急性有机磷农药中毒修改二

概述有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫范围广。对人畜均有毒性。中毒发病率高，每年约5－7万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。96999急救当前1页，总共63页。理化特性有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。基本化学结构相似：96999急救当前2页，总共63页。根据毒性大小分四类剧毒类：LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、DDV等。中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。96999急救当前3页，总共63页。根据所含成分分三类流代磷酸酯类：如对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、甲基对硫磷等。焦磷酸酯类：如八甲磷、特普、硫磷等。磷酸酯类：如乐果、DDV、敌百虫等。96999急救当前4页，总共63页。中毒原因职业性：生产和使用过程中防护不周。主要通过皮肤和呼吸道中毒。生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。96999急救当前5页，总共63页。毒物的吸收和代谢有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜迅速吸收分布全身各脏器。大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。排泄快。24h内均能经肾脏排出。体内无蓄积。部分与各靶组织的ChE结合形成中毒酶。少部分以原形存于贮存库，缓慢释放再循环重新分配。96999急救当前6页，总共63页。吸收和代谢示意图96999急救当前7页，总共63页。中毒机理：抑制AchE的活性

有机磷┼AchE→磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神经突触处大量积蓄，持续作用于chR，致胆碱能神经功能紊乱。出现胆碱能神经危象的三大症状。96999急救当前8页，总共63页。有机磷中毒机理及解毒图解当前9页，总共63页。1.胆碱能神经和胆碱能受体的分布交感和副交感神经节前纤维。（N1-AchR）副交感神经节后纤维。（M-AchR）部分交感神经节后纤维（汗腺分泌和肌肉的血管舒张神经）。（M-AchR）全部运动（骨骼肌）神经。（N2-AchR）中枢神经。（M-AchR、N-AchR）当前10页，总共63页。2.

胆碱能受体的分布和生理效应眼心皮肤肌肉腺体神经注：M-毒蕈碱样受体N-烟碱样受当前11页，总共63页。

3．胆碱酯酶的分类和作用名称真性chE（乙酰chE）假性chE（丁酰chE）分解最快的底物乙酰胆碱丁酰胆碱Ach抑制效应有无产生部位神经细胞和骨髓红细胞肝细胞、腺体存在部位中枢神经系统的灰质、红细胞、交感神经节和运动终板神经胶织细胞、血浆、肝、肠粘膜、腺体生理功能水解Ach不明抑制后恢复慢快全血中比例60%40%当前12页，总共63页。4．磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的转归自动活化：磷酰基自动脱落，恢复活性。老化：磷酰基部分脱落，发生结构改变，不能再复活。重活化：药物促使磷酰基脱落重新恢复活性。96999急救当前13页，总共63页。5.

其它机理直接作用于ChR，损害神经元，造成中枢神经细胞死亡。抑制神经毒酯酶（NTE），导致有机磷中毒迟发性周围神经病（OPIDP）。破坏溶酶体，导致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，机体代谢功能紊乱。96999急救当前14页，总共63页。临床表现1.毒蕈碱样症状（Muscarine）：过多的Ach持续作用于副交感神经和部分交感神经末梢的M-chR，而产生的异常兴奋症状。出现最早。

表现：腺体分泌增加、平滑肌痉挛和心脏抑制、血管扩张。96999急救当前15页，总共63页。眼睛：瞳孔缩小，视力障碍、流泪。腺体分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支气管痉挛收缩，呼吸困难、肺水肿、缺氧。呼吸机麻痹或中枢抑制－呼衰、死亡。胃肠道平滑肌收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。逼尿肌收缩：尿频。肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。心力衰竭、心脏停搏。当前16页，总共63页。2.烟碱样症状（Nicotne）

过多的Ach在运动神经肌肉接头处和交感神经节过度蓄积，持续作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神经过度兴奋所出现的症状。骨骼肌过度兴奋：肌颤、肌无力、肌麻痹。呼吸肌麻痹－周围性呼吸衰竭。交感神经节过度兴奋：皮肤苍白、心跳加快、心律失常和血压上升。但往往被副交感神经兴奋占优势所掩盖。96999急救当前17页，总共63页。3.中枢神经系统症状

过多Ach作用于中枢神经系统的胆碱能受体（M-chR和N-chR）而产生的作用。早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。脑水肿、呼吸循环中枢麻痹、衰竭－死亡。96999急救当前18页，总共63页。[实验室检查]全血chE活性测定全血chE活性减低(正常>80％)是诊断有机磷中毒的特异性指标。判断中毒程度、指导用药、观察疗效和预后估计的重要参考指标。测定方法：羟胺比色法、DTNB比色法、检压法、PH法和BTB纸片法。有机磷农药鉴定：剩余毒物、呕吐物。尿中代谢产物测定。96999急救当前19页，总共63页。诊断接触史典型症状+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。70%阿托品试验鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。96999急救当前20页，总共63页。当前21页，总共63页。96999急救当前22页，总共63页。当前23页，总共63页。当前24页，总共63页。[中毒程度]轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性为正常值的50-70%。中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力，意识轻度改变。ChE活性30-50%。重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。96999急救当前25页，总共63页。急救原则：切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。急救措施：

迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。维持呼吸循环功能。综合对症。治疗96999急救当前26页，总共63页。一）迅速清除毒物，防止继续中毒1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。2.洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越好，反复多次。3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。禁用油类。96999急救当前27页，总共63页。中毒救治清洗：多次洗胃（超过6小时甚至12小时仍须洗胃）

①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。（胃黏膜褶皱多）③洗胃液选用清水3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。96999急救当前28页，总共63页。二）立即注射抗毒剂：

1、抗胆碱药的应用

生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等新型抗胆碱药：长效托宁96999急救当前29页，总共63页。阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅速消除和缓解M－样症状。具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作用。对N－样症状和ChE复活无作用。用药原则：早期足量、维持用药，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。用法：首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。96999急救当前30页，总共63页。阿托品化前每10－20分重复一次半量争取在2小时内达到阿托品化。半衰期1－2h。病情好转或阿托品化后，1－2mg小剂量维持，2－6h一次。维持用药时间：轻度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率加快。皮温增高（体温达37℃～38℃）较重要。当前31页，总共63页。1、有相当部分有机磷中毒患者在应用大剂量阿托品后其瞳孔仍无扩大或不明显。原因：⑴、毒物直接伤及眼部。经呼吸道中毒⑵、合并并发症如急性脑干出血。⑶、混合中毒如同时有阿片类药物中毒（吗啡）。2、现代中毒急救医学的阿托品化的理念是：⑴、腺体分泌功能受抑制表现。(皮温升高)⑵、心率增快：100—120次/分。阿托品化应注意！96999急救当前32页，总共63页。阿托品如何应用才恰当！1、用药途径：肌注、静脉推注，切忌静脉滴注。（因所给药物不易在短时间内达到有效血药浓度而产生疗效）2、首次用药的剂量应足量。（因有机磷中毒常发病快，在短时间内导致死亡，须短时间内达到有效血药浓度）轻度：2～4mg;中度：5～10mg；重度：10～20mg。3、阿托品化后的维持剂量及用法：⑴为首剂量的1/2～1/4。⑵每隔1～2小时用一次，以后逐渐延长。⑶根据阿托品化指标调节用量。4、各项指标正常后或出院后阿托品仍须小剂量口服维持较短时间。当前33页，总共63页。阿托品应用误区1、大剂量应用：定期较长时间重复应用大剂量阿托品①突触间隙或靶器官中M受体上调（M数量增多）。②神经末梢释放Ach增多和突触间隙Ach大量累积。轻者：阿托品依赖现象重者：类似有机磷中毒反应（Ach毒性反应）停用：反跳或卒死96999急救当前34页，总共63页。阿托品应用误区2、长期小剂量应用阿托品：①突触或靶器官中M受体上调②M受体对Ach的敏感性增加阿托品依赖现象或植物神经功能紊乱，周围神经病。96999急救当前35页，总共63页。阿托品应用误区3、首剂量应用不足。使药物不能在短时间内尽快达到有效血药浓度，而影响疗效及增加用药总量和次数。4、单独应用。而不与其它抗胆碱能药物伍用。因不同类型的抗胆碱能药各具抗毒作用特点。外周作用强的抗胆碱药物应和中枢性抗胆碱药交替伍用。96999急救当前36页，总共63页。维生素B1的应用维生素B1能抑制解磷定或氯磷定从肾小管排出，延长其半衰期而增加血药浓度。在应用复能剂之前或同时用维生素B1200mg静脉滴注。96999急救当前37页，总共63页。抗胆碱能药物交替应用⑴、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱交替应用可减少单用阿托品的毒性作用；⑵、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱交替应用可明显降低阿托品的依赖现象发生率及阿托品中毒；⑶、交替使用时机：阿托品化后阿托品化的维持（最小剂量），一次/1～2小时，三种药物交替静脉推注96999急救当前38页，总共63页。阿托品中毒与阿托品用量不足鉴别阿托品中毒阿托品用量不足体温明显上升正常脉搏明显加快稍快或减慢瞳孔散大正常或缩小神智谵妄狂躁淡漠、昏迷皮肤红而无汗湿冷多汗呼吸道分泌物减少增多膀胱尿潴留尿频四肢肌肉抽搐抓空肌颤停阿托品病情好转病情加重当前39页，总共63页。2、复能剂(重活化剂)的应用：复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。重活化原理：96999急救当前40页，总共63页。非重活化作用：直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。抑制ChE抑制剂失活。抑制Ach释放。复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，对M-症状作用好，对N-症状作用差。常用复能剂：单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。96999急救当前41页，总共63页。常见肟类复能剂性能比较药物名称氯磷定解磷定双复磷双解磷

