上消道大量出血文档

上消化道出血(chūxiě)下消化道出血第一页，共九十页。上消化道出血(chūxiě)

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

食管胃肝胆(gāndǎn)上消化道出血胰腺十二指肠第二页，共九十页。下消化道出血(chūxiě)常表现(biǎoxiàn)为便血小肠结肠下消化道出血直肠肛管第三页，共九十页。上消化道出血(chūxiě)讲述内容

一、概述二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别(jiànbié)诊断五、治疗六、护理七、思考题

第四页，共九十页。教学目的与

要

求掌握(zhǎngwò)：

定义、临床表现、出血量的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理

熟悉：病因诊断治疗要点

了解：病理实验室检查第五页，共九十页。概念(gàiniàn)※上消化道大量出血：一般指在短期内的失血量超出1000mL或循环(xúnhuán)血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环(xúnhuán)衰竭，病情严重者致失血性休克。第六页，共九十页。出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环(xúnhuán)血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。第七页，共九十页。病因(bìngyīn)

1、上胃肠道疾病（1）食管(shíguǎn)疾病：食管(shíguǎn)炎、食管(shíguǎn)癌、食管(shíguǎn)消化性溃疡、食

管损伤（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。

第八页，共九十页。2、门静脉高压(gāoyā)食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压(gāoyā)门脉高压性胃病第九页，共九十页。食管(shíguǎn)静脉曲张第十页，共九十页。胃底底静静脉脉曲曲张张(jììngmàài-qūūzhāāng)第十一页页，共九九十页。。门脉高压压(gāoyā)性胃病图图第十二页页，共九九十页。。3、上消消化道邻邻近器官官或组织(zǔzhī)的疾病1、胆道道出血(chūūxiě)2、胰腺腺(yíxiàn)疾病第十三页页，共九九十页。。3、主动动脉瘤破破入食管管(shííguǎǎn)、胃或十十二指肠肠4、纵隔隔肿瘤或或脓肿破破入食管管第十四页页，共九九十页。。4、全身身性疾病病(jíbìng)1、血管管性疾病病2、血液液病：白白血病、、血友病病等3、急性性(jíxìng)感染：流流行性出出血热、、钩体病病等4、尿毒毒症5、应激激相关胃胃粘膜损损伤：急急性糜烂烂出血性性胃炎应激性溃溃疡6、结缔缔组织病病7、抗凝凝剂过量量等第十五页页，共九九十页。。常见(cháánɡjiààn)的出血病病因：消化性溃溃疡食管胃底底静脉曲曲张破裂裂急性(jíxìng)糜烂出血血性胃炎炎胃癌第十六页页，共九九十页。。食管炎第十七页页，共九九十页。。食管(shííguǎǎn)溃疡第十八页页，共九九十页。。食管癌第十九页页，共九九十页。。食管异物物(yìwù)损伤第二十页页，共九九十页。。胃角溃疡疡(kuììyáng)第二十一一页，共共九十页页。胃体溃疡疡(kuììyáng)射血第二十二二页，共共九十页页。十二指肠肠(shííèrzhǐǐchááng)球部溃疡疡出血第二十三三页，共共九十页页。十二指肠肠球部溃溃疡(kuììyáng)出血第二十四四页，共共九十页页。十二指肠肠(shííèrzhǐǐchááng)球部溃疡疡第二十五五页，共共九十页页。十二指肠肠(shííèrzhǐǐchááng)球部对对吻溃疡疡第二十六六页，共共九十页页。胃癌(wèiái)第二十七七页，共共九十页页。胃平滑肌肌瘤第二十八八页，共共九十页页。胃息肉(xīròu)第二十九九页，共共九十页页。十二指肠肠降部溃溃疡(kuììyáng)出血第三十页页，共九九十页。。