急性上消化道出血的处理(考验)

内容

基本概念病因临床表现辅助检查诊断治疗内镜诊治进展介入治疗及手术1当前1页，总共84页。基本概念

十二指肠屈氏韧带以上消化道的出血上消化道胆道、胰腺吻合口附近空肠年患病率：50~150/105

病死率：10％非曲张静脉出血曲张静脉出血当前2页，总共84页。屈氏韧带3当前3页，总共84页。上消化道大出血是指24小时内失血量超过1000ml，或失血占循环血量的20%以上的消化道出血临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。当前4页，总共84页。内容

基本概念

病因临床表现辅助检查诊断治疗内镜诊治进展介入治疗及手术当前5页，总共84页。常见病因

静脉曲张性出血非静脉曲张性出血消化性溃疡：30%--50%应激性溃疡：20%--30%Mallory-Weiss综合症：7%（食管贲门黏膜撕裂综合征）上消化道肿瘤：8%……当前6页，总共84页。病因上消化道疾病胆胰疾病全身性疾病和其他消化性溃疡、应激性溃疡急慢性炎症、憩室炎良恶性肿瘤吻合口或残胃病变Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝上消化道血管畸形理化和放射损伤壶腹部肿瘤胰腺疾病累及十二指肠胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管当前7页，总共84页。食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）食管肿瘤食管贲门粘膜撕裂症当前8页，总共84页。食管中段憩室并反复上消化道出血9当前9页，总共84页。贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂(Mallory--Weiss)综合征约占2%～7%。因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群10当前10页，总共84页。胃、十二指肠疾病胃或十二指肠溃疡(占50～60%)应激性溃疡某些药物引起的吻合口溃疡胃肿瘤胃异位胰腺组织胃切除术后十二指肠憩室十二指肠肿瘤11当前11页，总共84页。十二指肠球部溃疡12当前12页，总共84页。十二指肠球部溃疡伴出血13当前13页，总共84页。急性胃粘膜病变14当前14页，总共84页。胃 癌15当前15页，总共84页。肝、胆、胰腺疾病门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病胆道出血：常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血胰腺疾病：急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺癌16当前16页，总共84页。肝硬化胃底静脉曲张17当前17页，总共84页。血管性疾病

主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠肝动脉瘤破入十二指肠或胆道动脉硬化性胃血管破裂先天性血管畸形：遗传性、出血性毛细管扩张症海绵状血管瘤过敏性紫癜（胃肠型）18当前18页，总共84页。其他急性感染：流行性出血热钩端螺旋体病血液病尿毒症结缔组织病寄生虫病19当前19页，总共84页。内容

基本概念病因

临床表现辅助检查诊断治疗内镜诊治进展介入治疗及手术20当前20页，总共84页。临床表现胃肠道症状（呕血、黑便、便血）急性周围循环衰竭征象心率增快、血压降低、脉压差减小口干、尿少、面色苍白、皮肤湿冷头昏、晕厥、烦躁、乏力发热原发病症状与体征21当前21页，总共84页。临床表现发热氮质血症贫血和血象变化

主要取决于原发病的性质、部位、出血量及出血速度22当前22页，总共84页。胃肠道症状呕血出血量＞250～300ml棕褐色或咖啡色胃酸作用形成正铁血红素黑便出血量＞50～70ml呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白铁→硫化铁FOB（+）出血量＞5～7ml23当前23页，总共84页。化验检查隐血试验胃液、呕吐物、粪便血常规及网红细胞计数HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低WBC：2-5h增高、3d后正常网红计数：24h增高、4-7d最高，骨髓增生血尿素氮24-48h达高峰肠源性氮质血症：大出血后，BUN升高，72h正常24当前24页，总共84页。内容

基本概念病因临床表现

辅助检查诊断治疗内镜诊治进展介入治疗及手术25当前25页，总共84页。辅助检查1.棉线法2.胃管法3.三腔二囊管4.X线钡餐造影5.胃镜6.选择性腹腔动脉造影7.同位素检查26当前26页，总共84页。内镜检查目的识别病因、评估病情、止血治疗适应证HgB>70g/L、SBP>90mmHg、HR<110bpm时机24h内27当前27页，总共84页。内镜检查正确率达80～90%出血后立即行镜检的称紧急内镜检查出血后24小时之内进行者为早期内镜检查出血后48小时内进行者为延迟内镜检查出血后3天内进行者为晚期内镜检查28当前28页，总共84页。急诊内镜检查优点诊断正确率高①镜检加活检，可明确出血部位和病变性质。②提高急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss诊断率③明确肝硬化上消化道出血是否为静脉曲张破裂提供预后的依据：内镜下见溃疡基底喷血，溃疡基底血管，淤血块，红点等，预示有复发出血危险和有较严重的预后。作为治疗手段29当前29页，总共84页。内镜检查的注意事项提高内镜检出率：检查前通过胃管以冰生理盐水冲洗胃腔直至胃液清亮预防内镜检查的并发症：备好吸引器和气管插管等急救器材和药品检查期间吸氧病情危重或有心肺疾患者，内镜检查和治疗后须密切监测生命体征和再出血征象准备好内镜下治疗的器材和药品30当前30页，总共84页。内容

