【实用资料】一例冠心病脑出血后遗症并发急性胰腺炎的护理查房PPT

一例冠心病脑出血后遗症并发急性胰腺炎的护理查房文档ppt

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纲一、病例介绍二、主要治疗方法三、护理措施四、护理诊断五、出院指导六、总结性发言一、病例介绍

一、病例介绍

左侧颈总动脉扭曲；腹部彩超：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙，肝囊肿；泌尿系统彩超：未见异常；实验室检查：急查血常规：WBC14.51×109/l、N92.70%，余项未见异常；肝功能：ALT166u/l、AST173u/l、ALP198u/l、TBIL33.20umol/l、DBIL15.80umol/l，余项未见异常；BNP、TNT、血气分析等均基本正常。尿常规：隐血（2+），余项未见异常；凝血四项：PT14.50s、APTT41.1s、FBG4.520g/l、D-二聚体6.30mg/lFEU。甲状腺功能三项、肿瘤五项、免疫三项、乙肝二对半均未见异常。尿淀粉酶1040u/l；复查血淀粉酶850u/l，尿淀粉酶9023u/l，上腹部增强CT提示：1、总胆管结石；2、肝囊肿。腹部立位平片：肠梗阻。一、病例介绍

治疗上予以禁食、胃肠减压，抗感染、抗血小板聚集、降压、抑酸、改善循环等对症处理。液体石蜡油500ml灌肠。生长抑素以10滴/分输液泵泵入。因血尿淀粉酶升高，请消化内科会诊，建议转科治疗，故遵会诊意见转消化内科进一步治疗。安全护送患者转科。

四、临床表现

急性胰腺炎的临床表现和病程，取决于其病因、病理类型和治疗是否及时。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病程常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

四、临床表现

1.腹痛是本病的主要表现和首发症状，多数为突然发作，常在暴饮暴食或酗酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，常位于上腹中部及左上腹部，也可位于右上腹部并向腰背部放射。进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻。少数年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。

四、临床表现

2.

恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久,呕吐剧烈者可吐出胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，腹腔积液时可加重腹胀。病人排便排气停止，甚至出现麻痹性肠梗阻。

四、临床表现

3.

发热多数病人有中度以上发热，一般可持续3~5日，若持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。

四、临床表现

4.

水、电解质及酸碱平衡失调

多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型的病人有明显脱水与代谢性碱中毒，重症病人可因低钙血症而引起手足抽搐，血钾及镁均可降低。

四、临床表现

5.

低血压和休克

常见于急性坏死型胰腺炎，病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降。休克的发生可能与频繁呕吐丧失体液，以致血容量减少，以及剧烈腹痛、胰酶损害组织等诸多因素有关。严重者可引起DIC。急性水肿型胰腺炎的体征轻微，绝大多数的病人可有上腹压痛和轻度腹壁紧张。急性坏死型胰腺炎，常出现肠麻痹、明显腹胀、肠鸣音减低等。

五、辅助检查

1、实验室检查（1）、白细胞早期升高，以中性增高为显著。（2）、血淀粉酶发病2～12小时后即可升高，大于500U/dl（正常值40—80U/dl，苏氏法），即可确诊.一般持续3～5天可恢复正常，但它的高低不能与病情成正比，有些急腹症患者血淀粉酶也可升高。（3）、尿淀粉酶升高较晚且下降慢。一般在发病后12～24小时上升，可持续1～2周逐渐下降。（正常值80—300U/dl，苏氏法），明显升高，即具有诊断价值。适用于就诊较迟的病例。（4）、血清脂肪酶明显升高（正常值23—300U/L），适用于就诊较迟的病例。（5）、血清钙能反映病情的严重性和预后。当降至1.75mmol/L以下时，病人死亡率较高。2、影像学检查

