安泰医疗社团法人安泰医院新进产品(健康食品或食品)申请

□產品中英文說明書□重要文獻資料(以三篇為限□產品中英文說明書□重要文獻資料(以三篇為限)□樣品含(包裝規格或)外觀照片□提供至少一家區域醫院以上之最新採購發票影本(3次)□消費者保護措施說明□新進產品申請表副(本)安泰醫療社團法人安泰醫院新進產品健(康食品或食品申)請案checklist--檢附資料不齊全或未按順序排列者不收件--為避免您準備的寶貴資料散失，並加速審核作業，請將必備文件依序由上往下排列--檢附資料不齊全或未按順序排列者不收件--收件日期：年月日收件日期：年月日商品名(商品名(英)：□新進產品健(□新進產品健(康食品或食品申)請表169□新進產品健(□新進產品健(康食品或食品資)料初審表□衛生機關許可證影本1□衛生機關許可證影本1份1份1份1份1份1份4份12□安泰醫療社團法人安泰醫院新進產品13□審查費繳交證明13□審查費繳交證明請附廠商連絡之方式或名片(浮貼於此)審查費證明(浮貼於此)用途：用途：請(附參考證明)化學結構式請(註明出處來源)收件日期：商品名年月申請表編號：(產品)收件日期：商品名年月申請表編號：(產品)存2含量/劑型含量/劑型價格及分類包包中文名FDA是否認可是FDA是否認可是未供應(代理)商：註:FDA確認有效者應詳附說明註:FDA確認有效者應詳附說明製造藥廠或廠商藥廠或廠商設備評鑑是否為原開發廠？□是□否若無可免填若無可免填懷孕等級若無可免填若無可免填若無可免填常用劑量與投與途徑常用劑量與投與途徑若無可免填區域級以上醫院使用年份附(證明文件)口銀獸獻。政，–繳蘇；.，口銀獸獻。政，–繳蘇；.，；事。馴：擊馱。，-求。；。：，，–獻獸_：□：□–銀–。；：鄙馱獸_：口；；。。与辭鹼.銀獸_：繳,：，–_–。：獻※，：錠。-，-––繳,：，–_–。：獻繳：獸.繳–(：獸_，：繳：獻.繳繳：：獻》獸_，：,，：口。；：，馱駐馱，，鄙馱獸_，-；。-(–．。。，。。u．v事–口。；：，馱駐馱，，鄙馱獸_銀獸；。藍。。；；：：–(．。。事–)，-––，-––》．–獸；》．––––––––––；。–。–；。–(。–才可送獸；。。議–查)票；。–”組–查。–票(獸；。。議–查票；。–”組–查。–款(新)款(新)款(新)款(新)藥事委員會主委過通過藥事委員會主委過簽(章)用中。1.2已上市之產品，經至少一家區域醫院以上採用且仍在使用中。□符合□不符合□証明文件不符□符合□不符合□証明文件不符□不符合申請□□□用中。1.2已上市之產品，經至少一家區域醫院以上採用且仍在使用中。□符合□不符合□証明文件不符□符合□不符合□証明文件不符□不符合申請□□□□格格格格□□□□無□□符合 採購合約証明)□符合附(証明文件)□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有無無無無□無□不適用□不適用□不適用□不適用□未交□未交□未交□不適用□未交□無□合□合□合□合□有□無□有□□合格□合格□合格□合格未交□不適用未交□不適用未交□不適用未交□不適用□不適用□不適用□未交未交□不適用□未交□未交發票影本(3次)安泰醫療社團法人安泰醫院新進產品健(康食品或食品資)料初審表收件日期：年月日申請表編號：(產品)存3新產品申請評核項目廠商自評新產品申請評核項目廠商自評為該院通過採用一年以上及仍在使1.1為該院通過採用一年以上及仍在使品，於一年內不得提請新產品申請。經本品，於一年內不得提請新產品申請。2衛.生機關許可證影6.提供至少一家區域醫院以上之最新採購5.產品樣品含(包裝規格或6.提供至少一家區域醫院以上之最新採購10新.進產品健(康食品或食品評)估表11新.進產品健(康食品或食品)基本資料表及其電子檔12新.藥申請與本院現有藥品外觀(勿填)□相似□無產品名：□其他藥師簽章申請藥廠簽章□其他藥師簽章申請藥廠簽章水劑包裝：水劑包裝：□C.C/Bot，瓶/箱(盒)※以下表格請申請廠商詳細填寫商品名(英)商品名(英)：廠商：中文名中()：聯絡電話：請(附080電話)製造廠及產地：是否為原開發廠？□是含量/劑型：自費價：□否傳真號碼：包裝：用途：若無可免填中(英文)劑量及用法：包(括一般用量、忘記服用指示及過度服用時之對應方法)副作用：註(明嚴重或常發生之副作用及徵兆及其發生機率)產品交互作用：說(明交互作用藥品或食品/危險級數/作用)注意事項：包(括使用上需特別注意之事項或衛教建議)貯存條件：包(括開瓶後保存期限及溫度、是否需要避光)配伍禁忌：若(無特殊禁忌請填”無”)包裝：□散裝顆(錠)/瓶(盒)□排裝顆(錠)/瓶(盒)包裝：□散裝顆(錠)/瓶(盒)□排裝顆(錠)/瓶(盒)□兩者均有健(康食品或健(康食品或食品評)估表存6收件日期：年成分名：含量/劑型：A-1用.途：A-2.劑量及用法：A-3副.作用：月日商品名(英)：包裝：月日商品名(英)：包裝：若無可免填包括一般用量、忘記服用指示及過度服用時之對應方法註明嚴重或常發生之副作用及徵兆及其發生機率A-4.產品交互作用：A-5.注意事項：A-6