新生儿感染济南打印

内容新生儿败血症的诊断与治疗早发感染晚发感染院内感染的预防与控制当前1页，总共77页。当前2页，总共77页。当前3页，总共77页。早发感染（Earlyonset）生后72小时内发病85%24h内发病5%24-48h发病少数48-72hours早产儿起病更快当前4页，总共77页。早发感染的途径病原体来自母亲经胎盘直接感染胎儿定植于母亲泌尿生殖道的病原体逆行感染胎儿胎儿经过产道娩出时被感染

当前5页，总共77页。早发感染常见的致病菌B族溶血链球菌（GBS）大肠杆菌（E.coli）凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）嗜血流感（Haemophilesinfluenza）李斯特单胞菌（Listeriamonocytogenes）当前6页，总共77页。2009年的研究（n=4696women）产前培养证实有GBS定植者24.5%产时培养阳性率为18.8%.有10%的产前培养阴性者，分娩时培养转为阳性围产使用抗生素预防率可达93.3%GBS早发感染发病率为0.36/1000vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009Linetal.PediatrInfectDisJ.Sep,2011

当前7页，总共77页。早发感染的危险因素有GBS定植的母亲，尤其分娩前未经治疗者胎膜早破(PROM)/早产儿胎膜早破（PPROM)破水时间过长早产母亲患泌尿系感染母亲患绒毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）当前8页，总共77页。早发感染的其它危险因素生后阿氏评分低

1min或5min＜6分低出生体重分娩困难出生时有窒息羊水被胎粪污染先天畸形反复流产的病史母亲滥用药物母亲发热（＞38°C）母亲患尿路感染产前保健较差母亲营养状态较差社会经济基础较差当前9页，总共77页。晚发感染（Lateonset）生后4-90d发病，周围环境因素所致常见致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）大肠杆菌（Ecoli）克雷伯氏菌（Klebsiella）假单胞菌（Pseudomonas）肠杆菌（Enterobacter）念珠菌（Candida)B族溶血性链球菌（GBS）沙雷氏菌（Serratia）不动菌（Acinetobacter）厌氧菌（Anaerobes）当前10页，总共77页。当前11页，总共77页。当前12页，总共77页。当前13页，总共77页。当前14页，总共77页。晚发感染（Lateonset）CONS引起的晚发感染有增多的趋势大多对一代头孢菌素敏感来自于环境的细菌定植于皮肤、呼吸道、结膜、胃肠道和脐部，导致晚发的侵袭性细菌感染血管导管、导尿管及其它有创导管是细菌的培养基有定植菌的医护人员是感染源vandenHoogenetal.Neonatology.Jul,2009当前15页，总共77页。晚发感染的危险因素早产儿中心静脉置管>10d使用CPAPH2

受体阻滞剂或质子泵抑制剂患胃肠道疾病Grahametal.PediatrInfectDisJ.Feb2006当前16页，总共77页。晚发感染（Lateonset）晚发感染以脑膜炎和菌血症常见早产儿和患病的婴儿更容易发生感染发病初期症状轻微且不典型需要提高警惕，才能早期识别和治疗当前17页，总共77页。晚发感染（Lateonset）一旦怀疑有感染存在，需要立即治疗新生儿处于相对的免疫抑制状态一旦有关诊断的检查后，应尽早使用抗生素治疗。当前18页，总共77页。新生儿脑膜炎主要病原体GBS36%Escherichiacoli31%Listeriaspecies5-10%其它病原体:肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae）金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis）嗜血流感杆菌（Haemophilusinfluenzae）假单胞菌（Pseudomonasspecies）克雷伯氏菌（Klebsiellaspecies）沙雷氏菌（Serratiaspecies）肠杆菌（Enterobacterspecies）变性杆菌（Proteusspecies）当前19页，总共77页。流行病学培养为阳性的脓毒症的发病率美国2/1000活产儿

7-13%需要做感染筛查的新生儿中，只有3-8%为培养阳性的脓毒症对新生儿脓毒症采取谨慎的策略当前20页，总共77页。早期症状没有特异性许多新生儿需要做相关检查在证实有感染前就要开始治疗AAP、AAOG及CDC都推荐对各种与GBS感染相关风险因子做脓毒症筛查和/或治疗许多没有症状的新生儿也做感染的评估AmericanAcademyofPediatrics.RedBook2003Schragetal.MMWRRecommRep.Aug2002

当前21页，总共77页。未经治疗的脓毒症死亡率可高达50%,大多数医生都认为等待检查结果而不治疗对病人的损害过大，因此在等待检查结果的同时就开始治疗当前22页，总共77页。产前进行GBS筛查和治疗的方案

