肾脏疾病的实验室检查

肾脏疾病的实验室检查

CBA教学的目的与要求肾脏功能检查介绍目录肾脏疾病实验室检查方法简介2教学的目的与要求掌握：肾小球滤过率、肾清除率的概念；内生肌酐清除率测定、β2－微球蛋白测定、尿浓缩稀释实验等具有代表性试验原理、方法、参考值及临床意义。熟悉：其他常见肾功能试验原理、方法、参考值及临床意义。了解：肾脏结构、肾脏生理功能、肾功能检查的目的。3肾脏疾病实验室检查方法简介

肾脏具有多种生理功能，一旦出现疾病，将危及生命安全。肾脏疾病实验室检测方法主要有：尿液检验：简单、价廉，快速的特点，常用作早期筛选、随访。肾活检病理学检查：肾小球、肾小管间质疾病重要的组织学诊断方法。肾功能检测：为肾脏疾病诊断、治疗、预后评估依据。4肾功能检查排泄功能内分泌功能1.代谢产物，如尿素、尿酸、肌酐、尿胆红素等2.过多的水、电解质等维持平衡维持水、电解质、酸碱及渗透压平衡1.血管活性物质：肾素、前列腺素等2.非血管活性物质：1,25-二羟基维生素D35肾功能检查目的了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，为诊断、治疗提供依据。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。6肾功能检查内容肾小球功能检测（掌握）肾小管功能检测（掌握）肾小球、肾小管功能检测（熟悉）肾小管性酸中毒的检测（了解）肾功能检测项目的选择和应用（熟悉）7第一节肾小球功能检查概述基本概念常用肾小球功能检查试验8

肾小球功能检查概述肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率，临床一般采用肾清除率来反映肾小球滤过功能。9基本概念

肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）：单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量。（掌握）课外延伸：肾小球滤过率的下降与中风：Meta分析，GFR小于60的基线是发生中风的独立危险因素，在已有肾功能不全的人群中，为减少心血管事件的风险等方法的及时和适当实施，可以预防未来中风的风险。1.是反映肾小球滤过功能的客观指标2.参考值：80~120ml/min10基本概念肾清除率(renalclearancerateC)：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量测定、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。11物质经肾排出的方式分为：1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。2.全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。基本概念12物质经肾排出的方式分为：3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。4.除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。基本概念某物质每分钟在尿中排出的总量(V)清除率(C)=某物质在血浆中的浓度(P)13常用肾小球功能检查试验血清肌酐的测定内生肌酐清除率的测定血尿素的测定血β2-微球蛋白的测定14

血清肌酐的测定血清肌酐（serumcreatinine,Scr）组成：外源性肌酐和内源性肌酐排泄途径和方式：肌酸的代谢产物，主要由肾小球滤过排出体外在外源性肌酐摄入、肌肉活动相对稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降到正常人的1/3时），血中肌酐浓度就会急剧上升。15血清肌酐的测定测定：采集空腹血液在生化仪上测定。参考值:男性53~106µmol/L女性44~97µmol/L血清肌酐测定的临床意义⑴评价肾小球滤过功能a.急性肾衰时，血cr明显升高为器质性损害的指标b.慢性肾衰时，血cr升高程度与病变严重性一致肾衰代偿期：血cr<178µmol/L

16血清肌酐的测定

肾衰失代偿期：血Cr>178µmol/L肾衰竭期：血Cr>445µmol/L⑵鉴别肾前性和肾实质性少尿a.非肾因素（肾前性），如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症，属于肾血流量减少所引起的少尿，血肌酐上升多不超过200µmol/L。BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，BUN/Cr>10:1。b.器质性肾衰竭，血Cr常超过200µmol/L；BUN与Cr同时增高，BUN/Cr≤10:1。

