外科学 第9讲胃十二指肠疾病

1胃十二指肠疾病医院胃肠外科

2023/3/222内容提要胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗胃癌2023/3/223胃的位置与分区贲门

距门齿40cm贲门切迹幽门

幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志胃十二指肠解剖生理概要2023/3/224胃的韧带

胃膈肝胃脾胃胃结肠胃胰韧带2023/3/225胃的血管胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、静脉胃短动脉胃后动脉2023/3/226胃的淋巴引流腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群2023/3/227胃的神经左迷走神经贲门前面分出肝胆支和胃前支（lartajet前神经）右迷走神经贲门后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后神经）latrine神经距幽门5～7cm进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能2023/3/228胃壁结构

浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞：盐酸和抗贫血因子粘液细胞：碱性粘液G细胞：胃泌素胃的生理胃液分泌胃的运动2023/3/229

十二指肠的解剖生理位置与分区幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠，呈C型，小肠中最固定、最粗的部分球部：4～5cm,十二指肠溃疡的好发部位降部：7cm,胆总管和胰管开口于下1/3的乳头水平部：10cm,横部末端有肠系膜上血管跨越升部：2～3cm,Treitz韧带是十二指肠和空肠分界的标志生理功能

接受胆汁、胰液和胃内食糜2023/3/2210胃十二指肠溃疡外科治疗一、概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）又称消化性溃疡（pepticulcer）胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡：粘膜肌层全层慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶12023/3/2211浅表溃疡2023/3/2212胃角溃疡2023/3/2213溃疡伴血凝块附着2023/3/2214幽门前溃疡伴变形2023/3/2215十二指肠前壁小溃疡伴纤维素样坏死及周围红斑2023/3/2216十二指肠溃疡可见血管显露2023/3/2217胃角溃疡，龛影2023/3/2218二、溃疡病的发病机制

1、病理性高胃酸分泌：无酸即无溃疡

2、幽门螺杆菌感染

3、胃粘膜屏障损害：非甾体类抗炎药等药物

4、其他因素：O型血、饮酒、吸烟2023/3/2219三、胃十二指肠溃疡的手术适应证近年来对其病因的认识、诊断和治疗已发生很大改变。内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌（HPhelicobacterpylori）药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治愈率显著提高，手术率逐年降低。

外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。

2023/3/2220

胃十二指肠溃疡手术适应证

1、胃十二指肠溃疡急性穿孔

2、胃十二指肠溃疡大出血

3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

4、不能除外胃癌性溃疡

5、内科治疗无效的胃十二指肠溃疡2023/3/2221（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔(acuteperforation)

游离穿孔前壁穿孔弥漫性腹膜炎包裹性穿孔后壁穿孔慢性穿透性溃疡病急病重紧急处理2023/3/2222巨大深在溃疡提示有穿孔2023/3/2223消化性溃疡，穿透性2023/3/22241、临床病理特点：高酸、高碱性消化液刺激化学性腹膜炎“板样强直”消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释腹痛减轻细菌侵入滋生细菌性腹膜炎症状加重6－8小时2023/3/22252、临床表现症状穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重2023/3/2226体格检查视诊:表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊:全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直叩诊:肝浊音界缩小或消失、移动性浊音听诊:肠音减弱、消失辅助检查

WBC、AMY

X线：腹立位平片80%可见膈下游离气体2023/3/22273.诊断和鉴别诊断诊断病史、临床表现、体格检查、辅助检查鉴别诊断1.急性胰腺炎:淀粉酶、CT2.急性胆囊炎:Murphy征、B超3.急性阑尾炎:转移性右下腹痛2023/3/2228膈下游离气体2023/3/22294.治疗

非手术治疗2空腹穿孔1临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限3不属于顽固性溃疡4全身条件差，难以耐受麻醉与手术者2023/3/2230观察病情变化