急性(jíxìng)胃粘膜病病变第三十一一页，共共九十页页。胃毛细血血管扩扩张(kuòòzhāāng)症第三十二二页，共共九十页页。临床表现现※Clinicalpresentation第三十三三页，共共九十页页。临床表现现※取决于病病变性质质、部位位、出血血量与速速度，并与病人人出血前前的全身身状况有有关1、呕血血与黑粪粪：特征性表表现一般为：：恶心→呕呕血→黑黑粪食管(shííguǎǎn)、胃出血血：多为呕呕血和黑黑粪。但但如出血血量小，，速度慢，亦可可无呕血血。十二指肠肠出血：多仅有有黑粪。。但如出出血量大大，速度度快，，亦可有呕呕血。呕血多棕棕褐色呈呈咖啡渣渣样。出出血量大大则为鲜鲜红或有有血块。。黑粪呈柏柏油样样，粘粘稠而发发亮，出出血量大大粪便呈呈暗红甚甚至鲜红红。呕吐物及及黑粪潜潜血实实验（+）第三十四四页，共共九十页页。呕血(ǒuxuèè)多呈咖啡啡色血红素胃胃酸酸正铁铁血红素素黑粪呈柏柏油样，，粘稠而而发亮血红蛋白白的铁肠肠内内硫化物物硫化化铁第三十五五页，共共九十页页。2、失血血性周围围循环衰衰竭：其程度轻轻重因出出血量大大小和失失血速度度快慢而而异，一般表现现：头晕、、心悸、、乏力、、出汗、、口渴、、晕厥等等组织缺血血表现现。出血性休克克早期体征征：脉细数、、脉压变小小，血压正正常甚至偏高，，血压迅迅速下降。。休克表现：面色苍白白、口唇发发绀、呼吸吸急促、皮皮肤(pífū)湿冷、静脉塌陷、、精神萎靡靡、烦躁不不安、血压压下降、心率快、尿尿量减减少。第三十六页页，共九十十页。3、发热：：大量(dàliàng)出血后，24h内低热，〈〈385°C，持续3-5天4、氮质血血症：一般一次出出血后数小小时血尿素素氮开始升升高，约24-48h达高峰，3-4天恢恢复正常。。如病人尿尿素氮持续续增高超过过3-4天天，血容量量已基本纠纠正，且出出血前肾功功正常，则则提示有上上消化道继继续出血或或再次出血血。如BUN↑>3~4天：继续出出血或再出出血休克时间过过长或原有肾脏脏病变→肾衰竭第三十七页页，共九十十页。5、血象变变化：贫血程度度取决于失失血量、出出血前有无无贫血、出出血后液体体平衡状态态(zhuààngtàài)等因素。出血24h内网织红细细胞即见增增高，至出出血后4-7天可高高达5-15%，以以后逐渐降降至正常，，如出血未未止，网织织红细胞可可持续升高高。白细胞胞2-5h升高，血止止后2-3天正常。。肝硬化脾脾功能亢进进者白细胞胞不高。（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞胞数↑（3）WBC数↑第三十八页页，共九十十页。注意：出血(chūxiě)后常有便意意，上厕所所时常发生生晕厥。第三十九页页，共九十十页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断断(zhěnduàn)（一）上消消化道出血血诊断的确确立（二）出血血量的估计计（三）出血血是否(shìfǒu)停止的判断断（四）出血血的病因诊诊断第四十页，，共九十页页。（一）上消消化道出血血诊断(zhěnduàn)的确立1、诊断根根据(gēnjù)（1）呕血血、黑粪（2）失血血性周围循循环衰竭表表现（（3）呕吐吐物或黑粪粪隐血试验验强阳性（（4））Hb↓、RBC↓第四十一页页，共九十十页。2、鉴别(jiànbié)诊断（1）排除除消化道出出血以外的的因素①鼻、咽喉喉、口腔出出血②咯血③药物、食食物引起的的黑粪：如动物(dòngwù)血、炭粉、、铁剂、铋铋剂、中药药等。第四十二页页，共九十十页。（2）上消消化道大量量出血(chūxiě)的早期识别别少数患者(huànzhě)因出血速度度快，早期期可无呕血血及黑粪，，仅有周围围循环衰竭竭表现。直肠指检可可发现尚未未排出的黑黑粪，有助助于早期诊诊断。（3）区分分上消化道道出血与下下消化道出出血第四十三页页，共九十十页。（二）出血血量的估计计(gūjìì)1、根据临临床表现粪便隐血（（＋）出血血量>5~10ml/日黑粪出出血血量>50~100ml/日呕血胃胃内积血>250~300ml/次全身(quánshēēn)症状出出血量量>400~500ml周围循环衰衰竭出出血量>1000ml第四十四页页，共九十十页。