住院病历书写格式与要求

..住院病历书写格式及要求一、

．住院病案目录是保证病案完整的管理办法．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。．住院病案目录分别由医师护士填写。必须在病历回收之前完成。．护理病历、长期医嘱、时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。．住院病案目录按张数为单位填写，目以每张报告单为准粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写．病历中未出现的项目栏中划”项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。二、住院病案目录.

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...:

:

:

项

目

单位（张）

项

目

单位（张）病案首页）住院证入院记录病程记录术前讨论记录手术委托同意书麻醉委托同意书麻醉记录单手术记录手术护理记录手术器械清点单死亡病例讨论记录各类知情同意书会诊单实验室检查报告单病理检查报告单内窥镜检查报告单

超声检查报告单心电图报告单影像学检查报告单介入检查/疗报告单长期医嘱单临时医嘱单体温单护理病历门急诊病历住院病历患者入院须知医师签名护士签名.

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...住院病案首页是患者出院后，住院病历回收之前主管医师按规定和标准逐项填。栏目中有eq\o\ac(□,“)的应在eq\o\ac(□,“)内填按照有关写适当阿拉伯数字。．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次．病案号：患者住院时院方给定的顺序，患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号。．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。．性别：指患者的性别，选填一项分类代码以中华人民共和国国家标准《的性别代》(GB2261-80)为准〔知1.性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.说明的性别〕。5．出生日期：应填写八位数例：2001年02月05日。年(Y，M：人应填写实足年龄三岁以下婴幼儿填写到月生儿填写到天，其中，Y表示岁，M示月，D表天。规定生到28天以内计Ｄ，28天～个月计，一岁以上计为Ｙ。例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。．婚指患者当前的婚姻状况以中华人民共和国国家标准姻状况代码》(GB4766-84)类为准(未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他。．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名。据中华人民共和国国家标《业分类与代码填。要笼统填写工人部。.

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...离、退休者应当填写离退休前的职业。8出生：患者出生的地，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)依据，最低填到县区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9民患者所属民族名，中华人民共和国国家标准国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)准例：汉族、土家族、藏族。10．国指患者所属国家或地区的标准汉字名称以中华人民共和国国家标准《界各国和地区名称代码(GB/T2659-1994)准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号应当填写数字。．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。．户口地：患者户口所在地详细地址；政编：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。系人地址“户口地址求填写关患者与联系人的关系。中华人民共和国国家标准《庭关系代码分类为(1.配偶子女孙父母祖父母兄弟姐妹同事同学其)系人电话：指与联系人联系的电话号码。15院科别病：指患者入住的科别病区名，医疗机构管理条》规定的诊疗科目为依据。.

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...．入院日：患者入院的、月及时，以国际标准日期及一天24小时制为依据。．入院病情：指患者入院时的疾病状态代码为：1.危2.急3.一般。危：指患者生命体征不平稳直接威胁患者生命，需立即抢救的急指急性、慢性病急性发，性中毒或意外损伤等需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况．入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊2.急诊3.转院。．入院前经外院诊：患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为：0.未知1.是2.否。．转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21．出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。院日期者出院时的日期(亡患者则为“死日期间”。．住院天数：实际住院天数“出院日期”－“入院日期”。．诊：患者在门诊或急诊时所做的诊断，住院证上的内容为依据。中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断．门诊医：门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以开俱住院证的医师为准。．入院诊：患者在住院后第一次确定的诊断，填主要诊。写方法同“门急)诊诊断”。．确诊日期：指出院第一诊断确诊的具体日期.

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...出院诊断患者在住院期间经治医师确定的最后诊断包括中医病、证诊断和西医诊断。（1）中医诊断经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称具参照中人民和国国家标医病分类与代》）、《中医临床诊疗术语）写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候主病：指住院期间确诊的主要中医病名主证：指主病的主要证候。病证代码：以《医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)准填写。（2）西医疾病诊断治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名必须填写疾病的全称，必须用中文，英文诊断要有中文对照。疾病代码以《病和有关健康问题的国际统计分类》10次修订本（ICD-10）为准填写。主要诊：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断书写要：疾病诊断的构成主要有四个基本成，即病因+剖部+病理改变+临床表现。例1化脓性阑尾炎病因（化脓性）+解剖部位阑尾）+临床表现（炎）]例2肺鳞状细胞癌解剖部位（肺）+病理改变鳞状细胞癌）其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。疾病诊断按下列顺序书写：.

