外科学课件：第34章 胃十二指肠

胃癌流行病学我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)

发病率：男性——37.1/10万，女性——17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人

2005年统计数据病因胃良性慢性疾病 胃溃疡 胃息肉（炎性息肉、增生性息肉、腺瘤） 慢性萎缩性胃炎 残胃胃黏膜上皮异型增生：癌前病变

——根据细胞的异型程度：轻、中、重度HP感染

1、硝酸盐→亚硝酸盐及亚硝胺

2、胃粘膜慢性炎症

3、毒性产物CagA、VacA具有促癌作用病因病因饮食及环境因素

——熏烤、盐腌食品、吸烟，地域差别遗传因素和基因血缘关系、家族性癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因、转移相关基因

重要概念早期胃癌(EGC):

病灶仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移病灶直径0.6-1cm为小胃癌病灶直径<0.5cm为微小胃癌进展期胃癌(AGC):癌组织浸润深度超过粘膜下层

病灶侵犯肌层及以下早期胃癌分型Ⅰ型隆起型Ⅱ型浅表型（Ⅱ

a、Ⅱ

b、Ⅱ

c）Ⅲ型凹陷型预后，与浸润深度有关早期胃癌大体类型(SubtypesofEarlyGastricCancer)进展期胃癌Borrmann’s

分型

Borrmann’sI:结节型（边界清楚突入胃腔）Borrmann’sII:溃疡局限型（边界清略隆起）Borrmann’s

III:溃疡浸润型（边界模糊）Borrmann’s

IV:弥漫浸润型（边界不清，沿胃壁各层全周浸润性生长。皮革胃，恶性度极高）Borrmann’s

分型胃癌好发部位胃窦部1/2胃底贲门1/3胃体较少组织类型世卫组织分类: 普通型、特殊型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌6.未分化癌7.腺鳞癌、类癌等芬兰Lauren分类(1965)1.肠型胃癌2.弥漫型3.其他型转移途径直接浸润淋巴转移——胃癌的主要转移途径（进展期转移率70%，早期侵及粘膜下转移率20%）血行转移（肝、肺、胰腺、骨骼）

腹膜种植转移

Krukenberg’s

瘤淋巴转移胃癌的淋巴结转移率与浸润深度呈正相关胃癌区域淋巴结：16组根据距胃的距离：3站胃癌淋巴结腹腔镜发现腹膜转移胃癌TNM分期（2010年）T---原发肿瘤浸润胃壁的深度N---淋巴转移M---远处转移T–

原发肿瘤Tis

原位癌、上皮内肿瘤T1肿瘤侵及固有层、粘膜肌层或粘膜下层T2肿瘤浸润至固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜T4b肿瘤侵犯临近组织或器官N–

区域淋巴结(UICC)Nx

无法评估区域淋巴结N0无区域淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N37个以上区域淋巴结转移M-远处转移Mx

无法评估远处转移M0无远处转移M1有远处转移(包括12、13、14、16组淋巴结转移)TNMStagingofGC胃癌TNM分期图 N0 N1 N2 N3T1 IA IB IIT2 IB II IIIAT3 II IIIAIIIB T4 IIIA M1H1P1CY1 IVUICC 1997IV包括N3淋巴结转移肝转移（H1）腹膜转移（P1）腹腔脱落细胞阳性（CY1）远隔转移（M1）TNM分期的评估方法体格检查影象学检查内窥镜检查手术探查病理学诊断术前CTNM,术后PTNM解剖与病理生理胃的解剖：●分区及各部的位置 ●胃周韧带●组织学 ●血管●淋巴结 ●神经`

胃的生理功能：1.运动 紧张性收缩 蠕动2.分泌 自然分泌（无色、1500-2500ml） 刺激性分泌 脑相 胃相 肠相胃癌临床表现早期胃癌症状消化不良\胃部不适餐后饱胀轻度恶心食欲不振烧心感进展期胃癌症状便血呕吐体重下降胃痛黄疸腹水吞咽困难胃癌诊断病史体征：胃癌早期症状不典型,早期诊断率10--15%重视:1.>40岁出现上消化道症状或治疗后反复

2.原溃疡疼痛性状规律改变

3.患有癌前状态疾病

4.有胃癌家族史者

5.原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者胃癌检查方法胃镜：溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断（内镜超声）

色素内镜，放大内镜，内镜超声钡餐：（数字化）肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面>2.5cm，内龛影、指压迹、半月征等胃癌检查方法胃脱落细胞检查肿瘤标志物：预后和治疗效果CT-术前临床分期首选PET-诊断及转移准确性高内窥镜螺旋CT术前分期MSCT-T3T3MSCT-T4T4MSCT-N2PETImaging

ofGC治疗

治疗原则：个体化、综合治疗方案常用的治疗方法手术：目前主要治疗方法两类：根治性、姑息性另外：放疗、化疗、免疫治疗、中医中药生物学治疗(临床实验阶段)胃癌术前准备全身状况调整:如Hb>100g/L，白蛋白>30g/L幽门梗阻:纠正水电解质及酸碱平衡，禁食、胃肠减压，术前3天温生理盐水洗胃术前肠道准备，置胃管术前配血带药：5-FU，CF，抗生素胃癌手术

包括胃切除和胃周淋巴结清扫胃切除范围：切线距肿瘤边缘>5cm胃切除方式：早期、进展期（标准D2）胃部分切除：近端胃切除、远端胃切除全胃切除扩大根治术和联合脏器切除胃周淋巴结清扫范围以D表示手术D(Dissection)的意义

D0：未行区域淋巴结清扫

D1：第一站区域淋巴结清扫

D2：第二站区域淋巴结清扫

D3：第三站区域淋巴结清扫

胃癌根治术原则：无远处转移、无肿瘤残余、有效的淋巴清扫、整块切除胃癌根治程度：A、B、C三级

A级：D>N,切缘1cm内无癌细胞侵润

B级:D=N,切缘1cm内癌细胞侵润

C级:姑息切除、有肿瘤残余

早期胃癌

目的

根治与生活质量QOL

方法

D1胃切除术（腹腔镜或开腹）

EMR: （1.小于1cm的非溃疡凹陷型，2.小于2cm的隆起型粘膜癌）

进展期胃癌

标准治疗-D2

扩大胃癌根治术

姑息性手术原发灶无法切除针对并发症进行手术（梗阻、穿孔、出血等）术后处理有效胃肠减压应用抗生素腹腔引流术后营养支持合并症处理抗肿瘤治疗化疗杀伤肿瘤细胞缓解肿瘤症状延长生存期、提高生活质量化疗适应症早期胃癌并：癌灶面积大于5cm2；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌均需化疗。姑息性