超声引导浆膜腔积液穿刺抽液或置管引流术

超声引导浆膜腔积液穿剌抽液或置管引流术要点.重点介绍超声引导下浆膜腔积液（包括腹腔积液、胸腔积液和心包腔积液）的穿刺抽液、引流术具体操作，从而协助临床对疾病病因、发病机制的诊断，拟订治疗方案。.相关操作前应掌握超声引导下浆膜腔穿刺术的适应证、禁忌证，操作过程及不良反应的预防及处理等。一、腹腔积液常见于肝硬化、结核、肿瘤、心力衰竭等疾病，临床上处理方法主要有利尿、腹腔穿刺抽液及门腔静脉分流术等。对于肝硬化、肿瘤患者的大量或难治性腹腔积液，穿刺抽液不仅可迅速缓解患者症状，还对疾病的病因诊断、治疗方案的制定有着重要的意义。而超声引导下穿刺更具安全准确，尤其是对少量及包裹性积液的诊断治疗。（一）操作原则无菌操作，B超检查定位，根据患者病情，选择适当操作体位及穿刺部位，操作过程中及结束后注意观察患者病情变化及不良反应。（二）适应证.需抽取积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断、治疗。.对急性腹部创伤疑有腹内脏器破裂的诊断性穿刺。.大量腹腔积液引起严重胸闷、气促、腹胀、少尿等症状，需要引流缓解者。.需要腹腔内注入药物治疗者。（三）禁忌证.严重肠胀气。由于肠腔内压力过高，穿刺时易误伤穿孔，肠内容物外溢，污染腹腔。.因既往手术或炎症引起腹膜腔广泛粘连者。若穿刺易刺入肠腔，抽吸物检验易有假阳性或其他误释。.有肝昏迷先兆、棘球幼病（包虫病）及巨大卵巢囊肿者。.有出血倾向者。.无安全穿刺路径者，若穿刺部位有感染，应在感染控制后进行操作。.生命体征不稳定，一般情况差，配合差的患者。（四）术前准备.做好术前医患沟通，向患者及家属交代穿刺目的、必要性及有可能出现的并发症，取得签字同意后进行操作。.患者需化验凝血功能，无禁忌证后方可操作。若过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。.嘱患者排空尿液，以免刺破膀胱。（五）器材准备.穿剌针一般选用18〜21GPTC穿刺针。对于腹腔大量积液或脓液需要充分抽出、引流时，可选用外径6〜14F（通常选8F）多孔导管针。.穿剌包含弯盘1个、止血钳2把、组织钳1把、消毒杯1个、孔巾1块、消毒棉球3个、纱布3〜4块、无菌试管2个、注射器1〜2个（可根据腹水抽吸需要另备其他容积注射器）。.其他中心静脉导管包（内含单腔或双腔静脉引流管、导丝、扩张器）、刀片、引流袋、敷料等。（六）操作方法及步骤1.B超下了解腹水量，根据患者实际情况选择穿刺体位及穿刺部位并做好标记。患者常取半卧位，稍向一侧倾斜，如果积液量少，可采取左侧卧位（如疑诊脾破裂）或右侧卧位（如疑诊胃肠、阑尾穿孔等）。选择穿刺部位常取脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处较为安全，或脐与耻骨联合上缘连线的中点上方1cm,偏左或右1~2cm处，或脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处多适用于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。.打开穿刺包，戴无菌手套，常规消毒铺巾，局麻，无菌超声穿刺探头准备。.穿刺抽液超声下再次确定穿刺部位,消毒铺孔巾后将18~21GPTC穿刺针沿引导架针槽刺入该穿刺部位，拔出针芯，用注射器抽吸，并随积液抽吸后范围的缩小而不断调整针尖位置，使针尖始终位于积液内，以免伤及肠管、脏器。抽吸完毕后拔针，穿刺部位覆盖敷料，固定并压迫约5min。根据病情，若需注入药物，可注入药物后拔针。.