MODS的诊断与治疗爱肾医疗

MODS的诊断与治疗爱肾医疗第1页/共72页CRRT基础CRRT的方式选择CRRT的优点CRRT的适应证CRRT治疗剂量与疗效CRRT与IRRT的比较CRRT的临床应用

CRRT概述第2页/共72页CRRT---基础透析---弥散基础上的溶质清除 血滤---对流基础上的溶质与水分清除吸附---炎症介质，内毒素第3页/共72页CRRT---方式选择缓慢持续超滤(SCUF)溶质清除最少,超滤率/量低,无需置换液可为动静脉,也可为静静脉连续动静脉血液滤过(CAVH)溶质清除仍较少超滤较多,需置换液第4页/共72页CRRT---方式选择(续)连续静静脉血液滤过(CVVH)血流量控制精确而平稳溶质清除更多超滤量多,需要置换液连续动静脉血液透析(CAVHD)溶质清除较前者更多超滤量较CAVH低第5页/共72页CRRT---方式选择(续)连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质清除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质清除多超滤量最大第6页/共72页CRRT的优点维持稳定的体重和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复第7页/共72页CRRT的优点(续)稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)营养补充第8页/共72页CRRT的适应证急性肾衰(1)血流动力学不稳定(2)心脏外科术后(3)心肌梗塞(4)败血症(5)需要静脉营养第9页/共72页CRRT的适应证(续)急性肾衰伴

(1)MODS(2)心血管功能衰竭

(3)严重容量负荷过度

(4)脑水肿

(5)高分解代谢

(6)严重电解质紊乱和酸碱失衡第10页/共72页CRRT的适应证(续)非肾衰病人

(1)系统性炎症反应综合征

(SIRS)(2)多器官功能障碍综合征

(MODS)

(3)ARDS(4)挤压综合症

(5)心肺旁路

(6)乳酸酸中毒第11页/共72页CRRT的适应证(续)非肾衰病人

(7)急性坏死性胰腺炎

(8)慢性心衰

(9)暴发性肝功能衰竭

(10)药物或毒物中毒

(11)高热

(12)严重电解质平衡紊乱第12页/共72页CRRT的适应证(续)其他适应证（1）缨幼儿ARF

（2）移植肾功能恢复延迟（3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿

第13页/共72页CRRT抗凝的主要内容

CRRT管路和滤器内凝血的机制

CRRT抗凝的重要意义

CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同

CRRT的抗凝方法

CRRT中抗凝方法的选择第14页/共72页CRRT管路和滤器内凝血的机制内源性凝血途径外源性凝血途径血小板激活++++滤器凝血或管路血栓形成滤器或管路表面－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－第15页/共72页CRRT管路和滤器内凝血的机制第16页/共72页主要内容CRRT管路和滤器内凝血的机制

CRRT抗凝的重要意义

CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同

CRRT的抗凝方法

CRRT中抗凝方法的选择第17页/共72页CRRT抗凝的重要意义09Guidelinesforanticoagulationincontinuousvenovenoushemofiltration

患者血液的丢失，凝血因子和血小板消耗

血液净化治疗的连续性和有效性患者预后医疗费用医护人员工作量；CRRT中抗凝有重要意义CRRT中频繁滤器和管路凝血CRRT中断40~75%因为滤器凝血RoncoC,BellomoR,LaGrecaG(eds):BloodPurificationinIntensiveCare.ContribNephrol.Basel,Karger,2001,vol132,pp283–303第18页/共72页主要内容CRRT管路和滤器内凝血的机制

CRRT抗凝的重要意义

CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同

CRRT的抗凝方法CRRT中抗凝方法的选择第19页/共72页CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同

持续抗凝肾功能异常抗凝目的:预防体外血栓形成

vs预防和治疗体内血栓蓄积过量抗凝强度酌减血小板功能异常出血第20页/共72页主要内容CRRT管路和滤器内凝血的机制

CRRT抗凝的重要意义

CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同

CRRT的抗凝方法

CRRT中抗凝方法的选择第21页/共72页CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝

肝素:普通分子肝素、低分子肝素

直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班

丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostatmesilate

前列腺素局部体外抗凝

局部枸橼抗凝（RCA）

局部肝素抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?IntensiveCareMed(2006)32:188–202第22页/共72页肝素