17血清肌酐的测定⑶其他：老年人、肌肉消瘦者偏低药物影响18内生肌酐清除率的测定内生肌酐清除率（Ccr）原理：肌酐是肌酸的代谢产物，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化主要受内源性肌酐的影响，绝大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，且排泌量很少，故测定肾脏对内生肌酐的清除作用，可以评估肾小球的滤过功能。19内生肌酐清除率的测定计算公式Ccr=尿肌酐浓度×每分钟尿量/血肌酐浓度（ml/min）

矫正清除率＝实际清除率×标准体表面积（1.73m2）/患者体表面积（个体差异：肾脏大小不同）参考值成人：80~120ml/min20内生肌酐清除率的测定概念

肾脏在单位时间（min）内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr），临床常用它代替GFR,反映肾小球滤过功能。检测方法①病人饮食、运动限制；②采集血液、24h尿液；③测定血、尿肌酐浓度及尿量。21内生肌酐清除率的测定

Ccr测定的临床意义：⑴判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。⑵根据Ccr将肾功能进行分期第1期（肾衰竭代偿期）51<Ccr<80ml/min;22内生肌酐清除率的测定第2期（肾衰竭失代偿期）20<Ccr<50ml/min;第3期（肾衰竭期）10<Ccr<19ml/min;第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）Ccr<10ml/min;⑶指导治疗慢性肾衰竭时：Ccr<30~40ml/min，应限制蛋白质的摄入；Ccr<30ml/min，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效，不宜使用；Ccr<10ml/min，应进行肾替代治疗。23血尿素的测定血尿素（BUN）来源蛋白质的代谢终产物；血尿素的排泄途径和方式主要经肾小球滤过随尿排出，约30－40%被肾小管重吸收，肾小管也有少量排泌；用途

临床采用检测血尿素的方法，可以粗略地观察肾小球滤过功能。24血尿素的测定参考值

成人：3.2~7.1mmol/L婴儿、儿童：1.8~6.5mmol/LBUN的临床意义

降低：无临床意义，升高：⑴器质性肾功能损害a.各种原因引起的慢性肾衰竭；b.急性肾衰竭，GFR下降至50%时BUN才升高

25血尿素的测定

⑵分期：因为慢性肾衰竭病人，BUN随病情加重而增高7.2<BUN<9.0mmol/L，代偿期9.0<BUN<20.0mmol/L，失代偿期BUN>20.0mmol/L，衰竭期⑶肾前性少尿：BUN升高，但Cr升高不明显，BUN/Cr>10:1,称为肾前性氮质血症。⑷肾衰竭透析充分性的指标26血β2-微球蛋白的测定原理

有核细胞产生的小分子球蛋白，正常人血中ß2-微球蛋白(ß2-MG)浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收.并在肾小管上皮细胞中分解.采集血液，直接在生化仪上测定。参考值

1.0~2.0mg/L，平均约1.5mg/L27血β2-微球蛋白的测定临床意义⑴评价肾小球功能：在评估肾小球滤过功能上，比血肌酐灵敏度更高，这项试验正逐步被更多的医院采用。⑵体内有炎症或肿瘤时增高。28第二节肾小管功能试验远端肾小管实验近端肾小管实验昼夜尿比密测定尿渗量测定尿ß2-M测定尿NAG测定简介肾小管最大葡萄糖吸收实验29远端肾单位功能试验昼夜尿比密试验（莫氏试验）原理

肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，是通过原尿中水的重吸收作用来达到对体内外水分平衡的调节而实现其浓缩稀释功能。此实验通过观察病人尿量和比密两个指标，来判断远端肾小管和集合管功能的浓缩功能，是较敏感指标30远端肾单位功能试验检测方法

⑴标本采集：患者保持日常饮食和活动，晨8时排空尿液，昼尿为从晨8时每2小时收集尿液一次，至晚8时共6次，夜尿为晚8时至次日晨8时尿，收集一次。⑵分别测定其尿量和比密。参考值24小时尿量为1000~2000ml；12小时夜尿量不应超过750ml；昼尿量与夜尿量之比为3~4：1；最高尿比密>1.018尿液最高比密与最低比密之差不应少于0.00931远端肾单位功能试验临床意义判断肾脏浓缩功能

