一例骨科术后感染患者病例讨论

一例骨科术后感染患者病例讨论患者基本情况：患者韦某，老年男性，81岁，身高180cm。病例特点：1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。3、泌尿系统感染。4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。主诉：高热伴寒战3天，体温最高达℃。现病史：该患于3天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达℃，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显减轻。入院查体：体温℃,脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/L,钙：L。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。;既往病史：右侧膝关节手术史4个月。左侧髋关节摔伤史1个月，未予诊治。既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。食物、药物过敏史：无家族遗传病史：无临床诊断：菌血症肺部感染胸腔积液（双侧）陈旧性肺结核（双肺上叶）褥疮尿路感染肾积水（双肾）双侧输尿管上段扩张膀胱残余尿双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）贫血（中度）血小板减少症低蛋白血症低钙血症低钠血症低磷血症右侧膝关节术后左侧股骨颈骨折动脉硬化（主动脉、冠状动脉）肝囊肿（右叶）

体温记录40体温记录4039.53933.53837.53736.53635,5血常规、凝血常规、尿常规相关指标日期指标血常规WBC数(X109/L)NEUT(%)((tttt《tLYM(%)!!!!!中性粒细胞计tt数（X109/L）淋巴粒细胞计,!!数（X109/L）!红细胞计数1!!/!!!!(X1012/L)!血红蛋白含量(871681721781(731721(g/L)771血小板计数!!!!!!(X109/L)!

日期凝血常规凝血酶原时间（s）t凝血酶原国际正常化比值,t凝血酶原活动度觥）8394938082621纤维蛋白原测定（g/L）t《部分凝血活酶时间（s）部分凝血活酶比率凝血酶时间（s）&20 尿常规白细胞计数/ul/HPFtttttttt红细胞计数（/ul）tttt细菌计数（个/ul）ttt《肝功、肾功、离子相关指标

DIC初筛j'、、、、 日期指标 f]抗凝血酶（％）641651621781561431751D-二聚体（ng/ml）1320t;3305t2777t766t1393t1182t901t纤维蛋白原降解产物（mg/L）ttt(ttt主要药物使用记录药物名称)抗感染&氟氯西林►\

美罗培南万古霉素#《利奈唑胺莫西沙星《¥头孢哌酮舒巴坦}亚胺培南西司他丁》&头孢米诺%化痰氨溴索$抗病毒喜炎平|改善微循环肌氨肽苷、红花黄色素?抗凝药低分子肝素钙■预防消化道溃疡奥美拉唑$辅助药物枸橼酸钾转化糖按需使用复方氨基酸按需使用人血白蛋白、血浆、血小板退热药赖氨匹林按需使用复方氨林巴比妥按需使用病程记录2012-4-27（第一天）主诉：发热伴寒战3天，体温最高℃。无咳嗽、咳痰。查体：体温℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%t，淋巴细胞百分比4%I。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/LI，钙：Ll。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。处置：氨溴索60mg+%NS100ml bid静点喜炎平250mg+%NS250ml %qd静点肌氨肽苷20mg+%NS100ml qd静点氟氯西林2g+%NS100ml bid静点2012-4-28（第二天）主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。