基本概念病因临床表现辅助检查

诊断治疗内镜诊治进展31当前31页，总共84页。五个诊断步骤

是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血口腔、鼻咽出血气管、支气管、肺含动物血食品含铁药品中药或色素32当前32页，总共84页。诊断临床表现出血量估计粪OB（+）5～10ml黑便50～100ml呕血胃内积血250～300ml头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等＞400ml晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（100～120次/分以上），SBP70～80mmHg，脉压小800～1600ml除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，SBP50～70mmHg＞1600ml33当前33页，总共84页。诊断：活动性出血反复呕血，或黑便次数增多，或排出暗红或鲜红色血便复苏后未见循环改善，或暂时后恶化，CVP波动下降胃管抽出物呈新鲜血RBC、HGB与Hct继续下降，网红细胞计数持续增高补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高34当前34页，总共84页。Forrest分级

Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%35当前35页，总共84页。ⅠaⅠbⅡbⅡa36当前36页，总共84页。休克指数休克指数=脉率/收缩压正常值=0.54休克指数=1，大失血800～1200ml（20%-30%）休克指数=1.5，失血1500ml休克指数=2，失血2000ml37当前37页，总共84页。内容

基本概念病因临床表现辅助检查诊断

治疗内镜诊治进展介入治疗及手术当前38页，总共84页。治疗

着重在于：

恢复及维持有效循环量积极控制出血原发病治疗39当前39页，总共84页。治疗

一般急救措施绝对卧床休息镇静禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂温凉流质或半流质积极补充血容量40当前40页，总共84页。治疗

（一）一般抢救措施、补充血容量（二）插胃管用冷盐水灌洗（三）止血药物应用（四）三腔二囊管压迫止血（五）内镜下止血（六）选择性血管栓塞疗法（七）病因治疗（八）外科手术适应症41当前41页，总共84页。治疗---输血

1、血液动力学指标：①卧位血压＜90mmHg，HR＞110次/分。②直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。③尿量＜30ml/h，或2～3h无尿。④无其他原因的精神兴奋或抑制。2.输血量及输血速度：估计失血量20%，输血400～600ml30%，输血900～1200ml

＞35%，输血1500～2000mlSBP维持在90～100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。3、除给输血外，其余给补晶体液。休克患者常有代酸发生，因此要注意纠酸。4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药如多巴胺等。活动性出血延迟复苏，确切止血治疗最重要42当前42页，总共84页。治疗制酸保护胃粘膜43当前43页，总共84页。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障44当前44页，总共84页。抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂45当前45页，总共84页。对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率46当前46页，总共84页。抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效47当前47页，总共84页。治疗-------生长抑素及其类似物

思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）48当前48页，总共84页。生长抑素类49当前49页，总共84页。

治疗1、降低门脉压的药物（1）血管收缩剂:垂体后叶素、善得定、施他宁（2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、5～10%孟氏液、云南白药3、纠正出、凝血机制障碍药物（1）立止血（2）凝血酶原复合物50当前50页，总共84页。抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势51当前51页，总共84页。治疗---三腔二囊管压迫止血胃囊压50mmHg、食管囊压30-40mmHg时间<72h12-14h放气1次拔管指征：放气>24h止血者52当前52页，总共84页。三腔或四腔气囊管压迫止血气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。53当前53页，总共84页。

优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,

窒息,食管粘膜坏死,

心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施54当前54页，总共84页。

肝癌术后二年,食管静脉破裂出血55当前55页，总共84页。内容

基本概念病因临床表现辅助检查诊断治疗

内镜诊治进展介入治疗及手术56当前56页，总共84页。治疗----内镜内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血57当前57页，总共84页。早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶58当前58页，总共84页。内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗59当前59页，总共84页。治疗---内镜下止血

1.食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）内镜下硬化疗法（ES）（2）曲张静脉结扎术（EVL）（3）结扎术与硬化疗法相结合（4）组织黏合剂注射治疗60当前60页，总共84页。治疗

---内镜下止血2、非曲张静脉破裂出血：（1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶)

（2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）（3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）（4）机械压迫法（5）止血夹止血法61当前61页，总共84页。内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止62当前62页，总共84页。止血夹63当前63页，总共84页。64当前64页，总共84页。65当前65页，总共84页。66当前66页，总共84页。胃角溃疡血管夹止血治疗67当前67页，总共84页。治疗---内镜治疗内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞68当前68页，总共84页。胃底静脉破裂出血硬化剂治疗69当前69页，总共84页。70当前70页，总共84页。硬化剂注射及套扎模式图71当前71页，总共84页。食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗

(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中72当前72页，总共84页。内容

基本概念病因临床表现辅助检查诊断治疗内镜诊治进展

介入治疗及手术73当前73页，总共84页。治疗------Ｘ线引导下的介入治疗导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ）74当前74页，总共84页。Ｘ线下介入治疗--TIPS经颈静脉肝内门腔分流术ＴＩＰＳ示意图75当前75页，总共84页。Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图76当前76页，总共84页。Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS术77当前77页，总共84页。治疗