置管引流⑴一步法，消毒铺孔巾后用刀片沿选择好的穿刺部位路径处的皮肤切约2mm小口，用组织钳扩张皮下组织、肌肉层，在超声引导下直接将连接Trocar针的8F猪尾导管置入积液内，当确认导管进入积液内后，退出金属支撑管及Trocar针，皮肤缝线将引流管固定于皮肤并进行局部按压包扎。术毕，皮肤缝线将引流管固定于皮肤并进行局部包扎，此后即可经此管抽吸液体、冲洗腹腔，腹腔内药物注射治疗等。⑵二步法，让患者保持平静呼吸，根据术前超声设计的穿刺位点及穿刺路径，消毒铺孔巾后用18~21GPTC穿刺针穿刺至积液内，拔出针芯，沿PTC针槽置入导丝，当导丝超过穿刺针尖进入腹腔足够深度后（无阻力情况下推进，遇到阻力时可适当转动导丝改变方向，勿盲目推进，严防导丝脱出腹腔），拔出PTC针，刀片于皮肤进针处切约2mm小口，扩张器充分扩皮后，沿导丝置入单腔/双腔中心静脉导管或拔出Trocar针的8F猪尾导管（根据患者病情需要选择引流导管），然后退出导丝并保留引流导管位于腹腔内。一步法固定按压包扎；二步法更适用于包裹性腹腔积液。（七）不良反应及处理超声实时引导下腹腔积液穿刺很少引起不良反应及并发症，偶尔穿刺可能误伤肠管，但一般很少由于肠内容物溢出导致腹膜炎。其他可能的并发症有腹腔内出血、膀胱的损伤等。但只要在超声下仔细分辨组织结构，嘱患者排尿后，选择合适的穿刺点及进针路径，通常能够避免以上并发症的发生。操作术中、术后注意观察患者的呼吸、脉搏和血压；即使大量腹水也不宜放液过多、过快，以免加重电解质紊乱和血浆蛋白丢失，甚至诱发肝昏迷。首次放液量一般不超过3000ml,术后用腹带包扎腹部。在维持大量静脉输入清蛋白的基础上，可适量放液。若血性腹水，仅留取送检标本，不宜放液。孕妇穿刺时应远离子宫。术后患者平卧，使针孔位于穿刺点上方，以免腹水漏出。二、胸腔积液胸腔积液是常见的临床病症，多见于胸膜、肺部的疾病，系统性疾病等。过多的胸腔积液会引起胸闷、胸痛及呼吸困难等症状。通过对胸腔积液的穿刺抽吸和置管引流，不仅可以迅速缓解症状，还能通过胸水常规、生化、细胞学及肿瘤标志物等检查来明确病因，达到治疗和诊断的双重目的。超声实时引导下的穿刺抽吸和置管引流避免临床穿刺的盲目性，从而提高其成功率，较安全可靠，现已得到临床的广泛认可和普遍应用。（一）操作原则无菌操作，B超检查定位，根据患者病情，选择适当操作体位及穿刺部位，操作过程中及结束后注意观察患者病情变化及是否有胸膜反应（头晕、胸闷、出汗、面色苍白等）。（二）适应证.需抽取积液进行生化、细菌学和细胞学等检查，以便寻找病因，协助临床诊断、治疗，抽液量一般50〜100ml即可。.中量或大量积液需要积极抽液治疗或暂时性缓解症状者。.脓胸、液气胸、血胸，尤适用于穿刺引流不充分者。对于脓胸，借助于引流管，还可以进行脓腔灌洗和注药治疗。.少量胸腔积液或只需诊断性穿刺者无须置管引流。久治未愈伴有显著胸膜增厚的积液和已有多数分隔的胸腔积液，单纯置管引流效果较差时需请相关临床科室协诊综合治疗。（三）禁忌证.合并严重心肺疾病不能耐受手术者。.有出血倾向者。.根据X线检查拟诊为胸腔积液而超声未能证实或仅发现肋膈窦少量积液者、穿刺困难，易误伤胸腹部脏器者。.包裹性积液位置深，不能避开大血管和支气管者。.叶间胸膜炎伴有叶间积液，经比表超声检查和定位困难者。（四）术前准备.做好术前医患沟通，向患者及家属交代穿刺目的、必要性及有可能出现的并发症，取得签字同意后进行操作。.患者完成血常规、凝血功能等化验检查，无禁忌证后方可操作。.穿刺前进行超声检查，设计穿刺路径以及测量穿刺深度。超声定位是穿刺抽液成功的关键，它应包括以下内容：①需明确是游离性或包裹性积液；②确定积液的部位及积液量，如果在某些特殊部位如肺底、肩胛间区、腋下、前胸部等，应予详细描述；③了解是否合并胸膜增厚，积液腔内有无沉淀，絮状物或分隔，这些可作为选择穿刺针的参考。