动脉硬化闭塞症

动脉硬化闭塞症第1页/共42页下股动脉解剖学和病理学第2页/共42页大腿血管1A.股深动脉1aA.旋股内侧动脉1bA.旋股外侧动脉2A.股浅动脉2a.A.降膝部位3A.腿弯部第3页/共42页下肢血管4A.胫骨前肌5Tractustiobiofibularis6A.胫骨后肌

6aA.腓侧

(腓动脉)6bR.perforansderA.fibularis6cR.communicansderA.fibularis7A.dorsalispedi8A.足底内侧

9A.外侧10足底弓

第4页/共42页动脉大小髂骨动脉

Ø7–12mm股骨动脉Ø5–9mm腿弯部动脉Ø3–6mm下腿部动脉Ø2,5–4mm足动脉和脚底动脉

Ø<3mm骨盆

股胫下腿部下股第5页/共42页肢体缺血（CLI）定义“肢体缺血是因供氧量和组织在静息时保持生存能力所需氧气量之间的不均衡引起的”。组织氧合处于非常危急的水平，即便在组织静息时，其组织细胞的重要功能也不能得到保证。

迫切需要通过血管再生法将血液直接灌输到下肢内!第6页/共42页急性或慢性肢体缺血?急性肢体缺血主要由一些急性疾病导致，比如动脉血栓或急性血栓。慢性CLI经常需要数月才能发展起来，并呈现临床症状。病人遭受数月或数年的慢性疼痛困扰!这两种疾病都需要一种快速的介入方法，用以再生血管并缓解疼痛。第7页/共42页让我们从外周动脉疾病（PAD）开始全球:2,4%患有外周动脉疾病西方工业发达国家:18%患有外周动脉疾病发病率4.5%预计到2030:

34%的德国人将患上外周动脉疾病PAD的盛行率非糖尿病患者7%39%(美国数据)PAD的年龄分布图年第8页/共42页糖尿病患者的情况怎样?根据WHO2003年的数据，全球大约有2亿糖尿病患者。糖尿病是最常见的一种疾病，在西方国家通常与下肢截肢相互联系在一起。发病率以每年2.5％的速度增长。30%的糖尿病患者会进行截肢手术，因为这些患者患有下肢体缺血疾病。85%的进行下肢截肢的患者在手术前都患有糖尿病足部溃疡

全球每年每100万个患者中有133名进行截肢手术...刚截肢后死亡率截肢膝盖部位以下5%-10%膝盖部位以上15

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20%截肢后2年25%-30%5年50%-75%第9页/共42页糖尿病和外周动脉疾病糖尿病人正面临越来越多的心血管和脑血管危险，因此应对这些危险进行非常细心的诊断。在过去的5年里，20%的PAD患者患有非致命性急性心肌梗塞(MI)或中风，30％的患者患有致命性疾病（各种病因，包括突发疾病）。Circulation.1996;94:3026-3049

对于那些患有肢体缺血（CLI）疾病的患者来说，预后情况更糟:33%的患者需要进行截肢并且20％的患者6个月内将面临死亡。JVascSurg.2000;31(suppl):S1-S296

第10页/共42页截肢手术的经济影响经济考虑因素对于患有糖尿病足部溃疡的病人来说，从开始治疗（进行或不进行截肢）后的3年时间内需要的费用：若主要以治疗为主:$16,000/病人若进行了截肢:$63,000/病人ApelquistJ等人:患有足部溃疡的糖尿病患者交叉学科治疗所需的长期费用。FootandAnkleInternational1995;16:388第11页/共42页欧洲CLI问题现状肢体缺血(CLI)欧洲有200万患者150000截肢手术/year平均年龄>69years63%-91%糖尿病患者3年内死亡率>60%Coppi,G.;EVC2004第12页/共42页糖尿病和外周动脉疾病患有PAD的糖尿病患者说明其独特的坏死胫血管与神经病非常相关。这些病人大多无症状或带有非常轻微的症状（比如疲劳或机能低下），但不会出现明显的跛行症状。糖尿病-PAD患者病症出现的较晚，通常检查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静息痛、组织缺损或组织腐烂。第13页/共42页糖尿病患者和非糖尿病患者的血管差异糖尿病患者非糖尿病患者髂动脉梗

