病残儿医学鉴定申请书实用文档

附件1：编号：株洲市病残儿医学鉴定申请书患儿姓名：所在行政区：县（市、区）乡（镇、街道）村委会（居委会、社区）株洲市卫生和计划生育委员会印制（年月日）患儿基本情况姓名性别年月日父亲姓名年龄联系患儿与父母亲近期2寸合影彩色免冠照片（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）身份证号码工作单位职务家庭住址职业母亲姓名年龄联系身份证号码工作单位职务家庭住址职业鉴定申请我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在医院初步诊断为。特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。申请人夫妻双方签名(按大拇指印)：年月日申请人提供材料1.申请报告（）2.户口薄（）3.身份证（）4.结婚证（）5.3张全家照片（）6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（）7.有关病历资料（）8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（）（所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后。）单位或村委会（居委会、社区）初审意见初审申请人申报的婚育情况是否符合申报初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：条件，患儿病情是否属实：（女方）负责人签名：（男方）负责人签名：（公章）(公章)年月日年月日乡（镇、街道）卫生和计划生育行政部门核实意见复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：负责人签名：（公章）年月日（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）县级技术小组初筛记录一、主诉：二、病史：三、体征（含专科情况）：四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：五、社会调查（材料附资料粘贴页）：六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：七、初步诊断：八、初筛意见：属于以下第项1.符合病残儿医学鉴定申请条件。2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。九、技术小组专家签名：（鉴定专用章）年月日县级卫生和计划生育行政部门审核意见审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：卫计局主管领导：（公章）年月日市级卫生和计划生育行政部门负责科室审核意见负责人签名：（公章）年月日市级卫生和计划生育行政部门审核意见单位负责人签名：（公章）年月日市级鉴定记录一、主诉：二、病史：三、体征（含专科情况）：四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：五、诊断：六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：七、专家不同意见：八、父母亲再生育指导意见：九、鉴定组专家签名：十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）鉴定时间：年月日市级卫生和计划生育行政部门监察室监督意见监察人员签名：（单位公章）年月日市级卫生和计划生育行政部门负责科室审核意见负责人签名：（单位公章）年月日市级卫生和计划生育行政部门审核意见单位负责人签名：（单位公章）年月日表1：基本情况登记表工商注册登记信息名称徐州XXXX（盖章）住所（地址）徐州XXXXXXX北侧法定代表人（负责人）XXXX注册资金（万元）XXXX企业类型有限责任公司注册号XXXX成立时间XXX年12月26日生产地址徐州XXXXX19号负责人信息单位负责人XXX联系XXX固定固定技术负责人XXX工程师资格工程师资格XXX质量负责人XXXXXX安标联系人XXX可以是总经理可以是总经理XXX写固定、2个写固定、2个联系固定邮政编码221004通讯地址XXXX电子信箱XXX（申请单位为非法人单位的尚需填写下列内容）所隶属法人单位信息法人单位名称住所（地址）法定代表人注册资金（万元）企业类型注册号签署申办安全标志意见年月日（盖章）表2：人员情况登记表职工总数XXX人技术人员总数XXX人主要技术人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码1XXXX大专机电工程师XX2XXXX大学机械设计工程师XX3XXXX大学机械制造工程师XX4XXXX大学机电工程工程师XX56789101112131415主要检验人员名单序号姓名性别学历专业职称身份证号码1XXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXX可以无职称，但至少2名。可以无职称，但至少2名。XX3表3：管理体系（制度）文件登记表咨询组填写咨询组填写序号名称约束范围123456表4：主要生产设备登记表名称规格型号数量用途车床C6181刨床B6651液压板料折弯机Z-WC67Y-300/33001数控仿形切割机QJ-60X40001四柱压力机YX32-3151镗床T611B1剪板机Q2-13-25001五辊平板调平机PJ-20001生产设备总数XX台（件）生产设备原值XX（万元）表5：主要检验设备（仪表）登记表名称规格型号数量主要检验项目（用途）秒表2泵送次数钢卷尺0~302外形尺寸等外径千分尺0－252轴类件尺寸外径千分尺25－501轴类件尺寸外径千分尺50－752轴类件尺寸外径千分尺75－1001轴类件尺寸外径千分尺100－1252轴类件尺寸外径千分尺125－1501轴类件尺寸外径千分尺150－1751轴类件尺寸外径千分尺175－2001轴类件尺寸外径千分尺200－2251轴类件尺寸外径千分尺225－2501轴类件尺寸内径量表10－182孔径尺寸内径量表18－352孔径尺寸内径量表35－502孔径尺寸百分表0－51检查圆跳动游标卡尺0－1502基本尺寸游标卡尺0－3002基本尺寸游标卡尺0－5002基本尺寸深度游标卡尺0－2002孔深尺寸压力表检验设备（仪表）总数：XX台（件）检验设备（仪表）原值：XX（万元）表6：单位简介XXXX附件：申请单位声明本单位申请矿用产品安全标志，遵守矿用产品安全标志相关规定，按照矿用产品安全标志的申办程序和要求，接受申办过程中的技术审查、现场评审、产品检验规定，取得安全标志后，将严格按矿用产品安全标志的管理规定从事矿用产品的生产、销售，接受有关矿用产品安全标志的监督检查及违反安全标志规定的处罚。具体承诺如下：1、申办材料真实有效。2、申办产品不侵犯他人知识产权。3、严格按安全标志审查通过的技术文件生产产品。4、严格按安全标志生产技术条件要求从事产品的生产、检验。5、严格按安全标志要求对主要零（元）部件及重要原材料进行受控管理。6、不合格品不出厂。7、严格按规定使用安全标志标识。8、生产单位变更名称、改制、被兼并的，生产条件发生变化的，产品技术文件变更的，将及时向安标国家矿用产品安全标志中心通报。9、接受有关矿用产品安全标志的监督检查。10、接受违反安全标志管理规定的相关处罚。11、承担矿用产品安全标志申办的相关费用。法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年月日通讯地址：北京朝阳区和平里青年沟东路5号煤科总院内（100013）联系：网址：附件2申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书申请企业：太谷县溶解乙炔（盖章）企业类型：■生产□经营□储存□使用所属行业：□氯碱□合成氨□焦化■工业气体□电石□涂料□农药□其他申请等级：□一级□二级■三级申请日期：2021年11月16日山西省安全生产监督管理局制一、企业评审申请书晋中市安监局：本企业按照危险化学品企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自2021年4月份起，组织开展安全生产标准化工作，于2021年11月对照评审标准进行了自评，自评得分为89.67分。根据《山西省危险化学品安全生产标准化评审工作实施细则》现申请危险化学品安全生产标准化三级企业达标评审。请予受理。法人签字：（单位盖章）2021.年11月16日一、企业信息单位名称太谷溶解乙炔地址太谷县太邢公路三公里处030800性质□国有□集体□民营■私营□合资□独资□其它法人代表张改花固定资产136万产值100万联