⑴少尿加高比密见于血容量不足引起的肾前性少尿；⑵多尿（>2500ml/24h），低比密尿，夜尿增多，或比密固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差。32远端肾单位功能试验尿渗量（urineosmol,Uosm）测定

尿渗量指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反应溶质和水的相对排除速度，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。检测方法⑴标本采集采血：空腹血2-3ml，不抗凝或肝素粉剂抗凝尿液：晚饭后禁饮8小时，取新鲜晨尿，不加防腐剂33远端肾单位功能试验⑵测定：用冰点渗透压计分别测定血浆和尿液的渗量。参考值正常人禁饮后尿渗量为600~1000mOsm/kgH2O平均为800mOsm/kgH2O尿/血浆渗量比值为3~4.5：1临床意义⑴判断：肾浓缩功能⑵鉴别：一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性和肾性少尿急性少尿的鉴别诊断指标

尿渗量尿比密Urea/Cr

Cr

尿Na肾前性

>500>1.016>10:1<200<20肾性

<350<1.014≤10:1>200>4034近端肾小管功能实验（重吸收）尿ß2-M测定（掌握）尿NAG测定简介（了解）肾小管最大葡萄糖吸收实验（了解）35近端肾小管功能实验（重吸收）概述人体内ß2-M相当稳定，能自由通过肾小球滤过，但99.9%由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。方法⑴标本收集：随机尿⑵测定：免疫学、化学方法测定36近端肾小管功能实验（重吸收）参考值

尿中浓度<0.3mg/L或总量<370µg/24h临床意义

⑴肾小管炎症或中毒引起肾小管病变；⑵鉴别上、下尿路感染；37近端肾小管功能实验（重吸收）尿N-乙酰-ß-D–氨基葡萄糖酐酶（ß-N-acetyglocosamidase,NAG）概述是一种高分子量的溶酶体酶，正常情况下不能滤过肾小球，但在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，当肾小管损伤时释放入尿，是肾小管功能损害最直接、最敏感的指标之一。38近端肾小管功能实验（重吸收）肾小管最大葡萄糖吸收实验原理葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部重吸收。当血中葡萄糖浓度增加时，原尿中葡萄糖浓度增加,当超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出，检测方法比较繁琐，临床已多不采用。39三、血清尿酸(uricacid,UA)测定来源

外源性：来自食物内源性：体内核蛋白及核酸中嘌呤代谢的终产物排泄方式

尿酸可全部经肾小球滤过，98%又被近曲小管重吸收，在远曲小管又被主动分泌，所以血中尿酸浓度受肾小球滤过和肾小管重吸收作用的双重影响。40血清尿酸(uricacid,UA)测定方法

采集血液，直接在生化仪上测定。参考值

男性：150~416

µmol/L女性：89~357µmol/L41血清尿酸(uricacid,UA)测定临床意义

降低：见于各种原因所致肾小管重吸收尿酸功能损害

增高：

1.原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能失调引起。

2.继发性高尿酸血症慢性肾脏疾病及肾衰竭；白血病和肿瘤；应用利尿剂，如噻嗪类；长期禁食和糖尿病42四、肾小管酸中毒诊断试验（了解）

定义

肾小管酸中毒是由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，而产生的一种慢性酸中毒临床分型

Ⅰ型：远端肾小管性酸中毒；

Ⅱ型：近端肾小管性酸中毒；

Ⅲ型：近、远肾小管均有功能障碍；

Ⅳ型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现；43肾小管酸中毒诊断试验（了解）氯化铵负荷试验（酸负荷）：协助诊断远端肾小管酸中毒碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷）：主要诊断近端肾小管酸中毒44五、肾功能检测项目的选择和应用肾功能试验的选择

1.体检；2.其他疾病；3.肾病肾功能实验在肾单位定位功能定位标准检查法临床常用方法肾小球滤过功能