低血容量性休克概要

低血容量性休克概述休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。概述根据血流动力学特点，休克分以下四种：1分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；特点：高排低阻。2低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。特点：低排高阻。概述3心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；特点：低排高阻。4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。特点：无规律，难以监测。概述分布性休克低血容量性休克（讨论重点）心源性休克梗阻性休克

一病因低血容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。二病理生理机制血容量减少、心排量下降、外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO2↑)的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。二病理生理机制静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。二病理生理机制上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。三血容量丢失评估

血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%～40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。三血容量丢失评估

按照美国ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。Ⅱ度：失血量为总血容量的15～30%，约750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。Ⅲ度：失血量为总血容量的30～40%，约1500ml～2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。Ⅳ度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。三血容量丢失评估

如果慢性失血，情况大不一样：如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。归根结底------低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。三血容量丢失评估在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300～500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。

如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。四低血容量性休克诊断症状和体征：有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP＜60mmHg或SAP＜80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,＜0.5ml/h/kg）；实验室检查Hct或Hb浓度下降。四低血容量性休克诊断典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；注意以下几方面将有助于提高确诊率。四低血容量性休克诊断1提高对发生低血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。四低容量性休克诊断2重视休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。其中，心率快是最敏感的。正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。四低血容量性休克诊断对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covertcompensatedshock)；许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和复苏。四低血容量性休克诊断3注意与其他类型休克鉴别：创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便（三）复苏液体的选择主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。（三）复苏液体的选择赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例LangK,BolutltJ,SuttnerS,etal.ColloidsversuscnystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthAnaly,2001,93(2):4052409.MorettiEW,RobertsonKM,EI2MoalemH,etal.Intraoperativecolloidadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeoutcomescomparedwithcrysalloidadminstration[J].AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。（三）复苏液体的选择2003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。

ChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofconferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7），（三）复苏液体的选择就此有学者提出以下方案：晶体为开始复苏的首选及主要选择(Ⅱ类证据)；胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(Ⅲ类证据)；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(Ⅱ类证据)。结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。（三）复苏液体的选择晶体液

目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。RheeP,WangD,RuffPetal.Humanneutrophilactivationandincreasedadhesionbyvariousresuscitationfluids.CritCareMed,2000,28:74）（三）复苏液体的选择7.5%的高渗盐水(HS)

7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压;

因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。（三）复苏液体的选择目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人4ml/kg体重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美国IOM(InstituteofMedicine)建议在最初复苏伤员时一次性快速250mlHTS，必要时可追加250ml。（三）复苏液体的选择胶体液胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。（三）复苏液体的选择万汶(HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能[3]；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。AntinoriA,BalestraP,GiancolaML.AntiretroviraldrugspenetratingCSFdonotinfluenceneurocognitiveperformanceinHIV212infectedpatientsresponderstoHAART.Presentedat:eleventhconferenceonretrovirusesandopportunisticinfections,February8-11,2004:508.）。补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)利尿(晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量(胶体)预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)不同液体治疗的临床目的

Haljamäe.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.（四）复苏液体的量液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。方法：30min～1h内快速给予1～2L晶体液,根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无）。保持有效循环血容量,并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足基本的组织灌流,是改善预后的重要复苏手段。（四）复苏液体的量休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量,而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。严重创伤失血性休克病程分3个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案:

第一阶段：活动性出血期,从受伤至手术后出血约8h,此期的主要病理生理为急性失血液;治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为2.5∶1，血红蛋白(Hb)和红细胞比容分别控制在70～100g/L和0.25～0.30；这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。第二阶段：强制性血管外液扣押期历时大约1～3d；病理生理特点：全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进入组织间,出现全身水肿,体重增加;治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量较小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制20～40ml/h。第三阶段：血管充盈期此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液回入血管内；治疗原则：减慢输液速度,减少输液量,同时在新肺功能监护下使用利尿剂。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。（四）复苏终点的再认识传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究[16]16HomC,MelverB,HorbrandF,etal.Therelationshipbetweenoxygendeliveryandoxygenconsumptionduringfluidresuscitationofburn–relatedshock[J].JBurnCareRehabil,2000,21(2):147-1541）。（四）复苏终点的再认识血乳酸(BL)水平

血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（四）复苏终点的再认识碱缺失(BD)碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动态监测。碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。

（四）复苏终点的再认识黏膜pH(pHi)胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PHi仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。

（四）复苏终点的再认识组织氧分压、二氧化碳分压及PhMckinley等运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、pH，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注性，与复苏成功与否有关。Crookes等发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。（四）复苏终点的再认识心率、血压、中心静脉压、心排量、尿量等传统指标恢复正常---不能作为复苏的终点指标；血清乳酸含量、碱剩余、组织、粘膜pHi与休克及预后的关系密切；血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，pHi下降的患者预后差；持续测定组织氧分压、二氧化碳分压、pH在评判液体复苏效果中有独特优势。附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口