针灸抑酸剂水、电解质平衡胃肠减压抗生素2023/3/2231

手术治疗

穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差，伴有心肺肝肾重要脏器严重疾病3腹腔内炎症重以及胃十二指肠严重水肿4行根治手术风险较大者2穿孔时间超过8-12小时2023/3/22322023/3/2233根治性手术:

胃大部切除术、穿孔修补+壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补+迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术13此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易狭窄4疑有恶变2病史长，反复发作曾经有溃疡出血或穿孔病史一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻2023/3/22342023/3/2235胃十二指肠穿孔措施：胃肠减压水、电解质平衡加强营养抑酸剂广普抗生素

非手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿孔修补术：开腹腹腔镜根治性手术：胃大部切除术迷走神经切断术YesNoNoYes2023/3/2236（二）溃疡病并发大出血

1、临床病理特征

溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现;血红蛋白值明显下降。十二指肠为球部后壁;胃溃疡为胃小弯处2023/3/22372.临床表现症状呕血、便血体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白诊断呕血、便血胃镜检查24小时内阳性率70%～80%2023/3/22383.鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血门静脉高压胃癌破裂出血胆道出血贲门黏膜撕裂应激性溃疡2023/3/22392023/3/22404.治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发非手术治疗（1）补充血容量（2）其他用药：正肾冰盐水（3）急诊胃镜检查与治疗手术治疗

（1）胃大部切除术（2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术（3）单纯溃疡底部贯穿缝扎2023/3/2241

手术指征急诊手术治疗溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉短时间内出现休克6～8小时内输血600～800ml不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔60岁以上伴有血管硬化者2023/3/2242（三）．瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)

十二指肠球部溃疡多见。

痉挛性—非手术治疗

幽门梗阻

水肿性—非手术治疗

瘢痕性—手术治疗2023/3/22431、临床病理特点：

溃疡瘢痕组织形成→幽门永久性狭窄→呕吐隔夜宿食，不含胆汁→水和氢离子、氯离子丧失→明显脱水、营养不良、贫血及代谢性碱中毒。2023/3/22442、诊断与鉴别诊断病史：特征性呕吐，腹痛，脱水表现体征：胃型，振水声钡餐：胃扩大，张力减低，排空障碍(>24小时钡剂残留)胃镜：确定梗阻，并明确梗阻原因2023/3/22453.治疗手术前准备禁食，洗胃，纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合2023/3/2246四、胃十二指肠溃疡外科手术原则与手术方式（一）手术治疗原则：

解除溃疡症状，促使溃疡愈合，防止溃疡复发，并力求维持生理功能。2023/3/2247（二）手术方式的选择

1、胃大部切除术

切除范围——胃远侧的2/3～3/4和十二指肠球部近侧理论基础：①切除了胃窦部粘膜，②切除了胃体的大部分，③切除了溃疡的好发部位，

④切除了溃疡本身。

2023/3/2248

胃肠道连续性的恢复方式：

1、BillrothI式

2、BillrothII式

3、Roux-en-Y式2023/3/22496-8毕I式胃大部切除术胃大部切除范围2023/3/22509(1)霍Hoffmeister氏法：结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧(2)波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧2023/3/2251(3)莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧(4)艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧2023/3/22527胃空肠Roux-en-Y吻合术2023/3/22532．迷走神经切断术

理论基础：

①阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌②壁细胞对胃泌素敏感性降低，部分减少了体液性胃酸分泌2023/3/2254迷走神经干切断术（truncalvagotomy)2023/3/2255选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)2023/3/2256高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)2023/3/225710-121-1迷走神经干切除术2-2选择性迷走神经切断术3-3高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术毕示意图(胃小弯分离区由影线表示)三种迷走神经切断术示意图2023/3/225811海(Heinecke)氏法芬(Finney)氏法两种幽门成形术2023/3/2259五、胃十二指肠溃疡手术后并发症１术后出血２术后胃瘫３吻合口瘘或十二指肠残端瘘４术后梗阻：输入段、输出段、吻合口梗阻５倾倒综合征2023/3/2260６碱性反流性胃炎７残胃癌８营养不良９HSV并发症：胃潴留、吞咽困难、胃壁坏死、复发2023/3/226113-14结肠前吻合形成的间隙输入段过长，穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内疝2023/3/226215-16输入段过长，扭曲输入段过短过紧，在吻合口处形成锐角2023/3/2263胃癌

