第四章急救问题的紧急评估与处理

教学目标：1、理解急救问题的紧急评估2、理解医院急诊科的管理2、识记急救处理原则与用药要求3、分析急救处理在灾难中的应用当前1页，总共36页。目录第一节急救问题紧急评估

第二节急救处理原则第三节急症病人的优先分类与紧急处理第四节急救用药的要求第五节灾难中的常见急救问题与处理

当前2页，总共36页。第一节急救问题的紧急评估急救问题的紧急评估病史资料的收集体格检查评估当前3页，总共36页。（一）病史资料的收集

由于急危得症病人的病情常具有突发性、复杂性、危重性、双向转化性以及处理矛盾性等临床特点，因而急救病人的资料收集应遵循迅速、清楚、细致、全面的原则。1.情况危及生命，简要或者暂不进行，应首先进行简单查体并立即开始抢救。2.在首次接触病人时，自我介绍，询问应尽量避免用医学术语。当前4页，总共36页。3.尽量多向病人家属、朋友及目击者获得信息来补充、证实各种信息或数据，不要忽视一些潜在的危险因素。4.在现场急救时还应尽量采集对抢救工作有帮助的总体信息。如伤亡人数及程度；若现场为有毒环境，是否需要实施人群控制、地区隔离；急症伤病者周围的信息与现场的遗留物；是否需要向上级有关部门报告，寻求进一步帮助。（一）病史资料的收集

当前5页，总共36页。

危重症患者（现场或院内）

用ABBCS法1~2min

快速初步评估优先分类处理、转运

用CRASHPLAN法5~10min

全面检查与评估确定急救问题、实施紧急抢救复查生命体征与重要阳性体征1~5min

最后检查与再评估实施进一步急救处理（二）体格检查与评估当前6页，总共36页。1.快速初步评估：

采用ABBCS法对气道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循环（circulation，C）、感知觉（sensation，S）5个方面进行快速检查，做出评估后，即可对病人进行优先分类处理、转运。具体做法：

（1）行动检查：初步进行检伤分类①指引能行动的伤者到一定区域（绿区或蓝区）；②此类伤员均属第三优先，即可延期处理；③到不能行动自如的伤员处继续检查。（二）体格检查与评估当前7页，总共36页。（2）气道（A）与呼吸（B）检查：①为所有不能行走的伤员进行气道与呼吸检查，检查气道是否通畅，呼吸动度和频率，评估呼吸效率，胸壁有无伤口及挤压痛；②如有需要先保持气道畅通（须同时小心保护颈椎），可用提颏法等；③没有呼吸。（二）体格检查与评估当前8页，总共36页。（3）血液（B）循环(C)检查：不能感觉到桡动脉波动或脉搏＞120/min，贴红标签。此外，还要查看全身是否有严重出血。①大出血：四肢血管大出血者应直接用指压法或敷料加压包扎；②测定脉率和血压：检查脉搏是否存在、频率、节律和强弱。血压测量困难时可进行血压估计，如触摸桡动脉、股动脉、颈动脉搏动。（二）体格检查与评估当前9页，总共36页。（4）清醒程度(S)检查：①检查脑部有否受伤；②询问伤员简单问题或给予简单指令，必要时可做疼痛刺激试验。；③能回答或按照指令行事（绿区），回答不确切（黄区），不能回答（红区）。（二）体格检查与评估当前10页，总共36页。PHI即“院前指数法”（PrehospitalIndex，缩写PHI）

参数级别分值1.收缩压（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脉搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0费力或表浅＞303缓慢＜1054.神志正常0模糊或烦躁3不可理解的言语55.附加伤部及伤型胸或腹部穿透伤无0有4（二）体格检查与评估当前11页，总共36页。PHI法的检伤分类标准为，将表中上述5项指标的每个参数所得分值相加，根据总的分数进行评判：评分0~3分为：轻伤评分4~5分为：中度伤评分6分以上为：重伤（二）体格检查与评估当前12页，总共36页。

2．全面检查与评估：为了不致遗漏重要病情，在病情允许的情况下应在5~10min内按CRASHPLAN法检查，即按心脏（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、头部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、动脉（arteries，A）、神经（nerves，N）等不同系统部位进行快速分项检查和功能状态评估，以便能很快确定急救问题，然后按部位以及伤情轻重缓急实施抢救。（二）体格检查与评估当前13页，总共36页。3．最后检查与再评估：在结束资料收集前，应根据病情的程度用1~5min进行再评估：再次测定血压、脉搏、呼吸及体温等生命体征，如果需要尽可能证实一下已发现的阳性体征，定期（数分钟或数小时）重复检查与病情有关的重要体征，必要时重新进行全面检查。