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...本科疾病放在前，其他科疾病放在后。主要疾病放在前，次要疾病放在后。原发疾病放在前，并发继发疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。传染性疾病放在前，传染性疾病放在后。后遗症放在前，原手术或疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。本科疾病在，其他科疾病在；主要疾病在，要疾病在；原发疾病在，继发疾病在；性疾病在，性疾病在；遗症在，原手术或疾病史在；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在；花费医疗时间多的疾病在前，少的疾病在后。并发症含术后、醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。院内感染：住院患者在医院内获得的感，不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染，要求填写感染疾病名称如：①尿道感染②上呼吸道感；肠道感；心管感；烧感；后伤口感染⑦皮肤感染⑧腹腔内感染；⑨骨髓感染。29．出院情况指疾病的转化方。为：愈、好转、未愈死亡、他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“√”。（1）治愈：指疾病经治疗后症状消，功能完全恢复。疾病症状消失，其功能只受轻微损害者，仍可以计为治愈如：胃息肉，行病损切除术。.

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...好转：指疾病经治疗后症状减轻功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后无效或恶化死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门、急诊室及门诊观察室内的死填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中“√”，其他诊断不用画。（5）其他：包括入院后未进行治疗的自动出转院及其他原因出院的患者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。30．治疗类：指对该患者采用何种类别医学方法治疗以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字代码为：1.中医2.西医3.中西医结合。．抢救方法：对患者采用何种类别医学方法进行抢，其范同治疗类别”。出院方式患者以何种方式出院在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.常规2.自动3.转院。．自制中药制：对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，药品监督管理部门批准限于院内使用的中药制剂码：0.未知有2.无。毒的外部因素损伤)或中毒的外部直接因素意外触电子着火路上汽车翻车他人用匕首刺伤被车门夹伤、(自)眠药或敌敌畏等。能笼统填写车祸、、杀。Ｅ码《病和有关健康问题的国际统计分类

》10次修订本.

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...（ICD-10）码中的损伤、中毒等外部原因编码。．病理诊：对患者的各种活检细胞学检查及尸检的诊断名称病理号：指对患者的病理检查编号。．过敏：指该患者对某药品或某物质过敏，具体的过敏物名。包括药品、食品、植物、微生物等。．HBsAg乙型肝炎表面抗原）丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（得性人类免疫缺陷病毒抗）：是手术或输血患者均应检查以上三项，并在首页上填写填写。代码为：0.未做1.阴性2.阳性。．诊断符合情：该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方格中填写相应的数字。代码为：0.未做1.符合2.不符合3.不肯定。．住院期间病：患者在住院期间病情的程度，危疑难。代码为：1.是2.否。（1）危重：指在住院期间曾经告病危或告病即已有危及生命的体征出现，若不及时抢救，患者将会死亡或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现急症：指病情紧急，无生命危险的疾病阶段，见于一般急症和慢性病急性发作。疑难：指诊断、治疗难度较大的疾病．抢救次数：指患者病情危急经过抢救的次数。．成功次：患者经过抢，使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上为次。并规定重患者经连续抢救其病情得到缓解按一次抢救成功计算。.

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...经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前救护不按抢救计算。每次抢救都要有抢救记录和病程记录(包抢救的起始时间和抢救经过，无记录者不按抢救计算。．主任签：患者经治科室的主任医师或副主任医师签名，无副高职以上医师，则应为行政科主任签名。要求签字工整．主治医师：经治该患者的主治医师签名要求签字工整。．住院医师：经治该患者的住院医师签名要求签字工整。．进修医：执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整．实习医、究生实习医：经治该患者的实习医师、研究生实习医师，不得独立签名。首页签字必须在病历归档前完须由医师本人亲自签，不得由其他人代签医师签名要体现出三级医师负责制即住院医、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。．病历整理者：指对本病历进行整理的管理人员姓名．编码：指病案统计科负责对本病案的疾病手、操作分类编目的专业技术人员姓名。．质控医师：指科室对本病案质量负责检查的医师.