少一般需要髂骨植入少一般需要使用导管溶解血栓少常见治疗近端病变所具有的优点没有或少多股深动脉血管成形术不重要很多优势末端再通必须很少必须截肢危险非常高低感染和坏死一般少第14页/共42页一般形态差异和机械性能血管粥状硬化的病灶:斑块不对称分布和延伸，出现偏心血管内膜以及内侧动脉粥样硬化→无规律的弹性丧失。

这是冠心病（CHD）最常见的临床迹象。糖尿病患者的动脉病:因结缔组织变形(无伸缩性)和动脉中膜钙化而导致血管壁增厚→弹性损失扩散。第15页/共42页病变的特异形态差异动脉粥样硬化病变巨噬细胞和富含脂质的动脉粥样硬化病变处出现内膜钙化现象。糖尿病患者的动脉病中膜充满圆形钙斑，并且后期在能促使在骨髓生成的骨小梁内出现骨细胞。中膜钙化现象在巨噬细胞和脂质存在的情况下发生!与内膜不连续球状动脉粥样钙化不同，这种钙化总是与脂质和巨噬细胞有关!Shanahan,Cary,Salisbury,Proudfoot,Weissberg,Edmonds.Circulation.1999;100:2168-2176第16页/共42页成功的BtK血管再生标准可行性高连续病人可在不同地点进行评估有效性血液可以直接流动到脚部，从而大大增加组织氧合能力临床结果大部分病例中，病人可保肢可重复性可简便治疗术后再狭窄/再闭塞病人的接受性良好危险:低费用:可承受第17页/共42页术后再狭窄不是需要处理的最重要问题通过血管再生和外科足部治疗的有效结合，可对缺血性足部病害进行快速治疗Rosenfield,Vale,Isner,in:Topol,TextbookofCardiovascularMedicine,2ndEd.LippincottWilliams&Wilkins,2002治疗后，病害和症状不会复发，即便在严重的术后再狭窄情况下也不会发生目标仍然未改变:止痛、治疗溃疡、免于截肢并保肢!截肢会大大增加死亡率并使生活质量下降!!JVascSurg.2000;31(suppl):S1-S296.第18页/共42页膝下部位治疗目标主要目标是低损伤性治疗用于减少静息痛治疗溃疡和坏死保肢改善生活质量对于联合病变和/或钙化病变，经过PTA后可得到与“使用支架类似”的结果为获得优秀的快速治疗效果而将动脉壁拉长是一个调节过程，需要花费数分钟，而不是几秒钟!第二个目标是:获得长期的通畅性第19页/共42页这是一条慢慢长路–

不能一步登天!如何开展CLI的血管内治疗?第20页/共42页CLI的血管内治疗顺行穿刺和顺行途径(95%的病例)交叉狭窄：可操纵导引线

闭塞：匹配的导管-导引线系统(角形导引线+直形导管或角形导管+直形导引线)严重钙化病变：坚硬的0.014-0.035导引线，亲水涂层，并带有预成形刚性尖端气囊扩张术:新一代薄型超长高压PTA气囊，Ø1.5-6.0mm临时支架(大部分为可自充气式)符合规程2－3％的附切割刀片之气囊导管和冠状动脉血管整型系统必要时采取抽吸血栓清除法或栓子切除术新一代粥样斑切除导管适用治疗长期的支架再狭症第21页/共42页膝下PTA的理想清单薄型能越过闭塞处无需进行预扩张柔顺性低在高压下直径增加很小抗摩擦性能高避免在跨越严重钙化病变处导致气囊损坏气囊长度和直径大小适当尖化为0.014的导引线可使用各种品牌的冠心病专用导引线从尾部通到顶端的导引线结构可以快速进行血液交换，甚至可以选择性的注入一些造影剂和药物第22页/共42页实现未能得到满足的临床需求首次倾力打造的0.014英寸下腿部气囊最大程度的实现保肢目标独特的120毫米长气囊进行有效的下腿部PTA处理，进入长度为0.017英寸。专用FLEXITECUltra气囊材料，获得最大的柔韧性和最小的交叉长度从尾部通到顶端的导引线设计获得优秀的推动性能第23页/共42页Paradoxon成形术尽管外周动脉病变非常严重并且会逐渐扩散，但事实上，通过糖尿病患者的动脉病所具有的这些不同特征可以立即获得良好的血管造影结果。即便在糖尿病人身上出现胫狭窄和闭塞情况，在经过PTA后也经常可以获得“使用支架类似效果”。长期的临床结果表明进行广泛的极端介入具有优势，包括对腿部和脚部动脉血管再生均具有优势。最具挑战性的问题仍然是跨越狭长的钙化胫骨闭塞部位。第24页/共42页血管再生策略