２、根据Bp、P动态(dòngtài)观察３、根据输输血、输液液后的患者者病情(bìngqíng)稳定情况４、体位变变化：平卧卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、、P↑>10次/分示血容量明明显不足，，需紧急输输血。ＳＢＰ<90mmHg，，Ｐ>120次/分，，伴休克表现示示严重大量量出血，需需积极抢救救。５、Hb、RBC变化：但不不能反应早早期急性出出血，且受出出血前有无无贫血的影影响。第四十五页页，共九十十页。（三）出血血是否停止止(tíngzhǐ)的判断继续出血或或再出血征征象：（1）呕血血、黑粪情情况(qíngkuàng)：反复呕血，，或黑粪粪次数增多多、粪质稀薄，，甚至呕血血转为鲜红红色、黑粪变成暗暗红色，伴伴肠鸣音亢亢进。第四十六页页，共九十十页。（2）周围循环衰衰竭表现：：经充分补补液输血(shūxuè)后无明显改改善，或虽虽暂时好转又恶化。。（3）血像像变化：Hb、RBC继续下降，，网织红细胞胞持续增高高。（4）BUN：持续或再次次升高（在在补液和尿量足够够的情况下下）。第四十七页页，共九十十页。（四）出血血的病因(bìngyīn)诊断1、病史、、体征：初初步诊断(zhěnduàn)慢性、周期期性、节律性上腹腹痛出血前疼痛痛加剧出血后减轻轻或缓解急急性胃粘粘膜损害药物史酗酒史消消化性溃疡疡应急状态第四十八页页，共九十十页。有肝病史，，及肝病、、门脉高压压表现食管胃底静静脉曲张破破裂出血门脉高压性性胃病消化性溃疡疡急性(jíxììng)糜烂出血性性胃炎等第四十九页页，共九十十页。2、实验室检检查(jiǎnchá)血常规:红细胞、白白细胞、血血小板、血血红蛋白(xuèhóngdànbái)、血细胞比比容，肝功、肾功功、便潜血血。第五十页，，共九十页页。3、胃镜检查查:最常用和最最可靠(kěkàào)的方法可判断出血血的部位、、病因，及及内镜下止止血(zhǐxuè)治疗。第五十一页页，共九十十页。胃底溃疡(kuìyáng)出血图第五十二页页，共九十十页。胃角溃疡(kuìyáng)出血图第五十三页页，共九十十页。4、钡餐(bèicān)检查现少用，基本本(jīběn)被胃镜检查所所替代。仅用于：胃镜镜检查有禁忌忌不愿胃镜检查查者疑病变在降段段以下者。第五十四页，，共九十页。。5、其他(qítā)检查选择性动脉造造影小肠(xiǎocháng)镜检查胶囊内镜等主要用于原因因不明的小肠肠出血。第五十五页，，共九十页。。治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)措施一般急救(jíjiùù)措施补充血容量止血血治疗并发症治疗原发病第五十六页，，共九十页。。（一）一般急急救(jíjiùù)措施卧床休息保持呼吸道通通畅，吸氧活动性出血(chūxiě)时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量量、Hb、RBC、BUN等。第五十七页，，共九十页。。（二）迅速补补充血容量，，纠正(jiūzhèng)休克——放在一切切治疗措施之之首。建立静脉通道道，尽早补补足血容量，，平衡液及葡葡萄糖盐水，，全血、低低分子右旋糖糖酐及血浆代代用品。立即配血，快快速输液，必必要时紧急输输血。紧急输血指征征：（1）体位改改变出血(chūxiě)晕厥、Bp下降、心率率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下下降25%））（3）Hb<70g/L或血细胞比容容低于25%。第五十八页，，共九十页。。（三）止血血(zhǐxuè)1、食管胃胃底静脉曲曲张破裂出出血的止血血措施2、非曲张张(qǔzhānɡɡ)静脉上消化化道出血的的止血措施施第五十九页页，共九十十页。1、食管胃胃底静脉曲曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血的的止血（1）药物物(yàowù)止血（2）三腔腔二囊管压压迫止血（3）内镜镜直视下止止血（4）外科科手术或TIPS第六十页，，共九十页页。（1）药物物(yàowù)止血①血管加压压素（vasopressin）②生长抑素（（somatostatin））8肽生长抑素素同类(tónglèi)物：奥曲肽肽(octreotide）14肽天然然生长抑素素第六十一页页，共九十十页。