二、活体肾移植

#活体肾移植：历史、现状及展望活体肾移植：历史今日的活体肾移植正在重演它辉煌的历史。尽管人类第一例肾移植1936年就已经实施，但糟糕的移植效果反而沉重地打击了器官移植界的雄心。曙光直到1954年12月才真正升起：Murray为一例男性患者施行了以其同卵孪生兄弟为供者的活性亲属肾移植术，移植肾功能正常，没有排斥反应，效果完美！这次成功深刻地影响了其后的医学史。人类器官移植终于完成了从实验到临床应用的转变，证实了免疫学差异对器官移植的决定性影响，同时也激起了广泛而深入的伦理学争论：对一个健康人（供器官者）实施对其完全无利的手术？！进而，1959年和1962年Hamburger等先后成功完成了异卵孪生间活体肾移植和表亲间活体肾移植。2003年12月，美国NBA巨星莫宁接受其表兄的供肾成为第二位被施行肾移植的NBA球员，随后他竟在2005-2006赛季获得了联盟总冠军，彰显了活体肾移植的良好效果。这预示着临床活体肾移植全盛期的到来。出于医学和伦理学上的顾虑，尽管具有良好的效果，活体肾移植在起步后相当长的时间里却一直不能普及。相反，随着尸体来源供器官法理上的确认，加之免疫抑制治疗的进步，尸肾移植迅猛发展并占据了压倒性的优势。直到二十世纪末，器官库的瓶颈效应使尸肾移植在数量上达到增长极限，活体肾移植才再次成为发展的新动力。2000年瑞典和2001年美国的活体肾移植年度总量先后超过了尸肾移植。而在一些东方国家和地区（如日本、台湾、香港等），出于传统、宗教和社会原因，活体肾移植一直占主导地位。伊朗自1984年以来施行的16000余例肾移植中，活体肾移植的比例达到95%以上。中国的首例亲属活体肾移植于1972年12月由中山医学院附属医院外科施行，受者存活1年余。华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）于1990年开始开展活体肾移植，并于1999年施行中国大陆首例经遗传学证实的同卵孪生姐妹间移植，至2006年5月由国家卫生部统计共施行100例，2007年已突破200例，现拥有中国大陆最大的单中心活体肾移植受者群。活体肾移植的优缺点较好的组织相容性使活体肾移植有更高的人/肾存活率。2001年统计30000例活体肾移植10年存活率发现：HLA一致的双胞胎为81%,非亲属活体供者67%,亲子间活体移植62%，尸肾移植50%。活体肾移植排斥反应的发生率低，亲属活体供肾移植为13.2%，非亲属活体供肾为34%，而尸肾移植高达60%左右。较弱的排斥反应导致免疫抑制剂用量减少，热缺血时间明显缩短也对预后有利。患者透析时间缩短，术前准备充分。缺点是对一个健康者实施手术，带来近期和远期的医疗风险，额外产生医疗费用，并导致伦理学与心理学方面的问题。供体构成2004年美国供者按比例依次为：兄弟姐妹、除配偶外不存在血缘关系的无关供者、后代、父母、配偶等，其中无关供者占总数的30%。瑞典的先后顺序为：同胞、配偶、父母、朋友、子女、其它家庭成员、其它关系、匿名捐献者。在中国则以父母、兄弟姐妹、配偶、表亲为多。这种比例关系与特定的社会伦理和法律法规有关。中国《人体器官移植条例》规定，“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员”。一项移植肾5年生存分析表明，无关供肾的存活率较父母、子女或一条单倍体相符同胞间的移植物存活并无差异，只有HLA位点完全相符的供肾才高于平均水平。这提示，活体肾移植中HLA位点配型的重要性相对下降。在捐献者中，女性的比例约为62%，这一比例各区域大致相似。此外，非白种人的潜在捐献者较白种人更可能被筛除。非指定性供者(Nondirecteddonor)非指定性供者自身没有指定的捐献对象，或因故不能捐献给指定对象。此时将出现三种情况：1•配对交换(Live-donorpairedexchange)：两供者均因免疫学原因不能将肾脏捐献给指定对象，但能够捐献给对方所指定的患者；2.活体器官与尸体器官交换(live-donor/deceased-donorexchange):活体供者的捐献换取指定对象获得尸体供器官等待名单上的优先权；3.利他性捐献(altruisticdonation)：捐献者无指定的捐献对象。这些创新的活体器官分配方式增加了器官资源，减少了等待移植的患者数量和不适合捐献者的人数。目前国内两个家庭间的配对交换在同济医院已有成功尝试。在非指定性捐献的实施过程中，出现了一种“O名单效应(Olisteffect)”。即，若捐献者的指定者血型为O型，在其享有尸体供器官优先权的同时，另一等待名单上的O型患者就暂时处于不利位置。依据UNOS的数据，该患者的手术延后为数周至数月不等。供肾切取术一般将分肾功能为优者保留给供者，其次，血管单支和输尿管有畸形者优先考虑切取。