内科学 溃疡性结肠炎、克罗恩病

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）医院消化内科1炎症性肠病(IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。IBD的发病机制尚未完全阐明，目前认为由环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道天然免疫和获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。溃疡性结肠炎和克罗恩病的组织损伤的病理过程相似，但可能致病因素及机制上的差异，导致病理表现不同。概述2溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）3溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别。我国UC近年患病率明显增加。概述4病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，呈连续性弥漫性分布。多自直肠开始、逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠，称为“倒灌性回肠炎”。活动期时大量炎性细胞浸润，粘膜糜烂、溃疡和隐窝脓肿，慢性期时隐窝结构紊乱，炎性息肉。少数重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，可致急性穿孔。少数患者可发生结肠癌。病理5

起病多数缓慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，发作与缓解交替，逐渐加重。（一）消化系统表现1.腹泻和粘液脓血便见于绝大多数患者，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者排便2～4次/日，便血轻或无；重者每日10次以上，甚至大量便血。多数为糊状，重可呈稀水样便。2.腹痛一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹，常有里急后重，便后腹痛缓解。并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续性剧烈腹痛。

临床表现63.其他症状：有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐4.体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛。重型常有明显压痛和肠型。若有腹肌紧张，反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。（二）全身反应一般出现在中、重型患者的活动期。呈低至中度发热，可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良表现。（三）肠外表现外周关节炎、口腔复发性溃疡、结节性红斑等

临床表现7（四）临床分型1.临床类型①初发型，指无既往史的首次发作。②慢性复发性，临床上最多见，发作期与缓解期交替③慢性持续型，症状持续④急性型，少见，急性起病，病情严重2.病变范围①直肠炎②左半结肠炎③全结肠炎

临床表现83.临床严重程度4.病情分期

活动期缓解期

临床表现腹泻便血体温

脉搏血红蛋白

血沉轻度

＜4次/日轻或无正常正常正常正常中度介于轻度与重度之间重度

＞6次/日重＞37.5℃

＞90次/分

＜100g/L

＞30mm/h9（一）中毒性巨结肠多见于暴发型或重症⒈机制病变广泛而严重，累及肌层与肠肌间神经丛，肠壁张力减退，致急性结肠扩张。⒉诱因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂⒊临床特点症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋形消失⒋预后差，易急性穿孔（二）直肠结肠癌变

多发生于病程长、病变广泛者。（三）其他结肠大出血，肠穿孔，肠梗阻等

并发症10（一）血液检查血常规：Hb↓、WBC↑，血沉和C反应蛋白增高（二）粪便检查肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性（三）自身抗体检查血中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）和酿酒酵母抗体（ASCA）可能分别为UC和CD的相对特异性抗体实验室和其他检查11（四）结肠镜检查病变多从直肠开始逆行向近段扩展，呈连续性、弥漫性分布。内镜下粘膜改变有：①粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、出血及脓性分泌物附着；②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；③慢性病变常见粘膜粗糙、呈细颗粒状、炎性息肉及桥状粘膜、结肠袋变钝或消失。粘膜活检组织学见弥漫性炎性细胞浸润，糜烂、溃疡和隐窝脓肿、可见隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。12

溃疡性结肠炎13（五）X线钡剂灌肠检查①粘膜粗乱和（或）有细颗粒改变。

②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘呈毛刺状或锯齿状及见小龛影。③结肠袋消失，肠壁变硬，呈铅管状。注意：重型或爆发型者不宜作此检查。14UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除阿米巴痢疾、肠结核等感染性结肠炎和结肠CD、放射性肠炎等非感染性结肠炎的基础上作出诊断。初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者,暂不确诊UC，需随访3～6个月。一个完整的诊断应包括其临床类型、临床严重程度、病变范围、病变分期及并发症诊断151.急性细菌性结肠炎各种肠道细菌感染，粪便可分离出致病菌，抗生素治疗有效。2.阿米巴肠炎

①病理特点：主要在右侧结肠溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜②病原学检查：阿米巴滋养体或包囊③血清抗阿米巴抗体：阳性④抗阿米巴治疗：有效鉴别诊断163.血吸虫病①病史：疫水接触史②体征：肝脾肿大③粪便检查：血吸虫卵，孵化毛蚴阳性④直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒，病理检查有血吸虫卵⑤血清血吸虫抗体检测：阳性4.克罗恩病（CD）与CD的鉴别要点见CD章节临床上遇到两病一时难于鉴别诊断者，可诊断为未定型结肠炎。鉴别诊断175.大肠癌多见于中年以后，直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊。6.肠易激综合征粪便可有粘液，但无脓血，隐血试验阴性，结肠镜检查无器质性病变证据。7.其他其他感染性肠炎（如肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、结肠息肉病等应与本病鉴别。鉴别诊断18治疗目的控制急性发作，粘膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症。（一）控制炎症反应1.5-氨基水杨酸（5-ASA）5-ASA可抑制肠粘膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有明显的抗炎作用，由于5-ASA在胃酸内多被分解失效，因此常通过下述药物剂型进入肠道起作用。治疗19（1）柳氮磺吡啶（SASP）5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之能通过胃，进入肠道，在结肠，SASP的偶氮键被细菌打断，5-ASA被释放，发挥抗炎作用。适应症：轻、中度或经糖皮质激素治疗已有缓解的重度UC。用法：4g/d，分4次口服，病情缓解后仍需长期维持治疗。副作用：恶心、呕吐、食欲减退、皮疹、粒细胞减少、溶血、再障等。（2）奥沙拉秦为5-ASA新型制剂，疗效与SASP相仿，但副作用明显减少，其适用于对SASP不能耐受者。（3）美沙拉嗪为5-ASA新型制剂，如：艾迪莎等，该类灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限于直肠者。202.糖皮质激素适应症：适用于对5-ASA疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度的患者。用法：一般予口服泼尼松40-60mg/d；重症患者先静滴氢化可的松300mg/d，7-10天后改为口服泼尼松60mg/d，病情缓解后以1-2周减少5mg，逐渐减量至20mg后需适当延长减药时间停药。病变局限在直肠、乙状结肠患者可用琥珀酸钠氢化可的松或地塞米松保留灌肠，每晚1次。3.免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性持续型患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。21（二）对症治疗