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...．质控护士：指科室对本病案质量负责检查的护士．日期：由终末质控医师填写．病历质：由医院指定负责检查病历质量的人员填写。码：评1.甲2.乙3.丙。．、作编：对患者施行的手术分类编码，《国际疾病分类第9次修改本第3卷》(ICD-9.CM3)手术操作分类编码为准。．手术、操作日期：指施行手术、操作的日期。手操作名称手术及非手术操作名称包括诊断及治疗性操作）。按《院疾病及手术操作分类应用手册准名称填写。．手术医师：指施行手术的医师姓名术者及两个助手）。麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等．切口：填切口等级和愈合类别填写格式：切口分级Ⅰ级切口Ⅱ级切口Ⅲ级切口

切口等级／愈合类别Ⅰ／甲Ⅰ／乙Ⅰ／丙Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ／丙

备注无菌切口，切口愈合良好无菌切口，切口愈合欠佳无菌切口，切口化脓污染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化脓感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化脓．麻醉医师：实施麻醉的主麻醉医师．住院费用总：者住院费用之，收费处提，院指定人员分.

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...类填写。61．根本死亡原：写内容为疾病名称，写方法“医诊”。直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤；②成致命损伤的事故或暴力的情况。．尸检：指对死亡患者是否进行了尸体检查代码为：1.是2.否。．死亡时间：年、月、日、时、分按一天24时标准时制填写。例：×年×月日8点20，填0820；晚上830，则填30分。．随：对该患者是否将进行随访。码1.2.。诊期限以“月”为单位填写，预计随访的期限．示教病例：指该病历是否为教学病例代码为：1.是2.否。．科研病例：指该病历是否为科研病例代码为：1.是2.否。血指该患者经检验后确定的血型按血型分类标准填写分类为：0.未知1.Ａ型2.Ｂ型3.ＡＢ型4.Ｏ型5.其他。．Rh：1.阴性2.阳性．输血反应：指患者输血及输血反应代码为：1.有2.无3.输。．输液反应：指患者输液及输液反应代码为：1.有2.无3.输。．输血品种：如有输血，在相应的品种后填写用量医疗付款方式指患者住院费用的来源分类即享受医疗保险的形式代码会基本医疗保（充保险、特大病保）2.业保险3.费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.新农合7.其他（低保、退养人员）。附：中医住院病案首.

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.____________

..医院案首医疗付款方：□□□本医疗保险卡号：

第

次住院

病案号：______________其他医疗保险号：______________姓名________别□．男2女）出生_________月____年龄_____）婚况□未2.3.丧4.离其他）职业________生地_________市）

县民族_______籍

身份证号工作单位及地址户口地址话

电话

邮政编码邮政编码联系人姓名_______________关系入院时情况□(1.危2.3.一无)

地址入院途径□(1.门诊2.诊3.转院)

电话入院前经外院诊治□(0.未知1.有2.入院日期出院日期

年年

月月

日日

时时

入院科别出院科别

病室(区)病室(区)转科科别出院方式□(1.常规2.自动3.转院)

病室(区)治疗类别□(1.中2.西中西)

实际住院___________自制中药制剂□(0.知1.2.无)门（急）诊诊断：中医____________________________西医入院诊断：中医__________________________________西医

门诊医师入院后确诊日期_______月___

1愈

2转

3愈

4亡

5他

主病主证其他主要诊断其他诊断医院感染名称并发症名称病理诊断损伤、中毒的外部因素过敏物

病理号HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□做

阴性

阳性）诊断符合情况

中医：门诊与出院□

入院与出院□

术前与术后□

临床与病理

□

放射与病理□西医：门诊与出院□

入院与出院□0.未做

1.符合

2.符合

3.不肯定.

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...抢救___次成功___

次抢救方法□（1.2.西3.中西）住院期间病情危重□、急症□、疑难□是.2否）科主任进修医师

主(副主任医师研究生实习医师

主治医师实习医师

住院医师编码员病历质量eq\o\ac(□,1.)eq\o\ac(□,)甲2.乙3.

质控医师

质控护士

病案整理者

日期：

年

月

日.