辅助检查：风湿三项测定：CRPdlt；凝血功能：纤维蛋白原测定Lt；尿常规：潜血2+,白细胞3+,白细胞计数ult,白细胞HPFt,红细胞计数（RBC）ult,细菌计数（BACT）ul,细菌HP;生化：总蛋白LI,白蛋白LI,白球比值I,胆碱脂酶3026U/LI。临床诊断：肺部感染胸腔积液（双侧）陈旧性肺结核（双肺上叶）动脉硬化（主动脉、冠状动脉）尿路感染低蛋白血症低钠血症低钙血症肝囊肿（右叶）右侧膝关节术后2012-4-29（第三天）主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：胸廓正常，双肺呼吸运动加快，节律规整，未见三凹征，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。左下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：白细胞总数X109/Lt,中性粒细胞百分比％t,淋巴细胞百分比％1,单核细胞百分比％I,嗜酸性粒细胞百分比％I,中性粒细胞计数X109/Lt,淋巴细胞计数X109/LI,嗜酸性粒细胞计数X109/LI,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量87g/LI,红细胞压积％I,平均红细胞体积I,平均红细胞血红蛋白含量I,红细胞分布宽度％t,血小板计数X109/LI,血小板压积％I,血小板分布宽度％仁生化：谷草转氨酶42U/Lt,总蛋白LI,白蛋白LI,白球比值I,胆碱脂酶2454U/LI,总胆汁酸LI,尿素氮Lt,肌酐Lt,胱氨酸蛋白酶抑制剂Lt,钾LI,钙LI,磷LI;心肌损伤标志物：肌钙蛋白mlt,肌红蛋白mlt。补充临床诊断：贫血（中度）低钾血症血小板减少症处置：患者血离子示钾离子明显偏低，建议患者口服补钾，但患者拒绝，嘱患者多进食香蕉等食物，定期复查离子。停喜炎平、肌氨肽苷。醒脑静20ml+% qd静点250ml2012-4-30（第四天）主诉：发热，体温最高℃。》查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。左下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：DIC初筛试验：抗凝血酶64%1,D-二聚体mlt,纤维蛋白（原）降解产物Lt。处置：停氟氯西林。美罗培南十%NS100ml tid静点万古霉素+%NS250ml bid静点2012-5-2（第六天）主诉：发热、体温最高达℃,无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径略长。辅助检查：骨盆平片诊断提示：诊断提示：左侧股骨颈骨折，左侧耻骨改变请结合临床。补充临床诊断：左侧股骨颈骨折处置：停万古霉素。利奈唑胺 bid静点2012-5-3（第七天）主诉：发热、体温最高达℃,无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约4cm。辅助检查：双侧下肢深静脉彩超印象诊断：左侧下肢股总静脉及大隐静脉血栓形成，右侧肌间静脉丛之一血栓。血管外科会诊意见：（1）卧床，如情况允许，可抬高患肢30度。（2）根据骨科情况，如无禁忌，给予低分子肝素4100U2/日皮下注射。（3）改善循环，对症治疗。（4）如需行骨折手术，术前除外菌血症等情况，行下腔静脉滤器相入。（5）交待肺栓塞风险，有变化随诊。患者有明确骨折病史，为明确能否行抗凝治疗，请骨科会诊，会诊意见：1、左股骨头骨折病史较长，可应用抗凝药物；2、待一般状态好转，血栓控制后可转入我科手术治疗；3、病变随诊。.补充临床诊断：双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）处置：红花黄色素80mgqd静点2012-5-4（第八天）主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗。右髌骨植入物突出于皮表。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约3cm。辅助检查：血培养及鉴定：大肠埃希菌（敏感）。