需要强调的是，不易注意到的伤势往往比容易发现到的病情更严重或更有可能危及生命。因此，评估时要注意及时发现可能危及生命的潜在急救问题。（二）体格检查与评估返回目录当前14页，总共36页。第二节急救处理的原则

由于急救时情况复杂、时间紧迫、病情危急，急救的首要任务是抢救生命，其原则是先救命后治伤，先救治有存活希望的重伤员，后救治轻伤员。因此，无论是现场急救还是院内急救，必须首先明确患者是否存在危及生命的急救问题。这是急救医学与其他临床学科的一个重要区别。只有判明急救问题是否危及生命，急救措施才更具有针对性和有效性，急救目标才可能实现。一、判明是否有危及生命的急救问题

当前15页，总共36页。

抢救生命是急救的首要目标，急救时必须对危及生命的急救问题立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，才能为后续诊断和治疗创造条件。对可能会演变为危及生命的急救问题，必须清楚其危险程度，要严密监测病情的发展，并随时采取必要的手段进行干预。二、立即排除危及生命的情况，稳定病人生命体征当前16页，总共36页。三、优先处理最为严重的急救问题

即“重病优先”原则。首先处理危及生命最为严重的情况。当有成批急症伤病员时，通过对急症伤病员的紧急评估，判明是否有危及生命的急救问题，进行优先分类与紧急处理，优先处理最危重者和最危急问题。在处理单个急症病员时，首先考虑到的应是与其表现相符合的最严重的急救问题。当前17页，总共36页。四、力求资料准确而完整

急重症患者发病突然，病情复杂而变化快，所做出的急救问题的评估不一定准确，也可能所掌握的病情资料仅仅是全部病情中的一部分，有些潜在的问题可能被掩盖。因此，要寻找更多的病情资料，选择适当的辅助检查和诊断性治疗，不断地使急救资料准确而完整。急救资料的记录必须客观、完整并能及时地反映病人的急救过程的检查和治疗情况。返回目录当前18页，总共36页。第三节急症病人的优先分类与紧急处理一、成批急症病人的优先分类与紧急处理

成批伤员是指3人以上同时受伤或中毒。成批的伤员必须按伤情轻重缓急，确定救治和后送的次序。（一）优先分类与处理原则

1．分类应快速、准确，边抢救边分类。

2．处理应先危后重、再轻后小。当前19页，总共36页。（二）具体方法颜色标记类别分类标准常见急病处理红色Ⅰ类（危重症类）危及生命及肢体的危急病人，随时有死亡的可能，但如能及时治疗可有生存的机会。①气道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④颈椎受伤；⑤导致远端脉搏消失的骨折；⑥外露性胸腔创伤；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔创伤；⑨超过50%II~III度皮肤烧伤；⑩腹部或骨盆压伤。需要第一批优先处理，立即急救，并在专人护送、严密观察病情变化下，迅速送往医院救治黄色Ⅱ类（重症类）有重大创伤，但可短暂等候而不危及生命，或导致肢体残缺，需尽快接受治疗。①头部、胸部、椎骨损伤、腹部损伤；②两处以上肢体骨折，肢体断离，骨盆骨折，开放性骨折；③大出血；④有过昏迷、窒息的伤员；④大面积烧伤；⑤软组织伤，肢体严重挤压后肿胀等。第二优先处理，可在现场处理后在专人观察下送往医院救治绿色Ⅲ类（非重症类）伤情较轻，能行走，其损伤可延迟处理。①不造成休克的软组织创伤，如皮肤割裂伤、擦挫伤；②＜20%的II度以内的烧伤并不涉及机体或外生殖器；③不造成远侧脉搏消失的肌组织和骨骼损伤，如关节脱位或一处肢体骨折；④轻微流血。病人需要检查治疗，但时间不是关键，经门诊或者手术处理即可，不需收住院者黑色Ⅳ类（死亡类）病人已死亡不需急救处理当前20页，总共36页。二、个体急症伤病员的优先分类与紧急处理个体急症伤病员的优先紧急处理顺序为：1．如心脏停搏，应立即进行心肺复苏，争取在4~6min内建立有效的循环与呼吸。