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...手操编码

手术、操作日期

手术、操作名称

手术医师术者Ⅰ助

Ⅱ助

麻醉方式

切口愈合等级

麻醉医师住院费用总计（元）：

床位费

护理费

西药费

中成药费

中草药费放射费

化验费

输氧费

输血费

诊疗费

治疗费

手术费

接生费检查费

麻醉费

婴儿费

陪床费

其他

、、、死亡根本原因

尸检□（是）

死亡时间

年

月

日

时分随诊

□（1.是2.否）

随诊期限

周

月

年

示教病例□科研病例□是2.否）手术

□治疗

□

检查□

诊断

□

为本院第一例

是2.否）血型□（０.未知

1.A2.B3.AB4.O5.其他）Rh(1.2.)

输血反□

输液反□2.无3.未输）输血品种红细胞

单位血小板

袋3.血浆

ml全血

ml自体回收

ml6.其他

ml说明：医疗付款方式1.社会基本医疗保险补充保险、特大病保险）；2.费医疗3.大病统筹；4.商业保险5.自费医疗；6.新农合；7.其他.

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...住院病(称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。一、书写内容包患者一般项、、现病、既往、个人、婚育、经生育家族史格检查科检查）辅助检查辩证辨病医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断以及书写病历医师的签字。二、书写要求．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。．主诉：促使患者就诊的主要症或体征）持续时间。诉要求文字精，抓住重，写出疾病的标志性特点，出第一诊。有两个以上的主要诊，按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状无症状病（定期复诊病、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例XX肺癌根治术后XX次化疗。3．现病史指患者本次疾病的发演变、疗等方面的详细情应按时间顺序书。围绕着主诉进行深入、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过。发病情、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症、.

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...病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中“”以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符起病情况：括起病时的环境及具体时，发病急缓、因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程（5）疗过程：括发病后治疗的主要经、做过何种检查检查结果、症状名、术方；药的名、、用时间及药效反应；经治医疗机构、科室的名称等。（6）一般情况包括发病后的精神、体力状态体重、饮食、小便等变化对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年、诊断的医、疾病目前的情况；药名、剂、服药次；以及病情控制的情况等。4．既往史是指患者过去的健康状态及疾病情，其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问并按时间的先后顺序记录。包既往一般健康状况、疾病、传染病（传染病流行的时期应详细描述流行病史）防接种、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病：有无肝、伤、麻、猩红、吸、疟、登革热、莱姆病等疾病及接触史。.

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...营养及新陈代谢疾病：重变化情，无营养障、、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系：无发育畸、功能改。二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系：有无心、心前区压、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系：有无食欲不、嗳、吞咽困、呕、腹、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5．个人史记录出生地居住地、住条件及其期，生活饮食习惯有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况病故者应注明死因和日期。行经期（天）.

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...月经生育史：初潮年龄

末次月经（或绝经年龄）。月经周期（天）3～6例如：142006年11月30日（或50岁）。28～30天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况包括流、避孕药的使用情况及绝育手术等。6．家族史是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状。病故者应写明死亡年龄死亡原因家族中有肿瘤高血压病脏病糖尿精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录载”。

不允许只写“无特殊记7．体格检查强调客观、事求是详细、确不漏项。格检查应当按照系统顺序进行书写要与主、病史及初步诊断相吻合得遗漏或臆造体征。包括：体温（T）脉搏（P）、呼吸R）、血压（BP）、身（H）、体W）般情、皮肤黏、淋巴、头颅五、颈胸肺心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、生殖器及神经系统及专科情况。．专科情况：细、面地描述专科疾病的阳性体征，志性体征不得漏项，必要时以图示说明。．辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。．病历摘：据患者的病、格检、实验室及其他辅助检查的主要资，进行摘要综，示诊断的依，使其他医师或会诊医师通过摘要了.

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...解基本病情。．辨病辨证依：集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。．西医诊断依：病、症、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。．入院诊：经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗。包含中医诊、医诊。写入院诊断时应主次分明，疾病名称规范书，得臆造疾病名称如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主、并伴随的顺序写。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。，、。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、、进一步获得有关病因病、辅助检查等其他资料后，经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断正诊断写在入院诊断的下方应有医师签名并注明记录的日期。补充诊：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14．医师签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式.

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...

姓名

第

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病案号姓名：性别：年龄：

出生地：常住地址：单位：民族：

入院时间：

年

月

日

时婚况：

病史采集时间：

年

月

日

时职业：

病史陈述者：发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间按时间先后顺序询问和记录。现病史与主诉时间必须相符。1．起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。．主要症状：包括主要症状的部位性质、持续时间及程度。．病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素．伴随症状：包括伴随症状出现的时间特点及演变过程。．诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过做过何种检查、检查结果、症.