急检胸部正位（床头）；双膝关节正侧位（床头）诊断提示：慢性支气管炎合并两肺内感染可能性大，建议消炎后复查或CT检查。主动脉硬化。两侧膝关节退行性改变。右髌骨术后改变。复查血常规：中性粒细胞百分比%t，淋巴细胞百分比％I，单核细胞百分比%I，嗜酸性粒细胞计数X109/L1，红细胞计数X10"LI，血红蛋白含量68g/lI，红细胞压积％|，平均红细胞体积I，平均红细胞血红蛋白含量I，红细胞分布宽度％t，血小板计数X109/LI，血小板压积%I，血小板分布宽度％t；生化：总蛋白LI，白蛋白LI，白球比值I，胆碱脂酶2225U/LI，总胆汁酸LI，胱氨酸蛋白酶抑制剂Lt，钾LI，钙LI；DIC初筛试验：抗凝血酶65%I，D-二聚体mlt，纤维蛋白（原）降解产物Lt。骨科会诊：建议行右髌骨骨折术后感染内植物取出术。已于今日手术。补充临床诊断：菌血症处置：美罗培南剂量调整为1gtid静点。低分子肝素钙4100AXaIU qd皮下注射- tid口服枸橼酸钾4g2012-5-5（第九天）主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。近几日尿量较少。查体：听诊双肺呼吸音粗。右髌骨骨折术后感染内植物取出术后1天。双下肢对称轻度凹陷性水肿。处置：停醒脑静、氨溴索。2012-5-6（第十天）主诉：发热、体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗。约3-4腰椎间可见皮肤破损。双下肢水肿减轻。辅助检查：8型钠尿肽mlt；DIC初筛试验：抗凝血酶62%1,D-二聚体mlt,纤维蛋白（原）降解产物Lt;生化：总蛋白LI,白蛋白LI,白球比值I,胆碱脂酶2243U/LI,尿素氮Lt,肌酐Lt,胱氨酸蛋白酶抑制剂CLt,钠LI,钙LI,磷LI;尿常规：尿胆原+,潜血+-,白细胞+-,白细胞计数ult,白细胞HPFt,红细胞计数ult,上皮细胞计数ult,上皮细胞HPFt,细菌计数ul;血常规：中性粒细胞百分比%t,淋巴细胞百分比%I,单核细胞百分比％1,嗜酸性粒细胞百分比%I,中性粒细胞计数X109/Lt,淋巴细胞计数X109/LI,嗜酸性粒细胞计数X109/LI,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量72g/lI,红细胞压积％I,平均红细胞体积I,平均红细胞血红蛋白含量I,平均红细胞血红蛋白浓度LI,红细胞分布宽度％t,血小板计数X109/LI,血小板压积%I。<补充临床诊断：褥疮2012-5-7（第十^一天）主诉：发热，体温最高℃。家属述患者排尿困难。查体：血压99/60mmHg,听诊双肺呼吸音粗。腹部叩诊无异常。双下肢水肿减轻。辅助检查：泌尿系统彩超：双肾积水、双侧输尿管上段扩张、膀胱残余尿。胸腔积液检查：双侧胸腔腋后线第8910肋间可探及液性暗区，双侧胸腔积液。消化系统彩超：肝内小囊肿。全院会诊：血液科：患者为高龄男性，目前一般状态欠佳，血常规示血红蛋白及血小板明显减少，但无进行性下降趋势，无肝脾肿大，全身粘膜无出血点，结合血常规结果考虑继发性改变可能性大。如家属同意可行骨髓穿刺及骨髓培养以除外原发性血小板减少。另该患为小细胞低色素性贫血，为除外血液系统疾病，可提检贫血三项、溶血筛查。患者既往明确陈旧性骨折，血常规示球蛋白正常，为除外多发性骨髓瘤可能，可提检免疫球蛋白筛查。患者目前仍有高热，营养状态差，可给予静脉补充红细胞支持治疗。血管外科：患者下肢深静脉血栓治疗后复诊，无胸痛、咯血。左下肢肿胀较前略减轻，皮肤张力不高，余查体同前。血培养回报：大肠埃希菌。诊断：下肢深静脉血栓形成。处：（1）患者存在菌血症，为下腔静脉滤器禁忌症。不能进行滤器植入。如行下腔手术存在血栓脱落，肺栓塞风险，向家属明确交代病情。（2）继续卧床，患肢禁按摩。（3）继续应用低分子肝素钙抗凝治疗。（4）积极治疗继发病。（5）有变化随诊。骨科：患者既往:右髌骨骨折术后4个月。左髋关节跌伤史1个月。于2012-5-4发现右髌骨内植入物外露，急诊行右髌骨骨折术后感染内植物取出术，术中未见脓腔及脓汁。但不能排除术后感染引起菌血症可能，已送检伤口分泌物培养加药敏，待药敏结果回报可调整抗生素治疗方案。现患者目前免疫力低、消耗大、营养差，可给予血浆等治疗增强免疫力。待全身脏器稳定，择期行左股骨颈骨折手术。