系

人贾桂明安全许可证号（晋）WH安许证字【2021】0040BIY2信箱有效期20112014年5月30日是否倒班□是■

否倒班人数及方式无员工总数11人安全管理机构安全科安全管理人员贾桂明1．本次申请前、企业取得的安全生产标准化等级和时间：□一级企业□二级企业□三级企业■无年月日2、如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：无3．安全生产标准化牵头部门：太谷县安监局4．计划在什么时间评审？5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务张改花经理贾桂明厂长毕晋先总工程师贾桂明安全标准化负责人6．申请企业主要化学品名称、用途、数量（可另附页）：名称用途数量（吨）/年属性乙炔金属的焊接和切割40易燃、易爆气体8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名称地址联系人员工数/主要业务活动描述无分支机构9、企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：姓名所在部门职务贾贵明生产厂长评审组组长杨春香综合办公室组员寇飞综合办公室组员王金金综合办公室组员企业负责安全生产标准化的责任部门：综合办公室10、如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家：专家单位专业三、有关情况说明1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

无2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：无3．安全管理状况(主要管理措施及主要业绩)：主要措施：1）企业安全标准化达标创建工作。按照公司要求，分厂拟定了“安全生产标准化”推进工作组织方案，成立了推进领导小组，制定了具体的职责分工和推进节点要求。2）管理举措。车间针对区域安全负责制的改进措施逐一进行落实，实施以作业长为主的周检查制度；落脚在班组安全学习、班前会安全预知、危险源辨控、过程管控、隐患排查等方面，提高了作业危害因素的发现和安全管理意识。3）强化安全绩效评价。对各作业区安全管理业绩及实效进行评价验证，作业区在安全管理体系化运作、安全管理实效上进步明显，使安全管理体系“常态化”运作同比去年有明显提高。并在引导上提倡正面激励，提高了员工的参与热情。4）坚持开展安全“最佳实践者、最佳实践者明星、年度评优”活动，激励员工参与各类安全征文活动、安全自主管理活动、现场安全可视化活动及现场隐患排查活动，扎实安全基础管理和现场的本质化改善工作。5）岗位员工安全教育培训。2021年1-10月份围绕管理制度、安全技术规程、危险源辨识开展岗位员工安全教育培训，吸取事故教训。6）公司在执行厂部“周检查、周通报”制度方面，对一设备设施的运转情况进行隐患排查，并及时汇总及跟踪管理，对于现场整改的反馈做好实地验证，使安全管理达到闭环。主要绩效：1）未发生重大安全事故。2）无消防火灾事故。3）无厂内道路有责重大交通事故。4）特种设备持证运行情况：压力容器、锅炉作业、等100%持证上岗；5）职业健康安全管理体系内外审无不合格项.4．有无特殊危险区域或限制的情况：无特殊危险区，库区禁止使用充装车间不能穿化纤衣服，禁止抽烟、明火、需消除人体静电，防止火灾爆炸。5、企业安全生产标准化工作情况简介：为认真贯彻落实市安监督局关于安全标准化工作的有关文件精神，我公司干部和员工十分重视，公司各部门认真组织学习相关文件，讲解实施安全标准化工作的意义。通过开展安全标准化活动，进一步巩固安全生产长效机制，强化安全生产基础工作，完善了安全生产责任制和操作规程。通过完善重点危险源管理规定，完善标准化考核实施办法和细则，狠抓现场监督和检查。1、建立组织、完善制度、健全体系、明确工作计划和进度。首先出台了安全标准化管理制度和办法并明确了各级首要领导是安全第一责任人，其次是实行目标管理，做到有目标、有措施、有检查、有落实，使这项工作规范化、部学化、制度化。2、强化安全意识，狠抓安全培训及作业现场检查。实践中我们认识到，只有对干部和员工进行经常性