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...状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应经治医疗机构、科室名称等。6．一般情况：包括发病后的精神与体力状态体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。.

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...骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称用法、过敏的表现形式、治疗方式等。输血史：记录输血原因、量、次数等。预防接种史。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区（2）居住环境和条件。生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）.

月经生育史：初潮年龄月经周期（天）3～6天专业.专

末次月经时间（或绝经年龄）。...例如：142006年11月30日（50岁）。28～30天生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤高血压病心脏病糖尿病、神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记。不允许只“特殊记载”。体

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检查T：℃，P：。

，R

，BP/：一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），神、望色、体位自动、动、强迫、辗转)步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏.

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...下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕溃疡和瘘管等。头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形硬度、压痛及活动等）。肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。.

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...叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置范围及强度，负性心尖搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离右（cm）

肋间ⅡⅢⅣⅤMCL=（cm）

左（cm）听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则脉搏短促)，有无奇.

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...脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。周围血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘压痛、搏动、肝区摩擦感。胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphysign）、库瓦西耶征(Courvoisiersign)脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米cm）表示、巨脾可以画图表示）、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰膀脏触诊氏点压痛部包块大质压动、移动度及与邻近器官的关系）。叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、擦音、搔弹音。.

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...脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常杵状指（趾）、匙状甲、静脉曲张、骨折关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指趾甲(荣枯、色泽、状等。外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。神经系统神神视神眼）动眼神经滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射膝反射及踝反射）、病理反射巴彬斯基征（Babinskisign、奥本海姆征（Oppenheimsign）、戈登（Gordon）、查多克征（Chaddock）、贡达征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmann）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）、膜刺激征[颈强直（cervicalrigidity）、凯尔尼格征（sign）、布鲁津斯基（Beudzinskisign）]、拉塞格征（Laseguesign）自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。.

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...辅助检查：XXXX年XX月XX日

XXX医院，血常规结果。年年年年年

月月月月月

日日日日日

医院，尿常规结果。医院，心电图。医院，X结果。医院，生化检查结果。医院，其他检查结果。病历摘要姓名：

性别：

年龄：

职业：把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情辨病辨证依据：汇集四诊资料运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据中医辨病辨证依据的顺序，写出不少于3种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断入院诊断：西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病证候诊断：包括相兼证候。试用期（实习）医师（签名）.

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...住院医师（签名）入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24时内完成。一书写内：括患者一般项目、主、现病、既往、个人、婚姻月经生育、家族、格检（专科情）助检、入院诊断和书写病历医师签字。二、书写要求1．一般项目：共13项，分7书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生、入院日、记录日（、日、时史陈述、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。．主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征）及持续时间。．现病史是指患者本次疾病的发生、变、诊疗等方面的详细情况应按时间顺序书，并结合中医问诊要求，录目前情。容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况、伴随症、发病后诊疗经过及结果、眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。4．既往史是指患者过去的健康和疾病情。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5．个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。.

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...6格检查应按照系统循序进行书写容包括体温、压一般情（包括中医四诊的神色、形、舌脉象），皮肤黏膜身浅表淋巴结头部及其器官颈胸胸肺心血）腹肾）直肠肛门外生殖器四肢，神经系统等。．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。．入院诊断是指经治医师根据患者入院时情，合分析所做出的诊断如入院诊断为多项时，应主次分明。．书写入院记录的医师签名三、入院记录格式及书写要求

姓名：性别：年龄：

出生地：常住地址：单位：民族：

入院时间：

年

月

日

时婚况：

病史采集时间：

年

月

日

时职业：

病史陈述者：发病节气：主患者就诊的主要症状征及持续时间要求重点突出高度概括，.

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...简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“诉”。现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生演变、就诊经过以及目前情况。具有鉴别意义的阴性症状亦应记录。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。内容包括：发病情况病的时间地点起病缓急前驱症状可的病因和诱因。主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。注意记录症状减轻或加重的影响因素伴随症状。描述伴随症状的有关情况。入院前的诊治情况。果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称用量、用法等及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。(5)目前情况。结合中医“十问”，记录目前情况既往：面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区（2）居住环境和条件。.