第一代：普通分子肝素(UFH)

第二代：低分子肝素(LMWH)

第三代：类肝素Danaparoid第23页/共72页普通分子肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)

都是不同分子量粘多糖的混合物，粘多糖都由D-葡萄糖胺和糖醛酸交替构成只有部分分子有高抗凝活性：high-affinityUFH1/3，LMWH15~25%

抗凝的活性位点均为戊糖结构UFH和LMWH的组成相似第24页/共72页UFH和LMWH组成的不同－－－分子量大小分布200050001000015000200002500030000LMWHUFH分子量（约45单糖）（约15单糖）第25页/共72页UFH和LMWH的差异组成差异抗凝机制差异药代动力血差异与细胞和蛋白结合的差异某些副作用的差异抗凝功能和监测差异APTT监测方法第26页/共72页普通分子肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)必要性必要特殊人群必要（肾衰、肥胖者）监测方法APTT有效（便捷，但不是最佳）无效ACT有效（小剂量时不准确）无效

抗Xa活性最佳方法有效UFH和LMWH抗凝作用的监测UFH：CRRT开始后每2小时监测APTT，稳定后每6小时监测第27页/共72页普通分子肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)出血＋＋＋肝素诱导的血小板减低（HIT）＋＋＋过敏＋＋骨质疏松＋＋＋脂代谢异常＋－抑醛固酮合成＋？皮肤坏死＋＋UFH和LMWH的副作用第28页/共72页

一般人群LMWH比UFH更少出现出血

但CRRT中UFH和LMWH出血的风险无显著差异

UFH和LMWH过量时的拮抗：UFH和LMWH的副作用－－－出血1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素部分拮抗完全拮抗鱼精蛋白拮抗低分子肝素(LMWH)普通分子肝素(UFH)第29页/共72页普通分子肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)

血小板抑制＋＋＋

微血管通透性（内皮细胞）0PLT和血管壁间的相互作用（HMW-vWF、PLT和内皮）＋＋＋

一般人群LMWH比UFH更少出现出血，因为CRRT中UFH和LMWH出血的风险无显著差异UFH和LMWH的副作用－－－出血第30页/共72页UFH和LMWH的副作用－－－HIT临床表现一般在使用肝素第3~14天出现，无肝素剂量依赖性血小板减低动脉或静脉血栓形成肝素抗体阳性第31页/共72页UFH和LMWH的禁忌症

有出血或出血倾向：近期或活动性出血、近期手术、凝血功能异常、血小板<50109/L、活动性溃疡、动脉瘤等出血

肝素诱导的血小板减低（HIT)

肝素过敏；第32页/共72页UFH在CRRT中的应用－－－最常用的抗凝方法之一

较多的临床使用经验；半衰期短，清除快；

易于使用和监测；

能被有效拮抗；

抗凝效果好，且价格低廉第33页/共72页UFH在CRRT中的应用－－－剂量

小剂量：<5U/Kg/hr

中等剂量：5~10U/Kg/hr

足量：达到APTT延长1.5~2.5倍正常值的剂量第34页/共72页UFH在CRRT中的应用－－－剂量和用法（1）

低剂量（5U/Kg/hr）时，基本不影响APTT,管路的寿命与APTT无关管路的寿命和出血与APTT或ACT延长相关，与肝素剂量无直接相关；

APTT每延长10s，滤器凝血的风险减少23％（RR0.77)，而出血的风险增加57％（RR1.57）；管路寿命出血风险UFH剂量：第35页/共72页UFH在CRRT中的应用－－－剂量和用法（2）APTT为1.5倍正常高限（即~45s）可能是CRRT中UFH抗凝合适的目标值具体方法：肝素首剂2000~5000U脉冲给入，继之5~10U/Kg/h泵入无延长，即使APTT无延长亦不超过10U/Kg/h；更强的抗凝（APTT延长至1.5~2.0倍正常高限，即60~80s)可用于存在其它需肝素化的疾病，如DVT、心脏机械瓣膜；第36页/共72页LMWH在CRRT中的应用LMWH在肾衰患者中半衰期延长、可能会蓄积，需要监测不同LMWHs抗凝效果未必相当