ICU科：患者以发热为主诉。发热为突发，伴寒战。听诊双肺呼吸音弱。入院后明确贫血、尿路感染诊断。患者发热不能除外革兰阴性菌感染所致。患者存在尿路感染，暂不能除外消化道及泌尿道菌群感染引起，为明确诊治可提检全腹CT。患者血培养出大肠埃希菌，现用美罗培南为敏感抗生素，可酌情加用喹诺酮类抗生素，以覆盖可能存在的消化道及泌尿道致病菌。处置：患者于今日留置导尿。停美罗培南、利奈唑胺、红花黄色素、低分子肝素钙莫西沙星 qd静点头孢哌酮舒巴坦3g+%NS100ml >bid静点2012-5-9（第十三天）主诉：发热，体温最高达℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，血压120/57mmHg，听诊双肺呼吸音粗。双下肢水肿减轻。2012-5-12（第十六天）2012-5-12（第十六天）处置：枸橼酸钾调整为2gbid口服。2012-5-10（第十四天）主诉：低热、体温最高℃，无明显咳嗽、咳痰，大便失禁，有便血。查体：意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，血压125/70山砧8，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。右下肢无水肿，左下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数X109/L,中性粒细胞百分比％，淋巴细胞百分比％，嗜酸性粒细胞百分比％I,嗜酸性粒细胞计数X109/L1,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量78g/lI,红细胞压积％I,平均红细胞体积I,平均红细胞血红蛋白含量I,红细胞分布宽度％t,血小板计数X109/LI,血小板压积％t；DIC初筛试验：抗凝血酶78%I,D-二聚体mlt。生化：总蛋白LI,白蛋白LI,胆碱脂酶2019U/LI,肌酐Lt,视黄醇结合蛋白LI,钾L,钙LI,磷LI。尿常规：潜血1+,白细胞计数ult,白细胞HPFt,红细胞计数ult,细菌计数ult,细菌ult。处置：输血小板2单位）奥美拉唑40mg+%NS100mlbid静点2012-5-11（第十五天）主诉：有发热、体温最高℃，无明显咳嗽、咳痰，大便失禁，无便血。查体：意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，血压129/75山砧8，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。大腿内侧出现瘀斑。双下肢对称轻度可凹陷性水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数X109/L,中性粒细胞百分比％t,淋巴细胞百分比％t，嗜酸性粒细胞百分比％I,嗜酸性粒细胞计数X109/LI,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量77g/lI,红细胞压积％I,平均红细胞体积I,平均红细胞血红蛋白含量I,红细胞分布宽度％t，血小板计数X109/LI,血小板压积％I,血小板分布宽度％仁DIC初筛试验：抗凝血酶56%t,D-二聚体mlt,纤维蛋白（原）降解产物Lt;免疫球蛋白轻链定量测定：入轻链（入）dL;凝血功能未见明显异常；尿培养加菌落计数：培养两天无细菌生长。患者今日自行拔出导尿管约5cm,请泌尿外科会诊，会诊建议：1、托特罗定1片2/日口服；2、适当多饮水；3、有变化随诊。处置：托特罗定2mgbid口服主诉：有发热、体温最高℃，无明显咳嗽、咳痰，大便失禁，无便血。查体：意识淡漠，嗜睡、反应迟钝，呼之能应，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。大腿内侧出现瘀斑。双下肢对称轻度可凹陷性水肿。辅助检查：尿培养加菌落计数：培养两天无细菌生长。2012-5-13（第十七天）主诉：有发热、体温最高℃，无明显咳嗽、咳痰，大便失禁，无便血。查体：意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。