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...生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄----------------------末次月经时间或闭经年龄）经期间隔天数家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者注意高血压、精神病、遗传性疾病。体格检查（详细内容见附件体：℃脉：

/呼

/血(BP)/mmHg，高（H：cm，体重（）：。一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、膜、淋巴结。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。.

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...腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物：是否有具体内容？脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、理反射。专科检查：按各专科特点进行书写详细内容见附件）。辅助检查：指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果记录时应写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查应写明该机构名称。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料入院诊断指经治医师根据患者入院时的情况合分析所做出的诊断。如入院诊断为多项时，应主病在前，并发病在后；本科病在前，他科病在后。初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中。初步诊断包括中西医诊断西医诊断：包括主要疾病和其他疾病中医诊断：疾病诊断(括主要疾病和其他疾病)。证候诊断包括相兼证候。住院医师：主治医师：如有更正诊断充诊断，书写在原诊断的左下方，签上姓名和日期.

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...第五节

24小时内入出院（亡记录格式及要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24时内入出院记录。内容包括患者姓、年、职入院时、院时、主入院情、入院诊诊疗经、院情、出院诊、院医、医师签名。者自动出院或转院的必须有患者或家属签字。、小出姓名：

性别：

年龄：

职业：入院时间：出院时间：

年年

月月

日日

时时

分分主诉：要求同“入院记录”。入院情况：记录患者本次疾病的发生演变及入院时情况。入院诊断：要求同“入院记录”。诊疗经过：记录患者入院后的病情变化诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。出院情况：记录患者出院时的病情包括目前重要症状、体征、辅助检查等，特别要注意记录患者出院时的基本生命体征情况出院诊断：西医诊断：

中医诊断：疾病诊断证候诊断出院医嘱：出院后的治疗、调摄的要求及出院带药。经治医师：主治医师：、小院.

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...姓名：

性别：

年龄：

职业：入院时间：出院时间：

年年

月月

日日

时时

分分主诉：要求同“入院记录”。入院情况：记录患者本次疾病的发生演变及入院时情况。入院诊断：要求同“入院记录”。诊疗经过：记录患者入院后的病情变化诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过如果患者入院后8时内死亡，首次病程记录尚未书写，则应在此处详细记录医务人员实施抢救的全过程。内容包括：种抢救措施的具体使用情况(如吸、胃等有关内容的记录)执行时间及实施后的病情变化。详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间及治疗后的反应等。记录上级医师及会诊医师意见并注意标注时间。记录向患者家属交代病情的内容和患者家属对诊疗的意见并请患者家属签字。记录参加抢救人员姓名和技术职称死亡原因：记录患者死亡的原因死亡诊断：西医诊断：

中医诊断：疾病诊断证候诊断经治医师：主治医师：.

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...

首次病程、阶段术前。病程记录是指继住院志之后患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、诊意、师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效医嘱更改及理由医师履行向患者及其近亲属告知义务行为等重要事项。一、首次病程记录书写格式及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简扼要。次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，用期医、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。次病程记录的内容包括一般项、病例特、断依（病、体征及辅助检）别诊诊疗计划。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断具体要求如下：．正中书写“首次病程记录”，起一行顶格书写记录的时间，年X月X日X时X分。．另起一行书写一般项目：姓名、性别、年，因XXX状，时间，以“XX”病，于XX经门诊（急诊或由院）收（转）入院。3．病例特点与诊断依据应充分概括患者所患疾病的特征及表。够支持疾病诊断的发病特点、症体征及辅助检。要求语言精、重点突、特点鲜明。.

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...4．中医辨病辨证依据及类证鉴别中医辨病辨证依据书写内容对主病总结归纳四诊资料病因机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别不少3种，定义5医鉴别诊断与本次主要疾病鉴别鉴内容按病史症征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。6．入院诊断医诊断包括疾病诊断和证候诊断医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时中医证候诊断只写中医疾病第一诊断）医诊：次住院治疗的主要疾病诊断。“”在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。7疗计划指主要的治疗方案以及为明确诊断需要做的各种检查治疗依本次疾病的特点制定相应的方案要有针对，要写具体内，不得过于简。内容如：①查项；：列出西医治疗原则药物及有关内容；中医的治法、方药；③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。8．首次病程记录必须有医师签名。附：首次病程记录举例说明200511259：00AM患者马慧生，男，65，主因“神志不清3半小时”于2005年11月25日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。.