CRRT中固定剂量的LMWH抗凝与UFH抗凝效果和出血风险相当，而根据抗Xa调整的LMWH抗凝效果可能优于UFH第37页/共72页LMWH在CRRT中的应用

抗凝的目标值：抗Xa0.25-0.35U/ml

（1）抗Xa~0.25U/ml,较长的管路和滤器寿命；（2）抗Xa0.45~0.8U/ml,出血明显增多剂量和用法：负荷量泵入量Dalteparin(法安明)15－25U/Kg5IU/Kg/HrEnoxaparin(克塞）0.15mg/Kg0.05mg/Kg/Hr第38页/共72页CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝

肝素:普通分子肝素、低分子肝素

直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班

丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostatmesilate

前列腺素局部体外抗凝

局部枸橼抗凝（RCA）

局部肝素抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?IntensiveCareMed(2006)32:188–202第39页/共72页直接凝血酶抑制剂

第一代：水蛭素及其衍生物:

水蛭素（hirudin)、来匹卢定（Lepirudin)、比伐卢定（Bivalirudin)

第二代：阿加曲班（Argatroban)

第三代：硫酸皮肤素（dermatansulfate）第40页/共72页SolubleThrombinFibrin-boundThrombinHeparin直接凝血酶抑制剂的抗凝机制第41页/共72页直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用

在CRRT应用的资料较少

CRRT中抗凝效果与UFH相当一般限用于HIT或肝素过敏患者；有活动性出血或出血倾向的患者禁用第42页/共72页CRRTUFH和水蛭素抗凝的滤器Kaplan-Meier生存曲线IntensiveCareMed(2001)27:673-679第43页/共72页直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用

用法：负荷量维持监测指标靶值重组水蛭素0.005-0.01/Kg/Hr，1-2天后0.005/Kg/Hr；或0.002/Kg脉冲给入ECT80-100sArgatroban250g/Kg0.5-2g/Kg/minAPTT1.4倍正常硫酸皮肤素150mg15mg/HrAPTT1.4倍正常第44页/共72页CRRT各种系统性抗凝药物的推荐用法总结第45页/共72页系统性抗凝影响体内凝血功能，增加出血风险！局部体外抗凝或特殊情况下不抗凝！系统性抗凝药物的缺陷第46页/共72页CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝

肝素:普通分子肝素、低分子肝素

直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班

丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostatmesilate

前列腺素局部体外抗凝

局部枸橼抗凝（RCA）

局部肝素抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?IntensiveCareMed(2006)32:188–202第47页/共72页局部体外抗凝

局部枸橼酸抗凝

局部肝素抗凝（肝素－鱼精蛋白）第48页/共72页局部肝素抗凝HeparinProtaminePumpAmpulaDialysateReplacementfluid

起始鱼精蛋白/肝素~1mg/100U；目标：回路APTT延长至2倍，而体内APTT基本正常第49页/共72页局部肝素抗凝

优点：若控制得当，对体内凝血功能影响较小缺点：（1）可能会出现肝素抗凝功能的反跳：鱼精蛋白的半衰期<肝素（2）可能同时出血肝素和鱼精蛋白的副作用（3）肝素-鱼精蛋白复合物可能在血管壁（尤肾脏内）沉积不太推荐使用第50页/共72页局部枸橼酸抗凝（RCA)第51页/共72页RCA的机制(1)XIIXIIaXIXIaIXIXaXXaProthrombinThrombinFibrinogenFibrinCrosslinkedfibrinCa2＋Ca2＋Ca2＋VIIaVIIVIIICa2＋VIIICitrate内源途径外源途径第52页/共72页RCA的机制(2)经滤器后或置换液补充Ca2＋，循环内[Ca2＋]恢复正常，故不影响全身凝血功能枸橼酸钙复合物的清除或代谢：(1)经滤器清除；(2)在肝脏、肌肉及肾皮质经Krebs循环代谢为HCO3-