对早发和晚发GBS感染发病率的变化

当前23页，总共77页。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100.520.37MMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSdisease2000-2007Early-onsetGBSsepsishasdeclinedby~80%intheUnitedStates(1.7/1000birthsin1994to0.28cases/1000birthsin2008).Estimated2008,0.28当前24页，总共77页。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007YearCases/1000livebirths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10BlackInfantsWhiteInfantsMMWR200958(05):109-12Racialdisparitiesinearly-onsetGBSdisease当前25页，总共77页。2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Year2.52.01.51.00.50Black,PretermWhite,PretermBlack,TermWhite,TermMMWR200958(05):109-12Early-onsetGBSincidencebyraceandtermColonizationPrematurityAccesstocare当前26页，总共77页。人种、性别、和胎龄的影响黑色人种婴儿GBS和晚发感染的发病率高.控制低出生体重和母亲年龄的危险因素后仍然如此无论何种人种，男孩比女孩发病率高细菌脓毒症和脑膜炎尤其是G－肠道杆菌早产儿的发病率比足月儿高ELBW(<1000g)的发生率更高26/1000活产儿BW1000-2000g8-9/1000活产儿低出生体重儿比足月儿死亡和脑膜炎的风险更高当前27页，总共77页。新生儿感染的预后早期发现、早期治疗，足月儿预后较好没有早期发现症状和或危险因素者死亡率较高未接受治疗者死亡率可高达50%感染是生后1个月内死亡的主要原因占新生儿死亡的13-15%LBW和G－菌感染者预后不良Kermorvant-Ducheminetal.PediatrCritCareMed.Mar2008

当前28页，总共77页。早产儿感染的预后早产儿发生脓毒症时可能影响神经发育促炎因子可能对早产儿的脑发育有负面影响早产儿的大样本研究n＝6000，BW＜1000g有脓毒症者（没有脑膜炎），认知障碍、脑瘫及其它神经发育残障的比率高Adams-Chapmanetal.CurrOpinInfectDis.Jun2006Volpeetal.JPediatr.Aug2008Stolletal.JAMA.Nov2004

当前29页，总共77页。新生儿感染的预后脑膜炎是新生儿期严重的感染发病率2-4/10,000活产儿显著影响新生儿感染的死亡率占新生儿死亡的4%发生神经系统损伤可达15-30%当前30页，总共77页。其它影响感染预后的因素脑膜炎脑积水脑室周围白质软化与药物（氨基糖苷类）有关的后遗症听力损害肾脏损害当前31页，总共77页。病史中的危险因素母亲是否携带有GBS是否有胎膜早破(PROM)是否为早产是否存在绒毛膜羊膜炎当前32页，总共77页。PROM当前33页，总共77页。绒毛膜羊膜炎胎心过快子宫有触痛脓性羊水母亲白细胞增高母亲无原因的发热(＞38℃)当前34页，总共77页。当前35页，总共77页。当前36页，总共77页。当前37页，总共77页。临床表现不典型，易于其它新生儿早期疾病混淆湿肺（TTN）胎粪吸入综合征（MAS）特发性呼吸窘迫综合征（RDS）产伤、颅内出血遗传代谢病当前38页，总共77页。产前感染尸解可见肺部有炎性病灶可能并非病原体本身造成吸入的羊水含有母亲的白细胞和细胞碎片气促、呼吸节律不整、三凹征、呼吸暂停、紫绀和呻吟生后起病，情况严重，可能需要高级呼吸支持CXR双侧实变、胸膜腔积液当前39页，总共77页。产时感染分娩过程中吸入病原体可有严重肺损伤，产生小脓肿和脓气胸克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌早发GBS肺炎进展迅速，48h内的死亡率高当前40页，总共77页。产时感染肺内的病生理改变浸润支气管肺组织结构破坏粒细胞释放前列腺素和白三烯纤维素释放到肺泡内，抑制表面活性物质功能血管充血、出血、坏死当前41页，总共77页。先天肺炎和产时感染咳嗽、呻吟、气促和/或呼吸不规律紫绀、三凹征、鼻扇、罗音、呼吸音减低CXR肺段或小叶的不张、弥漫的网状改变、RDS相似疾病进展者也可出现胸膜腔积液当前42页，总共77页。产后感染可出现在任何年龄病原体来自周围环境主要是近期的环境住院/NICU的患儿(ETT/IPPV)葡萄球菌假单胞菌可能有多重耐药的情况当前43页，总共77页。循环系统初期肺高压、心输出量减少和低氧血症心输出量进一步减少心动过缓低血压休克的表现苍白、外周关注不良、水肿心肺衰竭当前44页，总共77页。代谢异常高血糖低血糖能量摄取减少肾上腺功能分泌皮质醇不足代谢性酸中毒无氧代谢增加低体温黄疸肝功能不全当前45页，总共77页。神经系统症状早发感染所致脑膜炎仅30%有症状晚发感染所致脑膜炎80-90%有症状轻微、不典型意识改变昏迷惊厥前囟张力增高角弓反张定位体征颅神经症状当前46页，总共77页。鉴别诊断肠梗阻先天膈疝宫内感染肺炎(TORCH)充血性心衰新生儿溶血病RDSNEC细菌性心包炎肺发育不良胎肺吸入综合征当前47页，总共77页。实验室检查血常规＋CRP连续测定（3天）血培养＋药敏给药之前取腰穿LP涂片、常规、生化和培养给药之前取胸片CXR腹片AXR颅脑超声CTMRI当前48页，总共77页。当前49页，总共77页。当前50页，总共77页。脑脊液检查早发和晚发感染LP都是必要的可以用侧卧位或坐位L3和L4之间进针CSF培养阳性者，治疗24-36h后需要复查如果仍然有菌生长，需要换药或加大剂量换药或加大剂量24-36h后需要再次复查当前51页，总共77页。脑脊液检查新生儿化脓性脑膜炎的特点白细胞增高(以多核白细胞为主PMNs)蛋白含量增高糖浓度减低培养阳性当前52页，总共77页。脑脊液检查GBS脑膜炎患儿CSF细胞数正常者29%G－菌脑膜炎仅4%正常GBS脑膜炎患儿CSF蛋白和糖正常者50%G－菌脑膜炎仅15-20%正常CSF培养结果是关键患脑膜炎的新生儿通常血培养阴性CSF常规和生化都正常CSF糖低并不能反映血糖偏低G－菌晚发感染引起严重的糖浓度异常Gargesetal.Pediatrics.Apr2006