（2）三腔腔二囊管压压迫(yāpòò)止血用于药物治治疗无效时时的暂时止止血，以争取时间间进行其他他(qítāā)有效治疗。。第六十二页页，共九十十页。第六十三页页，共九十十页。（3）内镜镜下止血(zhǐxuè)①硬化剂注注射②食管(shíguǎn)曲张静脉套套扎术(EVL)第六十四页页，共九十十页。第六十五页页，共九十十页。硬化剂注射射(zhùshè)第六十六页页，共九十十页。（4）外科科手术或TIPS（经颈静脉(jìngmài)肝内门-体体静脉(jìngmài)分流术）第六十七页页，共九十十页。2、非曲张张静脉上消消化道出血血(chūxiě)的止血（1）药物物(yàowù)治疗（2）内镜镜治疗（3）手术术治疗（4）介入入治疗第六十八页页，共九十十页。（1）药物物(yàowù)治疗①抑制胃酸酸分泌药H2受体拮抗剂剂质子泵抑制制剂②局部(júbùù)止血药③其他止血药药第六十九页页，共九十十页。抑制(yìzhì)胃酸分泌药药止血机制制胃酸和胃蛋蛋白酶干扰扰(gānrǎo)内、外源性性凝血系统统，抑制制血小板因因子Ⅲ的活活性及血小小板聚集，，并可破破坏血凝块块。抗酸酸治治疗疗可可降降低低胃胃内内酸酸度度，，降降低低胃胃蛋蛋白白酶酶活活性性，，增增强强血血小小板板的的凝凝聚聚性性，，促促进进血血液液凝凝固固，，防防止止血血块块溶溶解解，，达达到到止止血血及及防防止止再再出出血血的的目目的的。。有效效的的抑抑酸酸治治疗疗使使胃胃内内pH值>6,是是促促进进血血小小板板聚聚集集和和血血浆浆凝凝血血功功能能的的有有力力措措施施。。第七七十十页页，，共共九九十十页页。。H2受体体拮拮抗抗剂剂西米米替替丁丁200～～400mg静注注或或静静滴滴Q6h雷尼尼替替丁丁50mg静注注或或静静滴滴Q6h法莫莫替替丁丁20mg静注注或或静静滴滴Q12h第七七十十一一页页，，共共九九十十页页。。质子子泵泵抑抑制制剂剂作用用：：抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌作作用用强强而而持持久久(chííjiǔǔ),不不易产产生生耐耐药药性性，，有有明明显显止止血血效效果果用法法：：奥奥美美拉拉唑唑40mg静注注或或静静滴滴Q12h潘托托拉拉唑唑40mg静注注或或静静滴Q12h第七七十十二二页页，，共共九九十十页页。。②局局部部(júúbùù)止血血药药去甲甲肾肾上上腺腺素素8mg+冰生生理理盐盐水水100ml，，30～～50mlQ1~2h出血血控控制制后后改改Q4～～6h出血血停停止止(tííngzhǐǐ)12小小时时后后停停药药。。氢氧氧化化铝铝凝凝胶胶20ml，，tid～～qid第七七十十三三页页，，共共九九十十页页。。③其其他他(qíítāā)止血血药药凝血血酶酶2000~~20000U溶于于生生理理盐盐水水云南南白白药药(yúúnnáánbááiyàào)0.25~~0.5，，4/d口服。全身：止止血芳酸酸、止血血敏立立止血血维生素K1止血敏第七十四四页，共共九十页页。（2）内内镜治疗疗(zhììliááo)①内镜下药药物喷洒洒止血②内镜下微微波止血血③内镜下高高频电凝凝止血④内镜下激激光(jīguāng)止血⑤内镜下注注射药物物止血等等第七十五五页，共共九十页页。内镜下高高频(ɡāopíín)电凝止血血第七十六六页，共共九十页页。（3）手手术(shǒǒushù)治疗（4）介介入治疗疗选择性肠肠系膜动动脉造影影栓塞疗疗法治疗并发发症治疗原发发病第七十七七页，共共九十页页。治疗(zhììliááo)要点※⒈一般急急救措施施(cuòòshīī)：卧床，，呼吸吸道通畅畅，禁禁食，镇镇静，，监测生生命体征征、尿量量、神志志呕呕血及及便血，，定定期查HB、RBC、、BUN。⒉积极补充充血容量量：建建立静静脉通道道，尽尽早补足足血容量量，平衡衡液及葡葡萄糖盐盐水，全全血、低低分子子右旋糖糖酐及血血浆代用用品。⒊药物止止血治疗疗：口服服或经经胃管、、内镜局局部给药药和肌肉肉、静脉脉全身给给药2种种局局部：100ml冰盐水加加去甲肾肾上腺素素8mg分次口服服及胃管管注入，，每2~~4h1次凝凝血酶2000~~20000U溶于生理理盐水云云南白药药0.25~~0.5，4/d口服。