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...一、病例特点与诊断依据．老年男性，急性起病。．主要临床表现于进食早餐时，突然摔倒在地，之不应呕，非喷样，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。3．既往20年血压病史，高达210/100mmHg规律服用科素亚治疗，血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年，心房颤动病史5年，发心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史4．体检查血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无音，肝脾未触及，双下肢不肿。神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力级右下肢肌力Ⅱ级肌张力略高，双Babinski脑膜刺激征（）。舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；.

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.22..EKG：快速房颤。动脉血气分析：pH7.31PCO56mmHg，余正常。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘：老年男性急起，进展快神识不清右侧偏瘫，中痰鸣，喘促，口中气臭，腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。据其临床特点，当诊断中风病，要与厥、痫证、痉证别。厥可突然昏仆不省人事当伴有四肢不温或厥冷无偏瘫之相，移时可醒无他状；伴有神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂等因此本病诊为中风无疑。痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常仆地是口中作声如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移时可醒，醒后一如常人可反复发作，不伴有半身不遂口眼喎斜等；证以四肢抽搐项背强直，甚角弓反张为主证发病时（此处有遗漏）中风病又当明辨中经中络、中、中，患者神昏不知人见偏，当诊为中脏喘腹胀便闭口中气臭，肢体强直，当下为闭证非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。经：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变故而内风暗动，气机逆乱是.

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.22..发病之本，升降出入失司，机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结而现腹胀便闭、口中气臭、呕吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生，阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质，气机郁闭血行不畅红者化火也；舌苔白，火势旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相总，本病当诊为中风病的中脏、证，为危重之，预后不；病位在中、经，机郁闭腑实内结，邪闭清窍为病机的关键进而可化火，风火相煽，伤气耗阴，终可至正气衰败，内闭外脱之危象，抓住病机积极治疗尚有转机。三、西医鉴别诊断患者老年男性，急性发病展，进食发病主要表现为突然摔倒，呈浅昏，呕吐呼吸急促鼾，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪病理征阳性报告脑内未见明显异常动脉血气分析pH7.31，PCO56mmHg，有高血.

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...压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史结合上述特点，考虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据

，除外急性脑干梗死的诊断；③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断可查弥散加权核磁共振（DWI以进一步明确诊断。2．脑血栓形成：①患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、症状逐渐加重不同，不支持脑血栓形成的诊断②发病时呕吐、昏迷的特点也不支持本病的诊断。3．腔隙性脑梗死：病情较轻，不会出现昏迷偏瘫等严重临床表现，多表现为纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中、共济失性偏瘫、构音障碍手笨拙综征等，故可排除本病的可能。4．脑出血：进食时发病，发病急，进展快，发病时血压偏高，呕吐，有脑出血发病特点，但头颅急诊CT诊，可明确排除脑出血的诊断，心源性脑栓塞易出现梗死后出血，临床上要积极观察明确诊断。5．蛛网膜下腔出血：①年龄为老年男性不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻；②急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点只有部分患者血压增高；③头颅.

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.22..CT明确可以排除本病6．其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史且发病时血糖正常，有偏瘫，可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO潴留，结合其他临床点，可以排除肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解释。总之，本病急性脑梗死诊断明确，位大脑中动脉主干，定性为急性闭塞，病因为心源性脑栓，但要进一步明确可尽快行弥散加权核磁共振（DWI及相关超声心动图、肝肾功能胸片等以进一步明确诊断为治疗提供依据。四、入院诊断中医诊断：中风病中脏闭证腑实内结，邪闭清窍证西医诊断：1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪脑栓塞左大脑中动脉高血压病2级，极高危险组冠状动脉粥样硬化性心脏病.

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...心律失常快速型心房颤动五、诊疗计划．完善入院常规检查。．复查头颅弥散加权核磁共振（DWI，进一步明确诊断。．监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，给予中药及营养食品。6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压中医辨证治疗据其为腑实内结，邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法静脉用药选用清开灵注射液、醒脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：生大黄15g

枳实20g（冲服）厚朴20g

羌活3g羚羊角粉1g冲钩藤30g安宫牛黄丸1

生石决明30g（先煎）煎服法：将上药水煎浓缩至100ml，然后将宫牛黄丸溶化兑入汤药，混匀，鼻管注入。一日2剂，分4次服用。值班医师：XXX.

