术前一般资料量表

术前一般资料量表一般资料调查1.姓名/床号[填空题]*_________________________________2.住院号

[填空题]*_________________________________3.年龄

[填空题]*_________________________________4.身高

[填空题]*_________________________________5.体重

[填空题]*_________________________________6.性别[单选题]*○男○女7.文化程度[单选题]*○初中及以下○高中或中专○专科○本科○研究生8.居住地[单选题]*○城镇○农村9.是否独居[单选题]*○是○否10.婚姻状态[单选题]*○已婚○未婚○离异/丧偶11.您的职业[单选题]*○工人○农民○公务员○教师○个体经营者○无业○退休○其他12.家庭人均月收入[单选题]*○≤3000○3000-5000○5000-10000○≥1000013.医疗支付方式[单选题]*○职工医保○城镇/居民医保○农村合作医疗○自费○其他_________________14.吸烟史[单选题]*○从不吸烟○戒烟○吸烟_________________15.饮酒史[单选题]*○从不饮酒○戒酒○饮酒_________________16.平常运动方式[单选题]*○无○家务○广场舞○散步○其他_________________17.病程（月）[单选题]*○≤1○1-6○7-12○≥1218.手术史[单选题]*○无○有19.您是怎么发现疾病的[单选题]*○体检○出现症状就诊_________________20.既往疾病史[多选题]*□无□糖尿病□心脏病□高血压□肺部疾病_________________□其他_________________21.疾病分期[单选题]○Ⅰ期a/b○Ⅱ期a/b_________________○Ⅲ期a/b○Ⅳ期22.手术方式[单选题]○肺段切除○肺契切除○肺叶段切除○肺叶切除术加淋巴清扫○全肺切除23.病理类型[单选题]○鳞CA○腺CA○大细胞CA○小细胞CA○其他_________________自我感受负担量表24.您的主要照顾者是[单选题]*○配偶○子女○亲友○家人混合照顾○其他25.担心照顾者的健康状况[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心26.担心照顾者太过劳累[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心27.担心对我的照顾需要很多钱[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心28.对我所提出的要求感到内疚[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心29.担心照顾者提供的照顾已经超出了他(她)的能力范围[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心30.担心自己给照顾者添加太多麻烦[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心31.担心照顾者做太多事情[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心32.相信照顾者能够胜任照顾工作[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心○3.有时担心○4.大多数时候担心○5.总是担心33.我把事情变得复杂[单选题]*○1.从来没有○2.偶尔担心