Na3citrate+3H2CO3

Citricacid+3NaHCO3(3)经糖异生为葡萄糖第53页/共72页RCA的并发症和禁忌

并发症禁忌代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症低钙血症高钠血症高钠血症低镁血症低镁血症/严重的肝功能衰竭或肌肉容量减少第54页/共72页CitrateDialysate（含Ca2＋）PumpAmpulaSimpleRCA(IRRT)RCA的方案之一（1）滤器前泵入枸橼酸，滤器后不补钙，有钙透析液或置换液只用于后稀释CRRT第55页/共72页CalciumPumpAmpulaDialysate(含枸橼酸）Replacementfluid（含枸橼酸）RCA的方案之二（2）滤器前不泵入枸橼酸，含枸橼酸的透析液或置换液，滤器后补钙，只用于前稀释CRRT第56页/共72页RCA的方案之三（以下幻灯均以此方法为例）CitrateCalciumPumpAmpulaModifiedRCA(CRRT)DialysateReplacementfluid（3）滤器前泵入枸橼酸，滤器后泵入钙离子，无钙透析液或置换液可用于前稀释或后稀释CRRT－－－－－最常用第57页/共72页枸橼酸溶液的配方

文献报道CRRT使用的枸橼酸三钠的浓度2~47.6%.

市售的制剂有ACD-A(Acitratedextrose-A)溶液(3.22%)：

含枸橼酸盐74.8mmol/l,枸橼酸38.1,钠221mmol/l，葡萄糖124mmol/l.

第58页/共72页RCA抗凝效果的监测和靶值滤器后补钙前目标值全身血目标值iCa2＋0.25-0.35mmol/liCa2＋1.05-1.25mmol/lcirate2.5~5mmol/lNa＋135-145mmol/l

APTT60~80sPH7.35-7.45

抗凝效果副作用第59页/共72页枸橼酸抗凝注意事项

置换液或透析液:无钙、低钠、低碱根据血流量推测枸橼酸溶液的初始剂量，并根据体外循环局部

[iCa2＋]进行调整；根据枸橼酸溶液的初始剂量确定补钙的初始剂量，并根据体内血[iCa2＋]进行调整；严密监测RCA可能的副作用：体内血[iCa2＋]、PH、HCO3-、

[Na＋]第60页/共72页IonizedCalcium(mmol/L)ACDAinfusionajustment<0.20Rateby10ml/Hr0.20-0.25Rateby5ml/Hr0.25-0.35Noajustment0.35-0.50Rateby5ml/Hr>0.50Rateby10ml/Hr枸橼酸剂量的调整（ACDA）

主要根据血流量(BF)调整枸橼酸溶液的泵速

Initialdosage(ml/Hr):2BF(ml/min)第61页/共72页体内钙平衡的维持（8%Ca2＋）

Initialdosage:usually40-45ml/HrTitration:

IonizedCalcium(mmol/L)ACDAinfusionajustment<0.85Rateby15ml/Hrand2gCagluconate0.85-0.95Rateby10ml/Hrand2gCagluconate0.95-1.05Rateby5ml/Hr1.05-1.25Noajustment1.25-1.35Rateby5ml/Hr1.35-1.45Rateby10ml/Hr>1.45Rateby15ml/Hr第62页/共72页RCA与CRRT抗凝

抗凝效果至少等同于UFH

能用于有全身出血倾向的患者无肝素的其它严重并发症，如HIT、过敏正逐渐被重视第63页/共72页CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝

肝素:普通分子肝素、低分子肝素

直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班

丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostatmesilate

前列腺素局部体外抗凝

局部枸橼抗凝（RCA）

局部肝素抗凝不抗凝1.Anticoagulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthechoicebeevidencebased?IntensiveCareMed(2006)32:188–202第64页/共72页不抗凝

用或不用NS50~100ml/Hr冲管路：NS冲管路不一定能减少管