2023/3/2264全球：胃癌发病率在男性中仅次于肺癌居第二位，女性中占第四位中国：胃癌在消化道恶性肿瘤中居第二位好发年龄>50岁男／女＝２/１2023/3/2265

病因地域环境饮食生活因素遗传和基因HP癌前病变和慢性疾患HP1.促进胃黏膜上皮过渡增殖2.诱导胃黏膜细胞凋亡3.代谢产物直接转化胃黏膜4.DNA转换到黏膜细胞中致癌5.诱发同种生物毒性炎症反应2023/3/2266病理大体分型

早期胃癌：指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移．小胃癌(直径<10mm)，微小胃癌(直径<5mm)，一点癌

进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌2023/3/2267早期胃癌病灶形态分型I隆起型II表浅型IIa表浅隆起型IIb表浅平坦型IIc表浅凹陷型III凹陷型2023/3/2268BorrmannI结节型BorrmannII溃疡限局型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型（革袋胃）进展期胃癌Borrmann分型2023/3/2269早期Ⅰ型(隆起型)2023/3/2270早期Ⅱa型(浅表隆起型)2023/3/2271早期Ⅱc型(浅表凹陷型)2023/3/2272早期Ⅲ型(凹陷型)2023/3/2273Borrmanntype1Adenocarcinoma2023/3/22741型(肿块型)2023/3/2275Borrmanntype2Adenocarcinoma

2023/3/22762型(溃疡局限型)2023/3/2277Borrmanntype3Adenocarcinoma2023/3/2278３型(溃疡浸润型)2023/3/2279Borrmanntype4Adenocarcinoma2023/3/22804型(弥漫浸润型)2023/3/2281直接浸润胃癌微转移种植转移血行转移淋巴转移转移扩散途径2023/3/2282

转移途径：

⑴淋巴转移Virchou、脐周癌结节⑵直接蔓延水平方向、垂直方向⑶血行转移肝（38.1%）、肺（32.2%）⑷腹膜种植Krukenberg瘤2023/3/2283

临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期

P－－术后病理组织学证实

T－－肿瘤浸润深度

N－－淋巴结转移状况

M－－远处转移2023/3/2284①贲门右淋巴结

②贲门左淋巴结

③小弯淋巴结

④大弯淋巴结

⑤幽门上淋巴结

⑥幽门下淋巴结

⑦胃左动脉干淋巴结

⑧肝总动脉淋巴结

⑨腹腔动脉淋巴结

⑩脾门淋巴结

⑾脾动脉干淋巴结

⑿肝十二指肠韧带淋巴结

⒀胰头后部淋巴结

⒁肠系膜根部淋巴结⒂结肠中动脉淋巴结

⒃腹主动脉旁淋巴结2023/3/2285

1997年AJCC/UICC第五次修订胃癌TNM分期

N1:局部淋巴结转移1－2枚

N2:局部淋巴结转移3－6枚

N3:局部淋巴结转移﹥7枚

2023/3/2286临床表现

早期胃癌

无症状，诊断率

进展期胃癌

腹痛体重减轻扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及肿块等2023/3/2287诊断－－－早期发现是本事X线气钡双重造影：86.2%电子胃镜：刚果红、美兰染色；组织学检查：阳性率达95%2023/3/22882023/3/22892023/3/22902023/3/2291

新辅助检查方法

⑴超声胃镜－－T分期：88%－99%

N分期：53.8%－86%⑵腹腔镜检查－－Anderson报告优于CT及B超检查，肿瘤切除率达97%。⑶MRI及CT2023/3/22922023/3/