大腿内侧出现瘀斑。双下肢对称轻度可凹陷性水肿。辅助检查：尿培养加菌落计数：培养两天无细菌生长。血常规：白细胞计数X109/L,中性粒细胞百分比％t,淋巴细胞百分比％1,嗜酸性粒细胞百分比%I,淋巴细胞计数X109/L1,嗜酸性粒细胞计数X109/LI,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量73g/lI,红细胞压积%I,平均红细胞体积I,平均红细胞血红蛋白含量I,红细胞分布宽度％t，血小板计数X109/LI,血小板压积％I,血小板分布宽度％仁凝血功能：凝血酶原时间t,凝血酶原国际正常比值t,凝血酶原活动度62%I；DIC初筛试验：抗凝血酶43%I,D—二聚体mlt,纤维蛋白（原）降解产物Lt;生化：总蛋白LI,白蛋白LI,白球比值I,胆碱脂酶3517U/LI,胱氨酸蛋白酶抑制剂CLt,钾L,钠LI,钙LI,磷LI;尿常规检查：潜血3+,白细胞1+,比重，白细胞计数ul,白细胞HPF,红细胞计数ul,红细胞HPF；胰腺功能、尿淀粉酶未见异常。处置：停莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦。亚胺培南西司他丁钠1g+%NS100mltid静点2012-5-14（第十八天）主诉：发热，体温最高℃。查体：意识清醒，呼之能应。血压133/74加距，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。大腿内侧出现瘀斑。双下肢对称轻度可凹陷性水肿。腰部褥疮已结痂，直径约1cm。2012-5-15（第十九天）主诉：无发热，体温最高℃。查体：意识清醒，呼之能应。血压122/69山山乐，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。2012-5-16（第二十天）主诉：无发热，体温最高℃。患者晚间静点亚胺培南西司他丁后出现躁动、谵妄症状。查体：意识清醒，呼之能应。血压122/69mmHg,双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。辅助检查：血常规：白细胞计数X109/L,中性粒细胞百分比％，淋巴细胞百分比％，嗜酸性粒细胞百分比％I,红细胞计数X1012/LI,血红蛋白含量72g/lI,红细胞压积％I,平均红细胞体积1,平均红细胞血红蛋白含量1,红细胞分布宽度%t,血小板计数X109/LI,血小板压积％I,血小板分布宽度％t;DIC初筛试验：抗凝血酶75%I,D-二聚体mlt,纤维蛋白（原）降解产物LI;生化：总蛋白LI,白蛋白LI,白球比值I,胱氨酸蛋白酶抑制剂Lt,钾L,钠LI,钙LI,磷L;尿常规检查：潜血3+,白细胞一,比重，红细胞计数ul。处置：停亚胺培南西司他丁。维生素C1g+5%GS250ml once静点头孢米诺2g+%NS100ml bid静点2012-5-17（第二H--天）主诉：无发热，无躁动、谵妄等症状。查体：意识清醒，褥疮已结痂愈合，血压125/73mmHg,听诊双肺呼吸音粗。导尿袋中尿液澄清，呈浅黄色。2012-5-20（第二十四天）主诉：无发热，无躁动、谵妄等症状。查体：意识清醒，褥疮已结痂愈合，血压120/78mmHg,听诊双肺呼吸音粗。今日拔出导尿管，有自主排尿意识。2012-5-22（第二十六天）主诉：无发热。查体：一般状态尚可，意识清醒，褥疮已结痂愈合，听诊双肺呼吸音粗。有自主排尿意识。处置：今日出院。心称目的加行鼻及X食也堪5•法］吉林大学第二医院检吐报告姓老.啼「务 性期.用 年出：醛宙片布同*:tXKffKIT 春本号.勖5骰网洲 洋#类Si-lEiW演漳聃•热I生也聃益勺项目荒果・口事者他粗髭以目费果率厚值说H覃歌星篦■13-1T失冠暨方2T■22F境羊西祎,卷巴芷n■IE头眦脑391E褥*s林6r-■13-1T*既丁嘀=1£414-1B蛛我百林ITM17-fl!更即购都MM卡店立，变我里最IT14-MJ莫冢克防笠阿E西IP更超佛门■13-16章总面27■■17-2-i■ft*再林，地陛巴尼Xr-IT-£L阿木卡里圆14-n为F^Bfl/好5次■ixt1?■»12T15头通哇琳21M19^1黑彳索21L-12-16头崛幸Hi<-ie复方班语照B