贫血者可输血、低蛋白血症者可输白蛋白，及时纠正水、电解质平衡紊乱。抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重症有继发感染者应积极抗菌治疗，予广谱抗生素静脉给药。（三）患者教育

活动期患者应充分休息，予流质或半流质饮食，病情严重应禁食，按医嘱服药，并定期医疗随访。（四）手术治疗

急诊手术指证为：并发大出血、肠穿孔及合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指证为：并发结肠癌变，内科治疗不佳者，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。22本病大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好；慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差；急性爆发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良。预后23克罗恩病（Crohndisease,CD）24是一种病因不明的慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现及关节、皮肤等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈。发病年龄多在15-30岁，男女患病率近似。本病在欧美多见，我国近年CD发病率逐渐增多。概述25病变分布：同时累及末段回肠和邻近右侧结肠；仅累及小肠及局限在结肠者。累及口腔、食管、胃等较少见。大体形态特点：①病变呈节段性或跳跃性；②早期呈鹅口疮样溃疡，随后纵行溃疡，粘膜鹅卵石样外观；③病溃疡变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学特点：①非干酪样肉芽肿；②裂隙溃疡可深达粘膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集等。CD可致肠梗阻，局部脓肿，穿孔，瘘管，肠粘连等。病理26

起病大多隐匿，病程呈慢性的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向，少数可急性起病，本病临床表现复杂多变，腹痛、腹泻和体重下降是本病的主要临床表现。（一）消化系统表现1.腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴肠鸣音增加，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。查体常有腹部压痛，多位于右下腹。病变炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成，出现持续性腹痛和明显压痛。全腹剧痛和腹肌紧张，可能是病变肠段急性穿孔所致。

临床表现272.腹泻

腹泻先是间歇发作，后期可为持续性。粪便多为糊状,一般无脓血或粘液，病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重。3.腹部包块

由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周，肿块质地中度，有压痛，固定的腹块提示有粘连。4.瘘管形成是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。分内瘘和外瘘。5.肛门周围病变肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变，可为本病的首发的临床表现。

临床表现28（二）全身表现较多且较明显，主要有：1.发热与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度发热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。2.营养障碍消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。（三）肠外表现本病肠外表现较UC常见，如口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎等。（四）临床分型

临床表现291.肠梗阻2.腹腔内脓肿3.急性穿孔4.消化道出血5.癌变

并发症30（一）实验室检查详见UC章节（二）影像学检查胃肠钡餐及钡剂灌肠检查可见肠粘膜皱壁粗乱，纵行性溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。

实验室和其他检查31（三）肠镜检查胶囊内镜、结肠镜及推进式小肠镜可见纵行溃疡或阿弗他溃疡，粘膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉等，病变呈节段性、非对称性分布。粘膜活检组织学发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。CD为肠壁全层性炎症、累及范围广，其诊断往往需要肠镜检查与影像学等检查的相互配合。32注：具有上述1、2、3者为疑诊；再加上4、5、6三者之一可确诊；具备第4项者，只要再加上1、2、3者之二亦可确诊世界卫生组织提出的CD诊断要点临床影像内镜活检切除标本1.非连续性或节段性病变+++2.卵石样粘膜或纵行溃疡+++3.全壁性炎性反应改变+（腹块）+（狭窄）+（狭窄）+4.非干酪性肉芽肿++5.裂沟、瘘管+++6.肛门部病变+++33（一）UCUC与结肠CD的鉴别鉴别诊断UC结肠CD症状脓血便多见脓血便较少见病变分布连续节段性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性溃疡及粘膜溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、粘膜呈卵石样，病变间的粘膜正常组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常，杯状细胞减少裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集34（二）肠结核肠结核与克罗恩病的鉴别肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程复发不多病程长，缓解与复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段性分布常无有溃疡形状常呈横行、浅表而不规则多成纵行、裂隙状结核菌素试验强阳性弱～阳性抗结核治疗症状改善，肠道病变好转无明显改善，肠道病变无好转组织病理抗酸杆菌可有无干酪性肉芽肿有无35（三）小肠恶性淋巴瘤如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快，双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。（四）急性阑尾炎

有转移性右下腹痛，麦氏点压痛，血象示白细胞计数增高更为显著。（五）其他36

CD治疗目的及药物应用与UC相似，但具体实施有所不同。对糖皮质激素治疗无效或依赖的患者在CD较多见，因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在CD使用较普遍。（一）