内分泌病人手术的麻醉(麻醉科)

内分泌病人手术的麻醉

麻醉科12023/3/16一、概述内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定

分泌正常分泌异常内分泌疾病22023/3/16常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症（cushingsyndrome）糖尿病（Diabetesmellitus，DM）原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌32023/3/16二、甲亢手术的麻醉1、临床表现女性多于男性，20-40岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS情绪易激动、失眠、手颤循环系统心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等42023/3/162、甲亢手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常血中甲状腺素水平将之正常BMR：±20%52023/3/163、麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品62023/3/164、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）72023/3/165、围术期意外和并发症的防治甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染、创伤、麻醉等表现多在术后6～18h发生突然高热，T≥40℃心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡82023/3/16处理卢戈氏液3～4ml/div或口服30滴

对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素

麻醉期间应常规监测体温出血

原因：甲状腺组织血运丰富损伤血管、操作粗暴等处理：备血、仔细操作早发现早处理备气管插管及气管切开包92023/3/16呼吸道梗阻

原因喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧处理仔细操作避免损伤，不主张双侧颈深丛阻滞怀疑气管软化者应悬吊激素的应用备气管插管及气管切开包

102023/3/16三、嗜铬细胞瘤切除术的麻醉1、疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg112023/3/162、麻醉前准备调节并维持循环系统的稳定应用α、β受体阻滞药酚妥拉明（苄胺唑林）短效α-受体阻滞药5～10mgiv维持5-10min用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象酚苄明（苯苄胺）长效α-受体阻滞药10mgbid或tid维持3～4d主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压艾司洛尔短效β1受体阻滞药主要用于突发的心动过速122023/3/16美托洛尔中效β-受体阻滞药；主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常阿替洛尔（氨酰心胺）长效β-受体阻滞药主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常纠正血容量

应在α-受体阻滞药后补充：1/3胶体＋2/3晶体麻醉前用药消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚慎用/禁用：吗啡、阿托品、氟哌定132023/3/163、麻醉管理

（1）高血压危象的处理高血压危象SBP≥250mmHg大于1min表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素：紧张、恐惧142023/3/16处理

消除诱因酚妥拉明1～5mgiv

硝普钠0.5～1.5ug／（kg·min）微量泵输入艾司洛尔短效β1受体阻滞药用于控制心动过速普奈洛尔、利多卡因等抗心律失常（2）低血压、休克原因肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常、心功能不全α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张，血容量不足麻醉因素预防及处理补充血容量去甲肾上腺素0.1～0.2mgiv

152023/3/16

（3）低血糖的处理

临床表现

清醒病人：大汗、心慌、低血压等麻醉期病人：表现循环抑制

原因肿瘤切除后儿茶酚胺分泌急剧减少→糖、脂肪分解↓→血糖降低胰岛素分泌↑→血糖降低预防及处理血气分析及血糖监测

嗜铬细胞瘤伴血糖增高的围术期胰岛素应减半162023/3/16四、皮质醇增多症的麻醉处理（Cushing综合征）172023/3/162、术前准备：

（1）临床表现：

青壮年期发病，女性多见向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、痤疮等

高血压、糖尿病、高钠、低钾、肌萎缩无力等

（2）麻醉前准备应控制高血压、心力衰竭纠正低血钾糖尿病的处理防治感染182023/3/163、麻醉管理

（1）麻醉前用药术前1天醋酸可的松25～125mgi.m.，以预防肾上腺危象常规术前用药按正常人的1/3或1/2用（2）麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用全麻药物避免选用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

硬膜外麻醉穿刺间隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血压波动192023/3/16

（3）围手术期应注意：

●皮质醇增多症病人因肥胖→插管困难

●诱导期→呕吐误吸

●麻醉恢复期拔管因肥胖和肌力减弱→呼吸道梗阻●严防肾上腺皮质功能不全表现：不明原因的低血压、休克、心动过缓、发绀、高热等处理：一般的抗休克治疗，如输液、升压氢化可的松100～300mgiv

●病人抵抗力差→易感染202023/3/165、糖尿病病人的麻醉处理（1）糖尿病病情特点糖尿病是由于胰岛β-细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环中葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况：嗜铬细胞瘤Cushing综合征妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿“三多一少”：多饮、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染212023/3/16（2）糖尿病病情评估诊断糖尿病症状＋空腹血糖两次以上＞7.0mmol/L任意时间的血糖＞11.1mmol/L分型1型（胰岛素依赖型，T1DM）发病急，年龄轻，症状重,典型三多一少适用胰岛素治疗2型（非胰岛素依赖型，T2DM）有一定胰岛素分泌但不足年龄大，多肥胖，症状轻无酮症倾向慢性病变重特殊类型糖尿病基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷妊娠期糖尿病高血糖为主要标志222023/3/16并发症评估

·伴高血压的糖尿病病人

β-受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重β-受体阻滞药的作用

·神经系统病变：自主神经系统→体位性低血压运动神经病变→用司可林→血钾↑

·肾功能衰竭：代谢胰岛素的能力↓→宜降低胰岛素的用量

·糖尿病合并妊娠：有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖

·急诊病人：如感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒232023/3/16（3）手术前准备基本原则：积极治疗，控制并发症，改善全身情况

·控制病情控制血糖和尿糖空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L尿糖阴性或弱阳性纠正酮症酸中毒纠正酸中毒和电解质紊乱无酮血症，尿酮阴性控制感染感染→胰岛素用量↑麻醉与手术刺激→内分泌功能紊乱加重242023/3/16·急症手术的准备术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.5~1h，好转后再行手术如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗留下血、尿标本，完成相应的检查在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理252023/3/16（4）麻醉处理

·麻醉方式及麻醉药物选择原则：依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响：局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响：局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别262023/3/16

·麻醉期和围术期的管理加强血糖监测1～2次/h血糖控制要求：5.6~11.1mmol/（6.6~10mmol/L)

监测尿糖和酮体每2h监测一次合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素272023/3/16

·麻醉后糖尿病并发症的预防

酮症酸中毒症状与体征多见于中重型糖尿病诱发因素：治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等临床表现：症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷血糖升高16.8～28～56mmol/L，尿酮强阳性；血PH＜6.8～7.25～7.35，BE＞2.3mEq/L；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾＜3mmolL处理补液治疗胰岛素治疗纠酸补钾282023/3/16高渗性昏迷

症状与体征少见。多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者诱发因素：体外循环、感染、