若有可能，超声诊断医师应先观察胸部X线片后进行超声检查，这样不仅可以节省超声检查时间，还可使超声扫查更为全面，声像图分析和引导穿刺将更为准确可靠；④确定积液的范围和寻找积液较深位置确定穿刺点及进针途径，在体表用标记笔标记穿刺点。端坐位患者一般在肩胛线和腋后线上选择穿刺点；半卧位者通常在腋中线肋间选择穿刺点。最佳穿刺点应选在液深较大并远离心、肺等重要器官的部位，其位置不宜过低，以免靠近肋膈角穿刺误伤肝、脾等腹部器官。.对患者进行呼吸训练，做好屏气动作，保证穿刺安全性。.患者背对医师端坐于板凳上，双臂平放于桌面上或双臂环抱双肩，头轻枕双手，尽量将背弓起。（五）器材准备穿刺针、穿刺包、中心静脉导管包、刀片、引流袋、敷料等，必要时可备用猪尾管。（六）操作方法及步骤.根据术前超声设计的穿刺位点，打开穿刺包，戴无菌手套，常规消毒铺巾，局麻，准备好无菌超声穿刺探头。.穿刺抽液积液少者，让患者保持平静呼吸，根据术前超声设计的穿刺位点及穿刺路径，在超声引导下用18〜21GPTC穿刺针沿引导架针槽刺入积液内，拔出针芯，用注射器适量抽吸，送化验检查，或根据患者病情需要可注射药物。上述步骤完成后退出穿刺针，局部覆盖纱布、固定，压迫约5min。.置管引流积液较多者，可用一步法或二步法穿刺置管引流。⑴一步法，消毒铺孔巾后用刀片沿选择好的穿刺部位路径处的皮肤切约2mm小口，组织钳扩张皮下组织、肌肉层，在超声引导下直接将连接Trocar针的8F猪尾导管置入积液内，拔出针芯，可见液体流出证实导管进入积液内，前推猪尾管直至其前端带孔段全进入胸腔内，后退出金属支撑管，注射器抽吸确认液体顺畅流出后，皮肤缝线将引流管固定于皮肤，接引流袋，覆盖无菌纱布。（2）二步法，让患者保持平静呼吸，根据术前超声设计的穿刺位点及穿刺路径，消毒铺孔巾后用18〜21GPTC穿刺针穿刺至积液内，拔出针芯，可见液体流出或用注射器抽吸出液体证实穿刺针进入胸腔，沿PTC针槽置入导丝，当导丝超过穿刺针尖进入胸腔足够深度后（无阻力情况下推进，遇到阻力时可适当转动导丝改变方向，勿盲目推进，严防导丝脱出腹腔），拔出PTC针，刀片于皮肤进针处切约2mm小口，扩张器充分扩皮后，沿导丝置入单腔/双腔中心静脉导管或已拔出Trocar针的8F猪尾导管（根据患者病情需要选择引流导管），然后退出导丝并保留引流导管位于胸腔内。之后同一步法固定按压包扎，连接引流袋。（七）不良反应及处理.术后密切观察患者的生命体征，伤及肋间动脉后会有出血，只要超声准确定位，严格遵守操作规程，一般较少出现；有无苍白、冷汗、头晕不安、脉弱等“胸膜反应”表现，若有应立即拔针，让患者卧床休息，必要时注射0.1%肾上腺素0.3〜0.5ml。.初次胸腔抽液不宜过多，视患者具体情况而定，一般不超过800ml,抽液应缓慢，以后每次放液1000mI,对于置管引流者，一天缓慢放液时，可适当增加放液量。.穿刺过程中若患者出现阵咳，应立即拔针，警惕发生气胸，留置导管应以无菌胶布固定于胸壁，以防导管脱出，警惕胸腔内感染或气胸。.抽液过程中一旦出现穿刺针随呼吸上下摆动，说明针尖可能接触膈胸膜或肺表面，应适当退针，避免穿刺过深误伤肝脾。三、心包腔积液心包腔积液是常见的心脏病病症之一，可由多种疾病引起，导致一系列临床表现，特别是心包压塞而危及生命。心包穿刺和引流是重要的缓解和抢救措施。传统心包穿刺根据解剖定位穿刺，失败率高，并发症多且严重。超声具有实时显示心脏结构及其运动状态的独特优点，能化险为夷，引导心包穿刺及置管成功率高，并发症少，在心包穿刺或置管引流中发挥着重要作用。本节重点阐述超声引导下心包穿刺抽吸和置管引流技术。因心包腔占位性病变相对少见，心包穿刺活检技术仅做简要介绍。