在意大利获得的一项经验总的来说，对糖尿病缺血性溃疡的治疗需要通过胫动脉使血液直接流到脚部。腓动脉的再通可促使组织氧合（非直接流动）的有限改善，具体根据间接效率而定。但因膝下狭窄和闭塞的极限扩散，在超过63％的治疗病例中，可通过使用导管技术实现足部和脚底动脉的直接流动。Grazianietal,2005,LINC第25页/共42页如何开展糖尿病足部治疗恢复血液流动并减轻疼痛血管再生通常比外科足部治疗先行一步缝线缩孔溃疡治疗移去受感染的骨质促进溃疡或伤口复原免于截肢并保证足底直立=保肢!第26页/共42页决策

外科治疗–血管内治疗第27页/共42页血管内治疗挑战血管内治疗不是非常流行，这是因为：操作步骤繁琐(需要顺行性进入)费时解剖危险性大以及会出现末端血栓长期效果差缺少适当的“工具”第28页/共42页什么样的治疗适合什么样的病人？???第29页/共42页在过去的几年里，那些情况发生了变化？薄型气囊(PTCA气囊)和支架机械切除术激光、冷冻血管成形术新药、药物治疗方法第30页/共42页低损伤性治疗用于减少静息痛治疗溃疡和坏死保肢改善生活质量第一目标长期通畅性第二目标CLI:治疗目标第31页/共42页血管外科医生的结论血管内治疗对于患有下腿部动脉闭塞病和CLI的患者具有非常显著明确的作用。PTA被认为是一种会对病人产生高的手术风险的技术，会降低预期平均寿命并导致自生血管缺乏。无论何时只要存在可能，都要尝试使用PTA。在大多数情况下，PTA和手术不相互排斥，前者不会对后者造成排外作用。Dr.JoséA.González-Fajardo,(Valladolid,Spain)第32页/共42页TASC建议TASC93＃建议手术搭桥治疗适用于患有扩散性疾病和严重流失的病人PTA适用于患有流失不严重的局灶性病变的病人第33页/共42页(TASC)下腿部病变A型在胫血管和腓血管内，单狭窄长度小于1厘米B型胫血管和腓血管多局灶性病变，每处长度小于1厘米位于胫三属的一处或两处局灶性病变，每处长度小于1厘米

与股髂PTA相连的较短胫骨病变或腓骨病变C型狭窄长度1–4厘米胫血管和腓血管内闭塞长度1–2厘米胫三属出现严重的狭窄D型长度大于2厘米的胫骨病变或腓骨病变

扩散性患病胫骨或腓骨血管第34页/共42页目前血管内治疗的角色血管腔内血管成形术(PTA)正在越来越普遍的代替旁路手术，而不会影响存活率和保肢率。Circulation2001;23:2057-62.JEndovascTher2003;10:298-303.JVascSurg2001;34:114-21.EurJVascEndovascSurg2002:23:398-403.AnnVascSurg2001;15:175-81.第35页/共42页一些临床数据第36页/共42页膝下-静脉旁路旁路移植46%@3年HallorenAm.Vasc.Surg.2001 70%@1年VortyEur.JVasc.Endovasc.199830天死亡率:5,4-6%保肢 67-77%@1年59-69%@3年43-54%@5年FeinglassJetal.JVasc.Surgery2001;34:283-290第37页/共42页保肢血管内治疗病人 1415 100%总保肢数 891/1415 63%少量部分截肢 198/1415 1