咳嗽的诊断和治疗张心月

咳嗽的诊断和治疗张心月第1页/共66页咳嗽的诊断与治疗指南

中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(下简称指南)于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色。指南一经发布，即受到国内专家和同行的广泛关注，同时亦提出了一些问题。第2页/共66页咳嗽的分类按性质分类：干咳湿咳按时间分类：急性＜3周亚急性3-8周慢性≥8周第3页/共66页急性咳嗽的原因

普通感冒---最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘第4页/共66页亚急性咳嗽的原因感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘第5页/共66页慢性咳嗽的原因

慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。第6页/共66页慢性咳嗽的原因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、药物（如ACEI等）所致咳嗽。第7页/共66页病史与辅助检查1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。第8页/共66页病史与辅助检查

2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查。(2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。第9页/共66页急性咳嗽的诊断与治疗病因：普通感冒为主诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪；(3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。治疗：对症治疗—减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。第10页/共66页慢性咳嗽的诊断与治疗第11页/共66页嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗第12页/共66页定义1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎第13页/共66页临床表现慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据第14页/共66页诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞>3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效第15页/共66页诱导痰方法1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入高渗盐水法

1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%第16页/共66页治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d>4w口服强的松10-20mg/d3-7d第17页/共66页咳嗽变异型哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗第18页/共66页定义

一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）

。第19页/共66页临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎第20页/共66页诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；支气管激发试验阳性；如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量

）日间变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。第21页/共66页BHR假阴性的判别重新检测PEF变异率支气管舒张试验结合病史支气管舒张药物试验治疗第22页/共66页EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma第23页/共66页治疗β2受体激动剂（吸入或口服）；吸入糖皮质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。第24页/共66页鼻后滴漏综合症postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻窦炎）定义临床表现诊断治疗第25页/共66页定义

由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。第26页/共66页PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%第27页/共66页临床表现咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；讲话引发咳嗽；通常发病前有上呼吸道感染病史。第28页/共66页诊断病因诊断标准第29页/共66页病因季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎第30页/共66页诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平；针对性治疗咳嗽缓解。第31页/共66页鼻后滴漏现象第32页/共66页喉咽部后壁呈鹅软石样观第33页/共66页PNDs概念的变迁50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂PNDs鼻炎/鼻窦炎第34页/共66页PNDs概念的变迁美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱）。

治疗第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定第36页/共66页急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗生素3W抗组胺剂+减充血剂3W鼻用减充血剂<1W鼻吸入糖皮质激素3M负压引流、穿刺引流、手术治疗第37页/共66页胃食管反流性咳嗽定义临床表现诊断标准治疗第38页/共66页定义

胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。第39页/共66页临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状第40页/共66页胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症第41页/共66页24h食管pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系第42页/共66页食管pH值监测的问题依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流第43页/共66页其它检查

非酸性反流的监测：

胆汁反流的监测腔内阻抗的测定第44页/共66页食道钡餐检：GERC60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系其它检查第45页/共66页反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。第46页/共66页诊断标准慢性咳嗽，白天为主24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥12.70反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失第47页/共66页治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑促胃动力药少数内科治疗失败（3M↑）的患者，考虑抗反流手术第48页/共66页血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

所致的咳嗽定义临床表现诊断治疗第49页/共66页定义咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%第50页/共66页临床表现多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状第51页/共66页诊断停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊第52页/共66页治疗ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物通常停药4周后咳嗽减轻或消失第53页/共66页心理性咳嗽定义临床表现诊断治疗第54页/共66页定义是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见第55页/共66页临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽伴有犬吠或雁鸣第56页/共66页诊断系排他性诊断（无诊断试验）第57页/共66页治疗暗示疗法短期应用止咳药物心理咨询或精神干预第58页/共66页感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfecti