小学生行为习惯养成调查问卷

小学生行习惯养成调问卷1、您对小孩“自理”教育的必要性和认识是（）。A、有必要；B、应该提倡；C、为时太早；D、全然没必要。2、您的小孩早上起床依靠：（）A．自己B．父母C闹钟3的小孩每天起床拾床位和衣自完成B母帮忙C便4您小孩每天的学习用具、校服校牌（）A、独自预备B、父母帮忙督促C、随便5、您的小孩吃饭时表现得如何样？（）。A、自己盛饭、拿筷子B、大人帮他拿筷子、盛饭；C、多时是大人做；D、小孩全然不做。6、您对小孩的个人一辈子活自理体会培养的（）A．好B．一样C．不行7、您提倡小孩在家里承担力所能及的家务?（）A、提倡B、不提倡C、无所谓8、您要小孩做家务事吗？（）、经常B、固定几件小事C、小孩太小，从不要他（她）做9、您小孩做家务是否自愿？（）。A自愿；B、不自愿C、从来不做。10您的小孩在规定的时刻里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活适应。（）A：一样能做到B：做得较好C：做得专门好D：做不到11、您小孩完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的适应吗？（）A．自觉按老师的要求办B．不自觉不主动C．能自主安排学习打算12在家里，您如何指导小孩完成家庭作业：（）A．亲自检查，发觉错误或书写不认真时及时纠正。B．教给小孩检查的方法，鼓舞小孩进行自己检查。C．简单问一问是否完成。D．工作忙，没时刻检查。13您关心自己的小孩制定过学习打算吗：（）A、经常B、偶然C、没有14、您认为小孩在学习上急需养成的好适应是（）A．学习自觉，认真B．爱摸索、善于表达C．积极上进D．书写认真15、您每学期为小孩买过几本课外书？（）A．0本B．1-2本C．3-4本D本及以上16、您的小孩经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（）A：一样能做到B：做得较好C：做得专门好D：做不到17、您小孩在家作业时，您一都）A家里陪着不干扰B旁边看电视C有时在家里将D、一样不在家您的小孩在完成作业后，空余时刻做得最多的情况是什么？（）A．看书B．看电视C．玩游戏D．跟别的小孩玩E.做家务您经常和小孩沟通吗?（）A．经常沟通B．偶然沟通C．不沟通D．无法沟通

20、您小孩如实向您汇报不太令人中意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A．鼓舞B．批判C．一起分析缘故D.觉得无所谓21您觉得有必要培养小孩的文明礼仪吗？（）A：有B：没有C：无所谓22、您注意在小孩面前做表率吗？如在车内给老弱病残让座？（）Ａ：专门注意Ｂ：从来不注意C：偶然注意23、您的小孩不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（）A：一样能做到B：做得较好C：做得专门好D：做不到24、您小孩有爱心，明白谦让，乐于与他人一起分享欢乐。（）A：一样能做到B：做得较好C：做得专门好D：做不到25你要紧关怀小孩哪方面的变化（。A学绩、躯健康、C品德修养26、您觉得小孩的健康成长与家庭教育的关系（）A、有直截了当的关系，专门重要B、有关系，但不重要、没有关系小学生为应养成查卷（

中高年段

）学校：

学生姓：

学生班：

家长姓：1、您觉得有必要培养小孩的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2您和您的小孩常使用日常文明用语吗？（）A、经常用B、有时用C、不用3、您的小孩见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（）A、一样能做到B、做得较好C、做得专门好D、做不到4、您的小孩不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（）A、一样能做到B、做得较好C、做得专门好D、做不到5、您的小孩外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到B、有时做到C、经常做不到6、您的小孩出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到7、您注意在小孩面前做出表率吗？如在车内给老弱病残让座（）A、专门注意B、从来不注意C、偶然注意8、您的小孩在家能做家务事，自己的情况自己动手做。（）A、一样能做到B、做得较好C、做得专门好D、做不到9、您的小孩在规定的时刻里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活适应。（）A、一样能做到B、做得较好C、做得专门好D、做不到10、您小孩在家里做作业时，您一样都在：（）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、样不在家11、小孩每天晚上整理书包时，需要父母（）

A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，小孩经常忘带东西。C、不需要提醒，小孩会自己整理的专门好12、你的小孩明白父母、祖父母的生日吗？（）A、都明白B、都不明白C、明白其中一个或两个。13、小孩放学回家时，第一（）A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。、写作业。14、一家人在一起吃饭，小孩会（）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、小孩自己吃，不管别人。C，有好吃的小孩会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受15、小孩是否因某种缘故嫌弃父母？（）A、社会地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有。16、小孩对父母说过“我爱你”“您辛劳了”之类的话吗？（）A、偶然说B、经常说C、从来没有说过17、您小孩明白您赚钱辛劳吗？平常明白得节约吗？（）A、明白B、偶然会C、从来可不能18、您认为小孩假如缺乏感恩意识，最要紧的缘故是什么？（）A、学校教育B、家庭教育C、社会风气D、学生本身缺乏自我修养19、您会可不能经常教育您的小孩要明白得回报、感恩？（）A、经常会B、偶然会C、看起来没有过D、完全没有20、你能主动就小孩教育问题与老师沟通吗？（）A、经常B、偶然C、不沟通21、您打过自己的小孩吗：（）A、从来没有B、偶然C、经常22当小孩心情不行时，您能给予及时的关怀和关心吗？（）A、每次都给B、偶然发觉了就管C、没有D、小孩的事不需要管23、您的小孩心中有事时，最想对谁说？（）A爸爸B妈妈C老师D同学E其他人24、您与自己小孩的关系如何：（）A、专门亲热B、一样化C、专门紧张25、您在小孩心目中的形象是：（）A、裁判B、警察C、严师D、朋友E、保姆26、您与自己的小孩在一起时经常感受到：（）A、愉快B、宽松C、紧张D、无奈27、您是如何样与自己的小孩沟通的：（）A、命令式B、平等式C、哀求式28、在家里和小孩谈得最多的话题是：（）A、小孩感爱好的事B、小孩的为人处事C、学校里发生的事D、社会新闻29、当小孩给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（）A、耐心听、细致问B、一只耳进一只耳出C、不耐烦30、最近半年您问过小孩内心想些什么吗：（）A、经常问B、问过几次C、没问过31、您对小孩在学校的表现了解的程度如何？（）A、了如指掌B、差不多了解C、不想了解，那是老师的事32、您最关怀小孩哪一方面的情况：（）

A、学习成绩B、躯体健康C、品德修养33、您觉得小孩健康成长与家庭教育的关系（）A、有直截了当的关系，专门重要B、有关系，但不重要C、没有关系小学学习应调问卷序号

学习适方面

经常是

有时是

专门少是1234567891011121314151617181920

课堂上精力集中，听讲认真学习经常说闲话或回头说话有耐性查字典或参考书有及时复习功课的适应朗诵时要摇头晃脑任何读物一定要大声念出来平常不用功，考前才慌张预备喜爱抄袭别人的作业喜爱躺着看书有拖交作业的适应要有人督促才肯用功不喜爱与别人讨论功课不喜爱发问请教喜爱边吃东西边学习喜爱边看电视或边听音乐边学习爱动脑摸索问题，喜爱问什么缘故回答问题积极，大胆发表自己的见解读写姿势正确，书写认真、规范按时、独立完成作业认真听别人讲话，不随便打断他人的发言

小学生课堂学习状况查表友爱的小孩：本表将对你的学习环境、学习爱好、学习适应、学习能力以及学习成效进行一个全面的调查的为了更好的握你已有的个性化的学习基础会和技能从而有利于教师调整和改善教学策略针对不同的儿童实施合作学习和分层的教学达到学习的最佳成效因此请务必真实客观地填写表在问题之后（）内填入选项编号即可，可多选。感谢配合！愿你能健康欢乐成长。1．你认为前老师留的作业(要紧指书面作业)量如何样？（）A．正合

B．够

C．量大，难以按时完成2．你更喜用什么样的方式学学习（）Ａ．自主学习，老师辅导Ｂ．完全听老师讲解Ｃ．分组讨论3．你在完教师布置的书面作业采取的方式是（）Ａ．先复习再做题Ｂ．边做题边看书Ｃ．做题时问别人Ｄ．随便做尽快完成

．能做多少就做多少4．你觉得在什么位置上学习最认真()Ａ．前排Ｂ．中部Ｃ．后排Ｄ．两侧5．老师在堂上经常提问那些学习优秀的同学，你会如何样想？)A我也专门想而且情愿回答老师的问题6．课堂上情愿与教师交流吗？()

B无所谓

C有被轻视的感受A、情愿

B、无所谓

C、不情愿7．在课堂你有与同学老师讨论问题的欲望吗？()A．欲望门强烈

B．有，但顾忌专门多

C．没有8．你在课上能主动举手发言吗？（）Ａ.全能Ｂ.不多能Ｃ.不想回答Ｄ.敢举手9．你在课上能认真倾听老师和同学的发言吗()Ａ．完全能Ｂ．差不多能Ｃ．不想听10你有看课外读物的适应吗()Ａ．经常看Ｂ．有时看Ｃ．被迫看Ｄ．全然不看11课堂上老师提问时你会如何做？（）A．想说会说

B．想说可不能说

C．全然可不能说12你在课堂上学习轻松吗？（）Ａ．专门轻松Ｂ．一样Ｃ．不轻松

13写和读，你更喜爱那种学习方式？（）Ａ．写Ｂ．读2．学习时周围必须专门安静吗？（）A、是B、有时如此C、否3．学习时需要爸爸、妈妈陪你吗？（）A、是B、有时如此C、否4．学习时有下意识动作吗？（比如挠头、掐手指、玩笔等）（A、是B、有时如此C、否5．在学习中有经常想到其他情况的时候吗？（）A、是B、有时如此C、否

）6．学习终止后，是否将自己的学习用品整理整齐，收拾书桌吗？（A、是B、有时如此C、否7．是否能独立完成学习任务？（）A、是B、有时如此C、否8．能合理安排寒、暑假生活，并认真执行打算？（）A、是B、有时如此C、否

）9．有不明白的问题，是否向老师、同学请教？（）A、是B、有时问C、从来不问10．你是否到校或者上课时经常迟到？（）A、是B、有时如此C、否11．你是否总是在前一天备齐翌日的学习用品？（）A、是B、有时如此C、否12．上课前，课堂上必要的学习用品你能预备好吗？（）

A、能B、有时如此C、否13．课堂上你能积极提问或回答问题吗？（）A、是B、有时如此C、否14．上课时听老师讲解和同学发言时你是否能认真听好记好？（）A、是B、有时如此C、否15．上课时，在作业本或者课本上乱写乱画吗？（）A、是B、有时如此C、否16．在书桌前坐下你能赶忙就开始学习吗？（）A、是B、有时如此C、否17．班主任或者任课老师在与不在教室时，你是否表现的都一样。（）A、是B、有时如此C、否18．受到哪位老师夸奖，感到学习有乐趣，就喜爱听他的课；而受到哪位老师批判就没有爱好，不喜爱他的课？（）A、是B、有时如此C、否19．是否平常不认真学习，临到考前紧张着急？（）A、是B、有时如此C、否20．考试答卷时你能认真书写答卷吗？（）A、是B、有时如此C、否21．发回的试卷每次都能给家长看吗？（）A、是B、有时如此C、否22．学习时有小朋友来找你，你会放下学习跟他去玩吗？（）A、是B、有时如此C、否23．你能出声地读课文吗？（）

A、是B、有时如此C、否24放学回家后你是否赶忙写作业？即使有你喜爱的电视节目是否也要坚持完成当天的学习任务再去看？（）A、是B、有时如此C、否25．是否有边听广播看电视边学习或者边吃东西边学习的时候？（）A、是B、有时如此C、否小生人应查卷说：们要展个合践动那问是了查校学的实个适，卷不录的字因与学的人私关，期同们诚配我**班体学工作认如地写卷感！行适（一调统）、在群，会不乱痰乱口。（1）在别人跟前你如何也支持住才吐。（）人（）％（2）没想到清洁就乱吐。（）人（）％（3）自己带纸，将痰吐在纸里后仍进垃圾桶。（）人（）％、手有纸你何？（1）随手把它仍掉。（）人（）％（2）废纸放在自己的袋子里，有垃圾桶或垃圾池再扔。（）人（％

（3）人群中把废纸扔在中间，己走开，当别人的。（）人（）％、你过他学墙乱吗（1）看到过，但次数专门少。）人（％（2）看到过，而且次数多。（人（％（3）没看到过。（）人（％、你值吗（1）自觉值日。（）人（％（2）有时值日，有时不值日。）人（％（3）不想值日。（）人（％小生人应查卷1、

你讲不文明话语吗？（1）经常讲。（）人（）%（2）偶然讲。（）人（）%（3）从来不讲，（）人（）%2、

当你与人发生争吵时，你是如何做的？（1）动手动脚。（）人（）%（2）讲道理。（）人（）%（3）破口大骂。（）人（）%3、当别人在你面前讲不文明话时，你是如何做的？

（1）置之不理。（）人（）%（2）主动禁止。（）人（（3）也跟着讲。（）人（）%小生人应查卷说：们要展个合践动那问是了查校学的实个适，卷不录的字因与学的人私关，期同们诚配我*班体学工，真实填问。谢卫适1、鼻子不舒服如何办？（1）用手指抠，并随便涂抹。）人（％（2）随身带着卫生纸，用卫生擦鼻涕。（）人（）％2、