科学内分泌糖尿病课件

第八篇代谢疾病和营养疾病

第二章糖尿病（DiabetesMellitus)深圳大学第一附属医院内分泌科李海燕1．了解糖尿病的病因、发病机制。

2．了解糖尿病的分类。

3.掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症。

4．掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则

5．掌握口服降糖药和胰岛素的使用原则。

6．掌握糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗

原则。学习目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。糖尿病分类

糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）（一）1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）

1.免疫介导（急发型、缓发型）

2.特发性（二）２型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）

其他特殊类型糖尿病

1

B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

2

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）

3

胰腺外分泌疾病

4

内分泌疾病

5

药物或化学品所致糖尿病

6

感染

7

不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体

8

其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征

妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。诊断标准与其他糖尿病类型不同。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量减低（IGT）（4）正常血糖者病因和发病机制

一、１型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关（一）

第１期遗传学易感性（二）

第２期启动自身免疫反应（三）

第３期免疫学异常（四）

第４期进行性胰岛B细胞功能丧失（五）

第５期临床糖尿病（六）

第６期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显（一）

遗传学易感性

1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关

Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低

Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关

DQB57非门冬氨酸

DQA52精氨酸

（二）

环境因素

1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。

2.化学物质

3.饮食因素（三）自身免疫

胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体二、２型糖尿病其发生、发展可分为４个阶段（一）

遗传易感性（二）

高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗（三）

糖耐量减低（IGT）（四）

临床糖尿病（一）遗传因素

1.B细胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低

(3)线粒体缺陷

(4)胰岛素原加工障碍

(5)胰岛素结构异常

(6)胰淀粉样肽

2.胰岛素抵抗致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰岛素受体（二）环境因素老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。

临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

多尿多饮多食消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群1型症状明显首发症状可为DKA2型起病隐匿缓慢除“三多一少”外，视力下降、肢端麻木、皮

肤瘙痒等均可为首发症状

围手术期或健康检查时发现高血糖1.糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足三、慢性并发症（一）

大血管病变动脉粥样硬化：T2DM死亡主要原因冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉肾动脉硬化肢体动脉下肢动脉粥样硬化(二)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。1．糖尿病肾病：T1DM死亡主要原因

Ⅰ期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加

Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高

Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压

Ⅴ期肌酐升高，尿毒症尿白蛋白排泄异常的评估由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值分组单一时间点样本(mg/g肌酐)24h尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本(ug/min)正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200慢性肾脏病（CKD）分期KidneyDisease:ImprovingGlobales(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.2．糖尿病性视网膜病变

Ⅰ期微血管瘤，小出血点

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期机化物形成

Ⅵ期视网膜脱离，失明单纯型

I期微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型

II期单纯型

III期黄白色棉絮样软性渗出增殖型

ⅣⅤ期

新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纤维增殖視网膜脫离3.其他糖尿病性心肌病

（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常（四）眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽

实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压一、尿糖测定肾糖阈二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆毛细血管全血三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g。四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定

GHbA1c8-12周平均血糖水平

果糖胺2-3周平均血糖水平

胰岛素释放试验：空腹5～20mu/L；30～60分钟

达高峰，为基础的5～10倍，3～4小时恢复到

基础水平

C肽释放试验：空腹＞0.4nmol/L，高峰达基础的5～6倍五、血浆胰岛素和C肽测定诊断标准1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类

正常<7.7mmol/l

糖耐量减低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)3.

糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。鉴别诊断

（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别（一）其他原因所致的尿糖阳性1.肾性糖尿2.肠道吸收过快甲亢、胃空肠吻合术后3.假阳性（二）继发性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3内分泌疾病

4应激和急性疾病时

5药物1型2型

起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖

“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少>70%,主要死因肾病30%～45%，主要死因5%～10%

脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别一、糖尿病教育对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、饮食治疗

1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上（二）碳水化合物约占总热量的50%～60%（三）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.8～1.2g/kg/日儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/kg/日伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日(四)脂肪约占总热量的30%，0.6～1.0g/kg/日饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1

(五）其他

纤维素、微量元素、食盐<6g/日、维生素、叶酸

(六）合理分配

(七）随访根据情况调整三、体育锻炼

适量规律

每周3次以上，每次半小时以上，有氧运动为佳；避免“过度运动”糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射不宜进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等四、自我监测血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2～3月

FA3周每年1～2次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况五、口服降糖药物

(一)促胰岛素分泌剂

1磺脲类

2非磺脲类（格列奈类）

(二)双胍类

(三)a-糖苷酶抑制剂

(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）

（五）DPP-4抑制剂

（六）GLP-1类似物

（一）促胰岛素分泌剂

1.磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放。

剂量范围日服药生物半作用时间(h)

（mg/d)次数衰期(h)开始最强持续甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齐特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲类药的种类、剂量和作用时间

适应证：（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制。（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲类药物。磺脲类不适用于：（1）1型DM

（2）2型合并严重感染、DKA、大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者

2.非磺脲类

也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)

适应证：

T2DM：一线用药，尤其肥胖或超重的2型糖尿病

T1DM：血糖波动过大，或胰岛素用量大，可加用双胍类禁忌证：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童（小于12岁）(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖适应证：

2型DM，单用或与其他降糖药合用

1型DM,与胰岛素合用(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。不宜用于：

1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期865-870

六、胰岛素治疗（一）适应证

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症

4.合并重症疾病

5.围手术期

6.妊娠和分娩

7.2型经饮食和口服药物控制不佳

8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病9.新诊断的2型糖尿病，血糖明显升高、症状明显者（二）制剂类型来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物浓度：40U/ml、100U/ml

起效和维持时间：短效、中效、长效

(预混30R、50R)（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。初始剂量1型0.5～0.8U/kg/天,不超过1.02型0.5-1.0U/kg/天

空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象清晨升血糖激素分泌过多（3）Somogyi现象鉴别方法：监测夜间血糖；或安装动态血糖监测仪胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生七、胰腺移植和胰岛细胞移植

八、慢性并发症的治疗糖尿病肾病

ACEIARB糖尿病视网膜病变荧光造影激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病酮症酸中毒

胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮为主要临床表现的临床综合症。诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等病理生理一、酸中毒乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。

二、严重失水1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿2.大量酸性代谢物的排除3.酮体从肺排除4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。三、电解质平衡紊乱渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾。低血磷四、携氧系统失常五、周围循环衰竭和肾功能障碍

血容量减少，酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭六、中枢神经功能障碍

血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷等。神经系统症状的个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。临床表现

烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷

严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、

脉细速、血压下降、尿量减少实验室检查一、尿尿糖、尿酮强阳性可有蛋白尿

二、血

血糖：16.7～33.3mmol/L>16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。

血酮体：血酮升高>1mmol/L为高血酮。血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。碳酸氢盐降低。

血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。

BUNCr：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。

血浆渗透压：一般在正常或轻度升高。但如失水严重可明显升高。有效渗透压可>320mOsm/L。

血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。

淀粉酶升高诊断和鉴别诊断

对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。

DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。防治一、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因。二、抢救治疗目标：降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。（一）补液A.按体重的10%估计DKA时的失水量；B.根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量；C.按血浆渗透压计算失水量。公式：

血浆渗透压-300（正常血浆渗透压）失水量（L）=———————————————X体重（kg）X0.6

300

失水达体重10%以上先快后慢为原则，最初2h内1000～2000ml

最初24h400