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...二、日常病程记录书写格式及要求1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常、续性记录。具有执业医师资格的人员书写也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。．书写日常病程记录时，首先标明日期、时间，另起一行记录具体内容。．病程时间要求，病情危重患者至少一天记录2次病程，病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟病重患者，每天至少记录1次病程病情稳定的患者，至少记录病程。对病情稳定的长期住院的慢性病患者，至少5天记录1次病程。4．日常病程记录要求及时准确、细，文清晰简练，重点突出。内容包括日（监护病房应注明时、命体、病情进、床诊断治疗决策。若病情有新变化时应随时加以记载。时应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资，运用中医辨证思维方法，住院期间的病情症舌脉象证方药）化作出分（更改的依）体现、法、药的一致性。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写．辅助检查均应在病程中记载并加以分析。．有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药则要求有理有据。．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况腰穿骨穿、胸穿等）。．会诊病例应在病程中记录会诊的原、时间，邀请科室会诊意见以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经，录抢救医师的姓名职.

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...称及治疗意。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，在抢救结束后6小时内如实补充书写并加以注。同时根据抢救的级别开出相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。．患者入院后及手术后须连续记录3天病程，并术后3天内要有术者或上级医师查房记录。．对于未被确定的诊断、治疗效果不明、急危重病例，必须有科主任或主（主）师查房记，或由科主任或主任（主）师主持的疑难（危重）病历讨论记录。12．上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分，不能写“意目前治疗及诊”代替查房意。查房应体现教学意，副高职称以上医师查房应有本专业院内外新进展介绍。级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称，并列有标题，由记录者签名，并有上级医师签名确认。13术前一天应有术（第一助）记访视病人的病，括查看患者的一般情况和精神状态，认病变部、术方式和术、术中的注意事项及患者同意手术的记录等。．麻醉医师在患者术前须有麻醉访视记录麻醉访视记录和麻醉知情同意书必须在手术前完成。麻醉医师术中进行访视并须记录。．新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权上级医师的签名确认后，方可实施。．死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录如患者家属放弃抢救应将临终治疗情、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，要求患者家属签字确认。．须向死者家属告知并签署尸检同意书如家属拒绝签，师应在病程记录中如实记录。．患者出院前一天，应有上级医师同意其出院的病程记录。．各种诊疗性操必须在操作当天的病程记录中详细记录操作.

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...前的准、作目、作过、结果及患者的一般情况、术后注意，括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。20殊检特殊治疗及有创操，当由患者本人签署知情同意。如患者不具有完全正常行为能力时，应有其法定代理人签字患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施，宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签；若被抢救患者在其法定代理人、近亲属或关系人均无法签字的情况下，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。．临床药师查房记录。．。三、上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房医师意见查房记录要求：．查房记录格式：查房日期上级医师姓名专业技术职务。起一行书写查房分析内容。记录医师签名查房医师阅改并签名。．主治医师首次查房记录应当于患者入院4小时内完成；主任（副主任）医师或科主任首次查房记录应当于患者入院7天内完成。危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师的查房记录。病重者入院后，24小时内须有上级医师的查房记录。节假日期间也必须有上级医师查房。3．查房内容要求补充病史和体征断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计.

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...划对患者病、证、诊、鉴别诊、前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。（1）上级医师查房要有针对性应在中医理论指导下注重理法方药的一致优化治疗方，理应用中药及非药物疗法据病、证候的变，指导下级医师及时调整治疗方案，症辨证论，重视科研成果的临床应用，并介绍相关经典著作论述和学术进展（2）普通病例：对于诊断明确、病情平稳治疗有效的病例，上级医师查房重点是检查下级医师中医理法方药的一致性指导下级医师优化治疗方案，充分发挥中医药作用，提高临床疗效未明确诊断病例：应由主任医师或副主任医师查房。重点是进行鉴别诊断分析，明确诊断或提出诊断意见及进一步的诊疗方案疑难（危重）或治疗效果不显著病例：重点是解决抢救治疗中的疑难问题，结合文献及临床经验，提出新的治疗思路和方案四、教学查房内容．查房与专题讲座相结合：针对疾病流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。．查房与学术报告相结合：结合国内（外学术报告、医学期刊，将先进的医疗、科