（一）操作原则无菌操作，B超检查定位，根据患者病情，选择适当操作体位及穿刺部位，操作过程中及结束后注意观察患者病情变化及不良反应。（二）适应证心脏压塞需要减压引流，或需要获取心包积液以明确病因者，均是心包穿刺的适应证。.诊断性心包穿刺⑴中量（舒张期积液厚度1〜2cm）或大量心包积液（舒张期积液厚度＞2cm）性质鉴别。⑵心包组织或心包占位性病变组织活检。.治疗性心包穿刺（1）心、包压塞时超声检查显示右心室壁和右心房塌陷、室间隔与左心室后壁同向运动心脏摆动、舒张期二尖瓣过瓣血流频谱吸气和呼气时相峰值速度差异＞25%、肝静脉前向血流呼气进相消失，此时应及时引流减压，抢救生命。（2）恶性心包积液置管持续引流。（3）心包积脓的治疗，化脓性心包炎脓液黏稠，且常有包裹倾向，临床穿刺不易成功。超声检查时如能选择适当部位进针并放置引流管，可取得较佳疗效。（4）心包腔药物冲洗等。（三）禁忌证.少量心包积液（舒张期积液厚度＜1cm）。.严重心包粘连。.穿刺部位有感染或合并菌血症者。.有出血倾向者。.配合不佳者。（四）术前准备.做好术前医患沟通，向患者及家属交代穿刺目的、必要性及有可能出现的并发症，取得签字同意后进行操作。.患者完成血常规、凝血功能等化验检查，无禁忌证后方可操作。.进行穿刺路径模拟设计（1）完善超声心动图检查并确定体位，术前进行超声心动图检查，从剑突下、胸骨旁和心尖区域进行多角度多断面探查，注意观察心包积液量及其分布、心包有无增厚及粘连分隔、心包内有无占位性病变等；并根据其检查结果，选择合适的体位及穿刺路线，这包括半卧位或坐位（剑突下穿刺），左侧卧位（心尖区穿刺）。（2）穿刺路径的设计，穿刺路径有3种选择，即胸骨旁、剑突下及心尖区。超声引导下的心包穿刺原则上选择胸骨旁，因为胸骨旁能直接穿刺进入心包腔中且较其他途径安全。采用胸骨旁路径时，通常将穿刺针在第5或第6肋间隙紧邻胸骨的位置刺入心包腔内。与剑突下途径相比，胸骨旁途径的气胸发生率稍高。剑突下途径是在剑突下与左肋弓下缘之间，朝向左肩方向，与皮肤呈15°〜30°角将穿刺针刺入心包腔内。这种方式是在导管室心电图监控下或是急诊情况下，没有超声引导时采用。此穿刺路径在胸膜外，能避免损伤冠状动脉及内乳动脉等。据相关报道，与其他途径相比，剑突下穿刺会出现肝或胃的损伤，膈肌及膈神经的激惹而出现心动过缓甚至休克，与操作相关的病死率较高。心尖区穿刺位点是在左乳头外侧肋间隙，心尖搏动最明显处，朝向患者右肩方向将穿刺针刺入心包腔内。在心尖区进针容易刺及心尖，造成心室颤动，所以不可以在急诊情况下采用心尖区进针，而必须在超声引导下进行相关操作。穿刺路径的选择，必须由经验丰富的医师考虑积液区是否有安全的进针路径、患者的体位及临床状况后综合制定。在制定穿刺路径时应注意符合以下原则选用最短预估穿刺距离、心包积液舒张期最大宽度和心脏房室壁最小摆动幅度处作为穿刺点，并标定穿刺位点；同时注意避开肺或肝组织遮挡，进针方向尽量与心室壁平行，减少心脏损伤机会。（五）器材准备心包腔穿刺包、穿刺针、中心静脉导管包、刀片、引流袋、敷料等，必要时可备用猪尾管。（六）操作方法及步骤.根据术前超声设计的穿刺位点，打开穿刺包，戴无菌手套，常规消毒铺巾，局麻，准备好无菌超声穿刺探头。.心包组织活检或心包占位性病变组织活检让患者保持平静呼吸，使用活检枪（18G较常用）在患者屏气状态下沿术前超声设计的穿刺位点及穿刺路径进针至占位性病变前缘，在安全的穿刺深度下，激发活检枪完成一次活检取材（以获取2〜3条较完整的组织为佳）。术后穿刺部位敷盖纱布，胶布固定，按压约5min止血。.穿刺抽吸及置管引流让患者保持平静呼吸，沿术前超声设计的穿刺位点及穿刺路径，在患者屏气状态下，用18〜21G的PTC穿刺