特殊人群用药分析

关于特殊人群用药分析第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二

特殊人群用药一般指妊娠期、哺乳期妇女用药、小儿用药、老年人用药、肝病患者用药、肾功能不全患者用药、胃病患者用药等类型。特殊人群因为在生理、病理上的特殊性，决定了在用药时必须予以特殊的考虑。第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二1、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二2、抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内)第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二3妊娠用药严把关

孕期用药影响胎儿主要有两大途径:一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内，有时药物对母体产生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内窒息死亡。第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期二孕期合理用药的原则(1)指征明确，所选药物要确切有效；(2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月；(3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用；(4)如用疗效相同的数种药物,应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用新药；第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期二FDA妊娠期用药分类A类：在孕妇中进行的研究无危险性；

B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期二抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCβ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期二案例1

病史：患者于1月前由于妊娠反应出现呕吐，伴轻度咳嗽，咳稀薄白色粘痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，于外院妇产科予以止吐、安胎等治疗（具体不详），病情好转。2010-1-24日晚，患者在使用煤气热水器的卫生间洗澡后，自觉头晕，浑身无力，欲呼救而无法发声，之后失去意识，家属20分钟后发现患者呈昏迷状态，跌坐在地，呼之不应，当即送当地医院。当地医院予药物治疗后，病人出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呛咳、呼吸急促。随后转送至东莞石龙医院。期间患者一直烦躁不安。当地医院查体双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音，血常规及胸片提示感染，血气分析示代谢性酸中毒，头颅CT未见明显异常，入院后诊断：吸入性肺炎；予呼吸机辅助通气、泰能抗感染、制酸护胃、纠正电解质及酸碱平衡等支持治疗后病情好转，2010-1-26患者在低浓度呼吸机辅助通气下氧饱和度好，予停呼吸机转普通病房继续治疗，后患者出现发热，遂转入我院进一步诊断及治疗。第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期二查体

体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压120/86mmHg，平车入院，神志、反应差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，左肺可闻及粗大湿啰音；心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，如孕3月大小，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。四肢肌力正常，病理反射未引出。第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期二检验

血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%，HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L；血气分析：PH7.433，PCO23.96KPa，PO220.87KPa，SO299.6%，血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K3.53mmol/L，Na138.0mmol/L，Cl109.2mmol/L，CR38umol/L，AST16U/L，ALT12U/L；D-2聚体443ug/L，PT%71.3%。CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20ng/ml。第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二讨论

从外院1月24日CT结果分析，目前两肺感染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺炎，但发病时间较短，与病史不符；从发病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球菌感染，现予以新特灭4.5g1/日，替考拉宁0.4g1/日抗感染，及补充钾、维生素维持电解质稳定，及氨溴索化痰。第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二2.1日妇科B超提示：1、宫内妊娠，单活胎（估计妊娠约15周）2、胎儿下腹部无回声区；建议：遗传咨询。第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二1、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等不同病理情况抗菌药物的应用第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏1、肝功能减退时抗菌药物的应用第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期二2、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期二肾功能损害的程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)90-120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4轻度损害：正常剂量的1/2~2/3中度损害：正常剂量的1/2~1/5重度损害：正常剂量的1/5~1/10第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期二肾功能减退时抗菌药物的选用1.

用正常剂量或剂量略减大环内酯类－(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.

剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.

不宜应用－四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期二肾功能减退时给药方案的调整根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量根据血药浓度监测结果调整第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期二也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140－年龄)×标准体重(kg)

-------------------------------------=内生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72内生肌酐清除率(男)×0.85＝内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整－查表第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期二案例2

病史：患者于1985年前出现三多一少，血糖升高，确诊为“糖尿病”，先后口服多种降糖药治疗，具体不详，2002年改用优泌林70/30皮下注射16IU，2/日控制血糖，2008年曾因全身黄染入我院内分泌科，诊断为“胆汁淤积性肝硬化”，经抗炎、护肝利胆等治疗后好转出院。1月前因反复发热、咳嗽、咯痰及腹胀，于当地医院住院，检查结果提示为“胸腔积液”，行胸穿3次每次抽液600ml，考虑为“结核病”，予抗痨治疗1月，并先后输血浆3次共600ml，输红细胞悬液1次，现患者体温降至37.5℃左右，仍诉明显腹胀，无腹痛，食欲减退，进食量明显减少，现为进一步诊疗入院。第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二查体：T36.0℃，P104次/分，BP140/80mmHg。精神萎靡，贫血貌，神志清楚，对答切题，半卧位。双肺可闻及较多干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。4、辅助检查：急诊胸部CT结果提示双肺炎症并多发实变，左上肺亚段及下肺部分不张，双肺叶间积液，双侧胸腔积液，双下肺压缩性不张，腹水，心包少许积液。第二十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二检查血常规：WBC5.72G/L，NEU77.9%，RBC2.88T/L，HGB90g/l。BUN18.7mmol/l，Cr150.0mmol/l，UA587umol/l，CRP48.6mg/l。第二十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二治疗方案抗感染：美罗培南注射液抗真菌：伏立康唑注射液根据美罗培南说明书，Ccr为26~50ml/min，1g/次，q12h；Ccr为10~25ml/min，0.5g/次，q12h；Ccr为＜10ml/min，0.5g/次，q24h。第二十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二