2．若为窒息，则首先处理通气或气道问题（包括闭合性胸部伤口、消除口腔内异物及分泌物等）。

3．对体表能控制的重要出血立即进行止血。

4．对重要部位骨折进行固定。

5．抗休克，纠正严重的代谢与内分泌紊乱。

6．维持正常体温。

7．积极治疗严重感染。

8．处理广泛的软组织损伤。

9．处理其他的特殊急救问题。返回目录当前21页，总共36页。第四节急救用药的要求一、用药的基本要求

1．明确用药目的

2．恰当的用药途径3．用药须个体化4．用药要长远考虑当前22页，总共36页。

二、急救用药处方的规范与管理

1．只有经过医院授权的医生才具有处方权。2．须使用规范的药名或商品名，并符合中国药典的规定，不能以化学结构式等不规范名称代替。3．处方中每种药物的总量、分量和用法必须准确。当前23页，总共36页。4．处方上各项目必须认真填写，不能漏写或缺项，一般不得涂改，涂改处须经医生签字确认。5．在急救过程中因情况紧急不得不下达口头临时医嘱、处方时，执行护士需复诵一遍，并经医生核对确认后执行，事后急救医生须及时补记书面临时医嘱、处方。6．为防止麻醉药品滥用、成瘾等严重问题，此类处方、药品均需严格管理及控制，药品必须专人、专柜、单独管理。返回目录当前24页，总共36页。第五节灾难中的常见急救问题与处理一、灾难医疗救援程序

（一）现场评估与检伤分类（见第一节）

（二）现场救治灾难事故医疗急救的首要任务是抢救伤员生命，在经过判断发现危重患者后，要立即在现场采取紧急救援，现场救治的主要内容如下：

1．维持患者呼吸道通畅，及时清除异物，解决呼吸道梗阻，对有呼吸障碍或呼吸停止者进行人工呼吸（包括气管插管或环甲膜穿刺或切开）。

2．对发生心脏骤停患者实施心肺复苏术。

3．对意识丧失者将头偏向一侧，防止窒息。

4．对休克患者应及时止血、包扎、镇痛、镇静、液体复苏。

5．变开放性气胸为闭合性气胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可采用木板、树枝或其他材料将整个肢体固定；怀疑或肯定有脊髓脊柱损伤应立即进行固定，颈椎损伤时要用颈托限制颈椎活动；胸椎损伤者平卧保持躯体直线位当前25页，总共36页。（三）安排伤病员转运在转运中要正确掌握转运指征和时机，其原则如下。1．可不转运者：伤员病情稳定，生命体征情况良好，2．符合下列情况之一者，为应暂缓转运者：伤员病情十分严重或不稳定，随时有生命危险者；外伤性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活动性出血；需要现场心肺复苏；呼吸道阻塞未解决；化学烧伤未得到彻底清洗与消毒；脊柱损伤无有效固定措施；高位截瘫伴呼吸障碍；接受全麻手术尚未清醒者等，应指定有经验的急救人员严格把关。当前26页，总共36页。3．边抢救边转运者伤员情况危急，不具备就地抢救和治疗条件者，如急性呼吸循环衰竭、严重的内外出血、严重的脏器损伤（如肝脾破裂、肺损伤等）、严重颅脑损伤、严重颌面及颈部损伤、面积超过20%的烧伤、严重的休克、心肺复苏后的患者等。当前27页，总共36页。二、常见灾难的急救与处理（一）火灾的急救1．火灾的伤情特点：火灾对人体的伤害主要有三大类：一是燃烧产生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒气体中毒；二是呼吸道和体表烧伤；三是逃离火灾现场过程中发生的其他外伤。当前28页，总共36页。2．火灾现场的救治（1）迅速脱离火源，扑灭身体燃火，切忌呼喊。（2）查看烧、烫伤程度，判断烧伤程度。（3）镇静止痛，安慰受伤者，使其情绪稳定。（4）轻度烧伤者可饮1000ml水，水中加盐3g、糖50g，有条件再加入碳酸氢钠1.5g。严重者按体重进行静脉补液。（5）烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害，须保持呼吸道通畅；（6）上述处理后迅速、平稳转送医院相关科室。当前29页，总共36页。（二）地震发生后的急救1．地震损伤特点：其伤害特点是伤员数量多、伤势重、伤情复杂，伤员常为复合伤、挤压伤、多发伤，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截瘫，开放性骨折污染严重易继发感染。地震现场救护的首要问题是处理威胁生命的窒息、心脏骤停和大出血等问题，注意处理挤压伤所致的挤压综合征和严重感染。当前30页，总共36页。2．现场主要救治对策①快速进行伤情评估与检伤分类。②认真做好转运标志的登记佩戴工作，注明编号、姓名、性别、单位、诊断、已处理情况，是否注射破伤风抗毒素等。③开放性损伤、外出血应首先止血，抬高患肢，同时急救。当前31页，总共36页。（三）泥石流的急救1．泥石流对人体的危害造成的主要伤害是呼吸道梗阻窒息、挤压伤、骨折等创伤。2