第四十六页，共65页。HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII级LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房颤,

需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结

2014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3个月，效果不佳后选择扩大到II级+严格的限定第四十七页，共65页。植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。一级预防：①缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ级（Ⅰ类，A级）②非缺血性心肌病：LVEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级（Ⅰ类，B级）48第四十八页，共65页。

射血分数保存性心衰(HF-REF)

诊断标准：

典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”

之间（辅助标准）E/e’比率增加(＞15)，E/A异常（＞2或＜1）（辅助标准）

射血分数保留性心衰第四十九页，共65页。射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）

治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗第五十页，共65页。慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月第五十一页，共65页。HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII级LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。52LVEF≤35%+房颤,

需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定第五十二页，共65页。植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。一级预防：①缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ级（Ⅰ类，A级）②非缺血性心肌病：LVEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级（Ⅰ类，B级）53第五十三页，共65页。

射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）

。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗54第五十四页，共65页。心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选β受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）联合２种药物治疗：如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF≤40%的