左肾的优点在于静脉较长，利于移植手术操作，移植术后静脉血栓并发症发生相对较低。右肾的优点在于解剖位置偏下，供肾获取相对方便，而且多数右肾分肾功能较左肾略低，有利于供者安全。手术方式依据是否使用内镜分为开放式、腹腔镜取肾和混合式三种。开放式又分为经腰和经腹两种方式，腹腔镜取肾分为传统式和手辅助取肾二种方式。依据手术径路和腹腔的关系又分为腹膜后和经腹腔二种方式。这些手术方式各有优缺点。手术近期并发症包括肺不张（7.4%）、切口感染（4.3%）、气胸（1.5%）、出血（0.9%）、肺炎（0.9%）、切口血肿（0.6%）、尿路感染（0.3%）、手术死亡（0.03%）等，远期并发症包括对肾脏功能和高血压的影响。开放式手术应用最早、最普及。其手术野暴露好，直视处理供肾血管，发生致死性并发症几率相对较低，供肾热缺血时间较短，医疗费用相对减少。经腰切口供肾显露好，血管游离相对方便，但手术切口相对大，切口并发症（如疼痛）发生率也较经腹切口为高。目前国内经腰开放式手术最为常见，同济医院全部活体肾移植中除二例外全部采用该术式，认为该方法安全、可靠。腹腔镜供肾切取术始于1995年的美国，该方法缩短了住院时间，减少了术中出血、术后疼痛及不适感，供者恢复更快。新近出现的手辅助腹腔镜供肾切取术，简化了解剖，术者手的辅助加强了安全性。目前美国一半以上的活体肾移植采用腹腔镜切取，其中仅约2%在术中转为开放手术。国内部分移植中心采用手辅助腹腔镜取肾也获得满意效果。但是，开放式和腹腔镜取肾这二种术式的优劣仍难以明确断定。近年来的供体手术死亡率为0.03%，但全部死亡病例均来自于腹腔镜取肾组。再手术率开放式取肾术为0.4%，腹腔镜取肾术0.9%，手辅助取肾术1%，再手术的主要原因为出血；而且，腹腔镜取肾术更容易导致胃肠道并发症（如肠瘘）。先期活体肾移植（PreemptivelivingDonorKidneyTransplantation）在患者尚未进行透析前即实施的活体肾移植术称为先期活体肾移植。这种手术避免了血液透析的致病和致死率。Giulio等分析了一组438例活体肾移植患者，其中44%施行了先期活体肾移植。结果表明：在糖尿病患者和年龄＞65岁的受体，两种术式的总体生存率相一致；DGF发生率先期移植组为41%，较普通移植组10%为低；其他指标如急性排斥反应发生率、原发无功能、伤口并发症、移植后三年肾小球滤过率两组间均无显著差别。因此认为，由于先期移植避免了不必要的血液透析，值得在终末期肾病患者中应用。活体肾移植：展望今后进一步拓展供体库的方法有：1.开发高龄供者，考虑到供体自然衰退等因素，倾向于以同年龄层次患者为受体。2.发展非指定性捐献的操作方式，缓解供者与指定受者间免疫学不匹配的矛盾。2006年12月在美国巴尔的摩曾进行了一次令世人瞩目的多米诺肾移植，但是多米诺肾移植和肾脏交换计划仍存在伦理和法律上的争论。尽管鲜有供者在捐献肾脏后表示后悔，而且器官捐献确实增进了供受者间的感情，但供者应得到更系统的心理治疗。要大样本研究供者捐献后近期和远期的肾功能(血肌酐、GFR、肾小球滤过压)、高血压及其它可能出现的医学和社会问题，建立长期、持续的随访和医疗保健制度。围手术期还可将供者干细胞或树突状细胞进行体外干预和扩增，对受者进行免疫诱导下的特异性输注，建立和强化特异、持久的免疫低反应/耐受状态。术后可以通过体外或半体内的手段，检测受者特异性免疫状态，进行免疫抑制剂减量或停药研究。由于与发病相关的免疫学与非免疫学因素均有不同程度的减少，活体肾移植在慢性移植肾肾病的防治上还有更细致的工作可做。如果患者的基础病变与自身免疫反应关系密切，则移植肾新发或复发肾病的可能性将增加，如何利用免疫抑制治疗预防新的肾病发生，还有待研究。ABO血型和淋巴毒试验不匹配者的移植价值仍值得考量，但先期活体肾移植有可能成为新的发展方向。活体肾移植在临床和基础研究、伦理和法律等各个角度，都还需要进一步的探索。每一个器官捐献者都是真正的英雄，而向这些英雄致敬的最好方式，就是更细致的工作和更良好的效果。关于肾移植的历史事件1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20世纪70年代肾移植全国正式展开。自1989年以来，每年施行1000例以上，至1994年底累计13594例次。开展肾移植医院由1991年77个增至1993年的95个。至1993年底，1年生存率从1984年的86.7%提高到93.7%，长期存活率也逐年上升。1933年乌克兰外科医生Voronoy施行了第一例人同种异体尸肾移植，但失败了。1936年苏联医生沃罗诺伊(Voronoy)进行了最早的同种肾移植。1947年，美国医生Hume将肾移植于病人手臂血管上获得了短期有功能存活,使得这位急性肾衰病人得以生存。1954年，在美国波士顿的布里格姆医院，约瑟夫•默里(JosephMurry)医生做了世界第一例纯合双生子