⑴腹部B超检查：是首选的影像学诊断。

⑵腹部X线平片：胃肠道充气扩张等

⑶腹部增强CT检查：帮助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度。二、主要治疗方法

急性胰腺炎：1、非手术治疗①禁食、鼻胃管减压；持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。②补充体液，防治休克；全部病人均应经静脉补充液体、电介质和热量，以维持循环稳定和水电介质平衡。预防低血压，改善微循环。③解痉止痛；诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药，但宜同时给予解痉药、生长抑素等。④抑制胰腺外分泌，可采用：禁食及胃肠减压，抗胆碱药，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌⑤抗菌药物，⑥抑制胰酶活性：适用于出血坏死型胰腺的早期，⑦腹膜透析⑧处理多器官功能衰竭。

2、手术治疗急性胰腺炎的手术治疗指征包括：①诊断不确定；②继发性的胰腺感染；③合并胆道疾病；④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。

慢性胰腺炎：1、非手术治疗①镇痛；②饮食疗法：戒酒。少食多餐，高蛋白、高维生素、低脂饮食。③糖尿病者，应用饮食控制，小心应用胰岛素控制血糖、尿糖。④营养支持。

2、手术治疗目的在于减轻疼痛，最大限度的保留内分泌和外分泌功能。手术分为：壶腹部处理，胰管引流术和胰腺部分切除术。二、主要治疗方法

治疗原则：减轻腹痛、减少胰腺外分泌、防治并发症。

1、轻症急性胰腺炎：1、减少胰液外分泌：采用禁食、胃肠减压、和药物治疗。

常用药物有：

（1）抗胆碱能药物：阿托品、山莨莨碱。此药乃碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。（2）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑。抑制胃酸，间接抑制胰液分泌。2、静脉输液：补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡。3、减轻疼痛：常用阿托品、山莨莨碱肌注，疼痛剧烈时用哌替啶。

禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。二、主要治疗方法

4、抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类、与甲硝唑或替硝唑联合应用。2、重症急性胰腺炎：除上述治疗外，还应1.纠正休克和水电解质平衡紊乱。2.营养支持。3.减少胰腺分泌：常用药物如奥曲肽、胰升糖素、降钙素。4.抑制胰酶活性：仅用于重症急性胰腺炎早期，常用药有抑肽酶和加贝酯等。5.防治并发症：合并腹膜炎、脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除。清胰汤辅助治疗

加用中药清胰汤（栀子10g、丹皮10g、丹参10g、延胡索10g、白芍10g、枳实10g、厚朴10g、木香10g、生大黄10g后下，芒硝15g）煎至200ml，待温度降至32～34℃置患者左侧卧位或半卧位，胃管插入深度55～65cm，抽取胃液，用注射器将药液缓慢注入胃内，注入后胃管末端反折，用无菌纱布包裹，夹管1h，打开胃管连接负压吸引袋，6h注入1次，注入前后均须用温开水20ml冲洗胃管。保留灌肠：清肠液200ml，温度37～39℃，抬高臀部15cm，肛管插入深度18～22cm，以80滴/min的速度滴入，保留时间30min以上。每日2次或遵医嘱，疗程5～7d.抑制胃酸，间接抑制胰液分泌。5～1h测脉搏、呼吸、血压1次。术后病人2～3d内每4h检查1次凝血时间。5、加贝酯：静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。抑制胃酸，间接抑制胰液分泌。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。介入治疗后需了解介入治疗经过,包括植入支架数、抗凝药物的应用量、鞘管型号、穿刺过程是否顺利。进行适量体育运动，预防感染，同时可避免肥胖。手术分为：壶腹部处理，胰管引流术和胰腺部分切除术。遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应1、轻症急性胰腺炎：大纲9、潜在并发症：心源性休克与心缩无力致心排血量减少有关。多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。运用清肠液的护理清肠液鼻饲或灌肠后，关注用药后的反应是护理的重点：要观察服药后大便的次数、性质、腹痛节律的变化、腹部体征的改变、肠蠕动恢复的情况等。一般用药1～2h后开始排便通气，以3～5次/d为宜，便后腹痛逐减。如排便次数过多，患者出现心慌、头晕、无力等情况及时通知医师。如不排便或排便次数少，病情无明显好转者，应与医师联系，适当增加药物剂量或报告医师改变方剂。护理