全全身：止止血芳酸酸、止血血敏立立止血血⒋抗酸治治疗可可降降低胃内内酸度，，降低胃胃蛋白酶酶活性，，增强血血小板的的凝聚性性，促进进血液凝凝固，防防止血块块溶解，，达到止止血及防防止再出出血的目目的。大大出血时时用雷尼尼替丁300mg静滴奥奥美拉拉唑40mg静推后以以40~~80mg静滴⒌内镜下下止血治治疗6、食管管胃底静静脉曲张张破裂出出血：血血管加压压素。生生长抑素素。气囊囊加压止止血。7、手术术治疗第七十八八页，共共九十页页。十二指肠肠(shííèrzhǐǐchááng)炎图第七十九九页，共共九十页页。钩虫病图图第八十页页，共九九十页。。护理(hùlǐ)评估※（1）出出血病因因的评估估：①消化性性溃疡：：有慢性性、周期期性、节节律性上上腹痛。。②急性胃胃黏膜损损害：有有服用损损伤胃黏黏膜药物物史及酗酗酒史、、有应激激病史。。③食管管胃底底静脉脉曲张张破裂裂出血血：有有引起起肝硬硬化的的病因因，有有肝硬硬化门门静脉脉高压压的临临表，，呕出出鲜红红(xiānhóóng)血为特特征，，可引引起失失血性性休克克，诱诱发肝肝性脑脑病。。④胃癌癌：40岁岁以上上男性性，有有渐进进性食食欲不不振、、腹胀胀、上上腹持持续疼疼痛、、进行行性贫贫血、、体重重减轻轻、上上腹部部肿块块，出出血后后上腹腹痛无无缓解解。第八十一页页，共九十十页。(2）出血血量的估计计：大便潜血阳阳性提示每每日出血量量＞5-10mL，黑便出血量量在50-70mL，胃内出血量量达250-300mL时可引起呕呕血，一次次出血量在在400mL以下无全身身症状，出出血量超过过400-500mL可出现头心心悸、乏力力症状，超过1000mL出现周围循循环(xúnhuán)衰竭表现，，严重引起起失血性休休克。第八十二页页，共九十十页。基本护理诊诊断(zhěnduàn)、措施及依依据※（1）体液液不足与与上消化化道大量出出血有关。。1）体位与与保持呼吸吸道通畅：：绝对卧床床，平卧下下肢抬高，，呕吐时头头偏一侧，，防窒息(zhìxī)，吸氧。2）治疗护护理：建立立各种止血血治疗及用用药等抢救救措施，观观察效果及及不良反应应。3）饮食护护理：大出出血者禁食食，少量者者进温凉、、清淡流食食，出血停停止后进营营养丰富、、易消化、、无刺激性性半流质、、软食、少少量多餐。。4）心理护护理：陪伴伴关心安慰慰病人，及及时清除血血迹，减少少不良刺激激。5）病情观观察：监测测心率、血血压、呼呼吸和神志志，心电监监护。第八十三页页，共九十十页。继续和再次次出血的判判断：①反复呕血血由咖啡色色转鲜红色色；②黑便多且且稀薄为暗暗红色；③周围循环环衰竭的经经补液、输输血未改善善，或又恶恶化、血压压波动，中中心静脉压压不稳定；；④RBC、Hb、血细胞比容容下降、网网织红细胞胞持续升⑤补液足够够，尿量正正常时BUN持续或再次次升高(shēnɡɡāāo)。⑥门脉高者者原有脾大大出血后应应缩小，如如不见脾恢恢复肿大，，提示出血血不止。第八十四页页，共九十十页。食管胃底静静脉曲张破破裂出血的的特殊(tèshū)护理措施及及依据※（1）液体体不足与与食管胃底底静脉曲张张破裂出血血有关1）饮食护护理：禁食，止止血后1-2天可进进高热量、、高维生素素流质，无无再出血改改位半流质质、软食限限制钠和蛋蛋白质摄入入，免粗糙糙、坚硬、、刺激性食食物细嚼慢慢咽，防止止损伤。2）治疗的的护理：垂体后叶叶素引起高高血压、心心律失常、、心梗，滴滴数准确，，注意(zhùyì)不良反应。。3）三腔气气囊管的护护理：熟练操作作、密切观观察、细致致护理。检检查用物，，下胃管65cm，抽出胃内积积血，向胃胃气囊注气气150-200mL向外牵拉胃胃管，向食食管囊注气气100mL，封管口，0、5公斤斤牵引。观观察出血是是否停止，，记录性质质、颜色、、量。气囊囊压迫3-4天为限限。留置管管道护理。。拔管的护护理。（2））有有受受伤伤的的危危险险：：创创伤伤、、窒窒息息、、误误吸吸第八八十十五五页页，，共共九九十十页页。。思考考题题1、、名名词词解解释释：：上上消消化化道道大大量量出出血血2、、上上消消化化道道出出血血体体液液不不足足的的护护理理？？3、、如如何何诊诊断断和和处处理理急急性性上上消消化化道道大大出出血血？？4、、出出血血量量的的估估计计、、5、、出出血血再再出出血血的的判判断断(pàànduààn)、6