当前53页，总共77页。治疗原则尽早使用抗生素（IV、UVC、PICC）全身支持治疗保暖心肺功能（CPAP、IPPV）静脉营养监测HCT、血小板和凝血功能红细胞悬液、血小板、FFP外科手术/引流？转院治疗？当前54页，总共77页。抗生素治疗早发感染目的：覆盖G＋菌（GBS）和G－菌（E.coli）国外目前使用氨基糖苷类和+广谱青霉素静脉注射依据母亲病史及各医院细菌流行及耐药情况而定青霉素/氨苄/新青Ⅱ头孢噻肟/头孢曲松??/头孢他啶???联合用药当前55页，总共77页。抗生素治疗晚发感染针对院内感染常见的病原体金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌假单胞菌

大多数金黄色葡萄球菌产β-内酰胺酶对青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素和替卡西林耐药万古霉素治疗有效过度使用万古霉素可导致耐万古霉素菌株的生成有学者建议使用新青Ⅱ当前56页，总共77页。头孢菌素头孢菌素适用于治疗晚发感染与剂量相关的毒性小有足够的血浆浓度有足够的CSF浓度G－菌已经出现耐药的情况患儿有明显的高胆红素血症时慎用头孢曲松可以影响胆红素与血清白蛋白的结合根据药敏结果选择最有效的药物当前57页，总共77页。氨基糖苷类和万古霉素都有潜在的耳毒性和肾毒性第三剂或48小时检测血浓度患儿临床没有改善，也需要测定调整给药量或给药间隔以达到最佳血药浓度用氨基糖苷类药物者出院前应做听力筛查完成疗程后应测定肾功能和听力当前58页，总共77页。母亲用过抗生素治疗者可导致感染患儿培养结果为阴性尤其是分娩前几个小时评估所有检查结果培养结果母亲产前及产时的危险因素CSF结果血常规＋CRP（连续测定）

X-ray临床进展及恢复即使血培养48-72h都无细菌生长，也需治疗7-10d当前59页，总共77页。Inamultivariateanalysis(adjustedforconfoundingvariables)prolongedtherapywithantibiotics(≥5days)inthefirstfewdaysoflifewasassociatedwithincreasedmortality,NECorthecombinedoutcomeofdeathandNEC.CottonCMandtheNICHDNetworkPediatrics123:58-66,2009

Prolongedinitialempiricalantibiotictreatment OR(95%CI) PNECorDeath 1.30(1.10-1.54) <.01

NEC 1.21(0.98-1.51) .08

Death 1.46(1.19-.178) <.001

Retrospectivecohortstudyof4039ELBWinfantswhosurvivedatleast5d.

AntibioticexposureinNICUandtheriskofNEC当前60页，总共77页。AntibioticexposureinNICUandtheriskofNECVanajaN.AlexanderetalJPediatr.159:392-7,2011RetrospectivecasecontrolstudyofinfantswithandwithoutNEC当前61页，总共77页。化脓性脑膜炎的治疗选择能通过血脑屏障的如：头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南抗生素的剂量、给药间隔化脑量QD？、Q12H?、Q8H？、Q6H？更长的疗程开始治疗后24-36h复查CSFG＋菌至少2周G－菌至少3周侧脑室外引流及V-P分流术当前62页，总共77页。女，7d，“反应弱、间断青紫半天”入院。G1P1，36w+5顺产，BW3.05kg，生后无窒息，无PROM，母亲无发热脐带、羊水均正常生后2天曾有发热一次WBC18400/mm3，CRP87mg/LCSF：WBC16500/mm3CSF涂片：G＋球菌CSF培养：口腔链球菌血培养：口腔链