1、密切观察生命体征、意识、尿量的变化。(1)休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。

(2)禁食、禁饮：禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液2000—3000m1，同时补充电解质，做好口腔护理。

(3)胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。

2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。

3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量。

4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化。

胃管注药的护理：清胰汤药液中含生大黄，文献报道大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低奥迪括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出，以改善腹痛腹胀症状。一般可从胃管中注入中药清胰汤药液，每天1～2剂，每剂50ml,注药后夹管30分钟再开放。注药时注意药液的温度在38～40℃，注药前后用少量温水冲注，防止管腔堵塞。用药护理

药物治疗：以生长抑素和其他类似物奥曲肽疗效较好。生长抑素在临床上多选用微电脑输液泵控制输液速度，加强输液巡视，防止发生药物外渗致皮下坏死。（五）心理护理对病人要安慰，耐心听取其诉说，尽量理解其心理状态。采用松弛疗法、皮肤刺激疗法或冷敷来减轻其疼痛。对禁食等各项治疗方法及其重要意义应向病人解释清楚，以取得其配合，促进病情尽快好转。

并发症的观察与护理

腹腔内出血重症急性胰腺炎并发腹腔内大出血可发生在病程的任何阶段。治疗上以迅速恢复血容量和尽快止血是抢救生命的关键。腹腔内出血还包括感染性出血、合并消化道出血、凝血功能异常引起的出血等。护理:（1）注意严密观察生命体征变化，每0.5～1h测脉搏、呼吸、血压1次。（2）加强巡视，出血量小者可出现血压下降，脉搏增快等改变;而出血量大者可出现出血性休克;腹部表现为剧烈腹痛，腹腔穿刺可抽出血性液体。（3）外科手术治疗后，密切观察切口敷料是否干燥及引流管中引流液的颜色和量，如有异常及时报告。

肠梗阻是重症急性胰腺炎常见并发症之一，早期常出现麻痹性肠梗阻，后期可并发机械性肠梗阻，护理方面应禁食水、保持胃肠减压通畅，尽早改善肠外营养;合理应用抗生素;持续给予吸氧，改善氧的供应;纠正水电解质紊乱和酸碱失衡;抑制消化液的分泌;定时测量腹围情况。

多器官功能障碍MODS常常继发于胰周及腹腔感染或感染性休克，病死率较高。如急性肾衰竭和急性呼吸窘迫综合症。护理上应严密观察生命体征变化，保证中心静脉护理通畅及给予氧气吸入，严重的呼吸困难可行呼吸机辅助呼吸或气管切开，每30min记录病人呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率、尿量，观察病人精神及神经系统体征变化，定时测中心静脉压，及时调整输液速度，保持水电解质平衡，早期肠内营养支持，判断病人整体病情变化。常见护理诊断/问题1、疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关2、心输出量减少：与心肌收缩力降低有关，与心脏前、后负荷增加有关。3、有受伤的危险：与病人活动无耐力有关。4、有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关5、营养失调低于需要量与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关6、知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识7、潜在并发症:肠梗阻、休克、MODS、感染、出血、8、潜在并发症:低氧血症与通气灌注不足有关。9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。10、焦虑：与疾病反复频繁发作、环境改变有关。11、恐惧：与害怕手术有关。常见护理诊断/问题（七）健康教育及康复指导（1）疾病知识指导：帮助病人及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。（2）生活指导：

合理饮食：指导病人掌握饮食卫生的基本知识，戒酒、宜进低脂易消化饮食，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝素、西红柿、南瓜、肝脏、蛋黄等食品。

合理休息：指导病人生活起居．避免劳累及情绪激动。护理（一）一般护理

(1)休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。

(2)禁食、禁饮：禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液2000—3000m1，同时补充电解质，做好口腔护理。