分子量172.6264.1359.2446.2含肟量(%)79.551.980.064.0毒性(鼠LD50

VImg/kg)116±11179±59129±1072±6.7水中溶解度(%)>505>25>33给药方法IM/IVIVIM/IVIM/IV透过血脑屏障不易不易部分不易半衰期（分钟）61.854.0108.6126.4重活化作用较强弱强强阿托品样作用＋＋＋＋＋＋副作用轻中中重 96999急救当前42页，总共63页。各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g）

解磷定氯磷定双复磷双解磷轻度0.6-0.80.5-0.750.125-0.25中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.5重度IM/IV起效快，不宜VD。半衰期约1－2h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。当前43页，总共63页。3.抗毒剂应用原则早期足量重复：毒物在体内存留时间长（24-48h）,抗毒剂半衰期短（1-2h）联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。根据酶活力停药：症状消失、ChE>60%，停药观察。96999急救当前44页，总共63页。

5.联合用药方法注：·必要时重复使用0.5-1.0gIM每2－4h一次0.5-1.0gIM每2－6h一次0.5gIM每2－8h一次氯磷定维持量1.0-1.5gIM/IV0.5-1.0gIM0.5gIM氯磷定首剂IM/IV1－2mg每1－2h一次IM/IV1－2mg每1－2h一次IM0.5mg每1－2h一次阿托品化后维持量IV5－15mg5－15min一次IV3－5mg15min一次IM/IV1－3mg15－30min一次阿托品首剂重度中毒中度中毒轻度中毒96999急救当前45页，总共63页。三）血液置换及血液净化血液置换：输新鲜血（补充ChE）吸附疗法血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。96999急救当前46页，总共63页。四)综合对症、防治并发症维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。96999急救当前47页，总共63页。1.肺水肿原因：M-样作用，腺体分泌增加。医源性：阿托品中毒、静注超量低渗阿托品。大量低渗洗胃液吸收、输液过快或过量。处理：

迅速达到阿托品化或减轻循环负荷。96999急救当前48页，总共63页。2.中间期肌无力综合症（IMS）：

概念：急性中毒经治疗症状缓解后1－4天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。96999急救当前49页，总共63页。原因：复能剂用量不足。农药品种有关。治疗：正确合理的机械通气。突击量氯磷定治疗。氯磷定1gimq1h，连用3次，而后1gq2h，连用3次，然后1gq4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量<12g。96999急救当前50页，总共63页。3、迟发性神经症状

1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。

2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。与ChE无关。恢复期6－12个月。96999急救当前51页，总共63页。4、反跳与猝死概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转后，数日至一周在恢复过程中突然病情恶化或死亡，称反跳或死亡。原因：毒物清除不彻底重吸收。抗毒药用量不足或停减药过早、过快。农药品种有关。有机磷对心脏的毒性。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。治疗：加大阿托品和复能剂用量有效。96999急救当前52页，总共63页。5、吸入性肺炎⑴.服农药时少量农药呛咳至气道；⑵.洗胃时操作不当、方法不当或洗胃后体位不正确所致少许液体误吸；96999急救当前53页，总共63页。当心有机磷农药中毒洗胃时所致严重误吸所致窒息！！1、具统计：有机磷农药中毒的死亡原因有10%为洗胃所致的呼吸道窒息。而并非死于毒物中毒。

遗憾！医疗纠纷！2、防治措施：①.正确的洗胃方法：坚决杜绝一次性朝大剂量液体洗胃，应控制性液体反复多次洗胃。②.洗胃后正确的体位：头抬高30°，头偏向一侧。96999急救当前54页，总共63页。病例分享患者张XX,女，32岁凯里某镇农民，因“口服敌敌畏后昏迷2小时”入院。2小时前，患者因与丈夫争吵后口服敌敌畏100ml。被家人发现时已神志恍惚，呼之能应，唇指发绀，流诞多，遂送入我科。查体：P:54次/分；R：55次/分；BP：80/50mmHg；急性危重病容，深昏迷状，口腔有大量分泌物，呼吸急促，唇指发绀，双瞳针尖样大小；压眶反射存在，角膜反射存在；颈软，气管居中，双肺闻及大量粗湿啰音，未闻及干啰音；心界不大，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。96999急救当前55页，总共63页。病例分享腹平软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分；生理反射存在，病理反射未引出。血氧饱和度50%。入院诊断：急性重度有机磷中毒。入院后，先予积极洗胃处理，于洗胃后15分钟后患者病情急剧加重，呼吸变浅，心率降至38次/分到0，大动脉搏动消失。遂停止洗胃，心肺复苏，抗休克治疗，40分钟后抢救无效死亡。死亡原因：呼吸衰竭。96999急救当前56页，总共63页