(3)胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。

导管室准备:冠状动脉造影,球囊扩张及支架植入所需材料、造影剂,急救药品如利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡、普通肝素等。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。多数病人需绝对禁食1—3天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。1、轻症急性胰腺炎：1、阿托品：不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。3、奥曲肽：需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。4、避免冠心病的诱发因素,如情绪激动、过度劳累、饱餐、寒冷刺激、排便用力、吸烟、酗酒等。一般在发病后12～24小时上升，可持续1～2周逐渐下降。阿司匹林联合氯比格雷终身消剂量服用，延缓管桥阻塞，注意观察皮肤黏膜等有无出血及过敏反应，应定期去医院复查，监测肝肾功能及血常规，若出现胸痛或心绞痛等症状时及时就诊。肝功能：ALT166u/l、AST173u/l、ALP198u/l、TBIL33.禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。注药时注意药液的温度在38～40℃，注药前后用少量温水冲注，防止管腔堵塞。每日2次或遵医嘱，疗程5～7d.(3)胃肠减压：明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。护理:（1）注意严密观察生命体征变化，每0.2、手术治疗急性胰腺炎的手术治疗指征包括：①诊断不确定；（二）、病情观察

1、观察生命体征、、意识、尿量的变化。

2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。

3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量。

4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化。（三）对症护理

解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。

禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。

疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。

对发热病人进行物理降温，并观察降温效果。

做好口腔护理、皮肤护理。1、阿托品：不良反应口干、心率加快、青光年加

重及排尿困难。2、西咪替丁：静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，

给药速度不宜过快。3、奥曲肽：需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。4、抑肽酶：可产生抗体，有过敏可能。5、加贝酯：静点速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。（四）用药护理

遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应

术前护理

1、患者准备：术前患者卧床休息,解除引起精神紧张的不良因素,使精神放松，了解药物过敏史，备好双侧腹股沟区及会阴部备皮，洗澡后更换清洁被服。指导患者练习床上大小便,避免术后由于排便习惯改变发生便秘。了解股动脉、足背动脉的搏动情况。术前排空大小便,必要时导尿，左下肢予以静脉留置针留置，携带病历及所需物品入导管室。术前护理

2、药物准备:患者术前0.5－1h口服泰嘉300mg，术前30分钟给予鲁米那和异丙嗪肌注。

3、心理护理：向患者讲明介入治疗手术相关注意事项，消除患者恐惧心理，消除其疑虑不安情绪，取得患者的配合。术前护理

4、术前常规检查：术前常规检查3项常规、心电图、心、肝、肾功能及心脏彩超。常规查出凝血时间,以便为术中肝素的用量提供依据。术前护理

5.导管室准备:冠状动脉造影,球囊扩张及支架植入所需材料、造影剂,急救药品如利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡、普通肝素等。除颤仪处于备用状态,专人负责。

术中术后护理

（1）严密观察病情变化。术后行12导联心电图检查，采用多功能监测仪持续进行心率、血压及血氧饱和度等监测，每30min记录1次患者心率及血压等的变化，直至患者各项指标平稳，可改为1h记录1次，及时观察患者有无出现心律失常，询问患者有无胸痛等心肌缺血或梗死等症状。术后护理

（2）避免增加腹压。养成定时排便的习惯，保持大便通畅，对于便秘者可口服缓泻剂等，避免引起腹压增加。术后应多饮水，不仅可促进造影剂排出，而且有一定防止便秘的作用。术后2小时内注意有无排尿，排尿困难时可先给予诱导排尿，必要时给予留置导尿。术后护理

嘱患者进食低盐低脂丰富维生素的清淡饮食，少食多餐，少食产气多的食物以免引起腹胀。术后护理（3）应严密观察患者有无出血情况，大小便颜色有无变化。术后病人2～3d内每4h检查1次凝血时间。半个月至1个月内常规每日检查一次凝血酶原时间将凝血酶原时间调整至18-20s或保持正常人的2倍左右。

术后护理（4）动脉鞘管的护理：患者术后回病房后每15～30min观察患者切口敷料有无渗血或渗液，了解足背或桡动脉搏动是否正常，同时观察患者皮肤温度和湿度，了解有无肢体缺血或血栓形成。定期更换敷料防止感染。护理措施（5）并发症的防治：血压过高可引起颅内出血等并发症，而血压过低易引起冠状动脉内血栓形成，因此，应严密监测患者血压变化，必要时及时给予药物治疗，维持患者血压