妇产课件 子宫内膜癌 汉语 范江涛

子宫内膜癌

endometrialcarcinoma

广西医科大学妇产科教研室

范江涛

一、发病因素二、病理三、转移途径四、手术-病理分期五、临床表现六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、随防十、预防目录子宫内膜癌

确切病因尚不清，可能与下列因素有关：1.雌激素依赖型（I型）：雌激素长期刺激宫内膜，同时又缺乏孕激素的拮抗,可发生子宫内膜增生症，乃至癌变。常见于无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、外源性雌激素补充等。肥胖、高血压、糖尿病；延迟绝经、年轻、内膜样腺癌、雌孕激素受体阳性、预后好；家族史（Lynchsyndrome）一、发病相关因素2.非雌激素依赖型（II型）：与雌激素无明显关系，与基因突变有关（P53，P16等）。多见于年老体瘦女性，病理类型是少见的子宫内膜浆液性腺癌、透明细胞癌、黏液腺癌等。恶性程度高、分化差、雌孕激素受体多阴性。

1．巨检：(1)弥漫型：侵及大部分内膜或全部内膜，呈菜花状、灰白色，豆腐渣样。少有肌层侵犯。

(2)局灶型：

局限内膜的一个区域，多见于宫底或宫角部。呈小菜花或结节状，易侵犯肌层。二、病理1．大体病理2．镜检及病理类型

(1)

内膜样腺癌：占80~90%；分I(G1)、II(G2)、III(G3)级

(2)

腺癌伴鳞状上皮化生：

分良、恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，

介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典型增生。二、病理(3)

透明细胞癌：

不足5%，恶性程度较高，易早转移。(4)黏液性腺癌约占5%，胞质充满黏液细胞，病理行为与内膜样腺癌相似，预后较好。(5)

浆液性腺癌（UPSC）：

1-9%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管；无明显肌层浸润时，亦腹膜播散。二、病理子宫内膜腺癌侵袭肌壁的平滑肌束以直接蔓延和淋巴转移为主,晚期有血行转移。1.直接蔓延：

①宫角→输卵管、卵巢→盆腹膜②肌层→浆膜→输卵管、卵巢→盆腹膜→子宫直肠窝→大网膜。③宫颈→阴道三、转移途径2.淋巴转移

为主要转移途径,癌累及宫颈、深肌层或癌组织分化不良时，容易淋巴转移。与部位有关。

宫底→阔韧带淋巴网→骨盆漏斗韧带→卵巢→腹主动脉旁淋巴结

宫角→圆韧带→腹股沟淋巴结三、转移途径2.

淋巴转移子宫下段、宫颈管→宫旁→髂内、外→髂总淋巴结子宫后壁→宫骶韧带→直肠淋巴结；前壁→膀胱→阴道前壁3.

血行转移少见。晚期→肺、肝、骨等处。三、转移途径

Ⅰ期癌局限在子宫体Ia期

侵犯肌层<1/2Ib期

侵犯肌层≧1/2

四、手术病理分期(FIGO,2009)IbIaII期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

II期Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散

Ⅲa期肿瘤累及浆膜和(或)附件Ⅲb期

阴道和（或）宫旁转移Ⅲc期

盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结转移伴或不伴盆腔淋巴结阳性IIIaIIIbIIIcⅣ期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移

Ⅳa期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb期远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移症状：极早期无症状(1)阴道出血：不规则、量不多；绝经后阴道流血应高度

警惕。(2)阴道排液：早期浆液性或血性，晚期脓血性、恶臭。五、临床表现(3)下腹疼痛及其他：晚期侵犯周围组织、压迫神经下腹、腰骶胀痛，放射至下肢；累及宫颈内口时出现宫腔积液，出现下腹胀痛、痉挛样痛贫血、消瘦、发热、恶病质、全身衰竭体征

（1）早期可无体征，病情发展→子宫增大、变软；（2）晚期宫口有豆腐渣样物，宫腔积脓，子宫增大、固定，宫旁及盆腔有不规则结节。五、临床表现

病史及临床表现

影像学检查分段诊刮

宫腔镜检查其他六、诊断病史及临床表现对于绝经后阴道出血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌。对于有子宫内膜癌高危相关因素者应高度警惕。（1）肥胖、不育、绝经延迟（2）长期应用雌激素、tamoxifen或雌激素增高病史（3）有乳腺癌、内膜癌家族史者影像学检查阴道超声:异常阴道出血时初筛，子宫大小、宫腔形态、内膜厚度、宫腔赘生物有无、肌层浸润与否...MRI：治疗前评估，对于肌层浸润深度和宫颈间质浸润判断较准确；CT协助判断有无子宫外转移诊断性刮宫（diagnosticcurettage）：

最常用最可靠的确诊方法。先用小刮匙刮颈管，再进宫腔搔刮内膜，刮出物分瓶标记送检。分段诊刮

能直视宫腔及宫颈管内病灶并可定位活检，对较小病灶更有价值。宫腔镜检查(1)子宫内膜抽吸活检(endometrialaspirationbiopsy)：了子宫内膜活检的专用吸管和刮匙，国内尚未开展。

(2)血清CA125

：有宫外转移者升高，监测手段。其他诊断方法1、功能失调性子宫出血：主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间出血或不规则流血，诊刮活检可明确。2、老年性阴道炎：主要表现为血性白带。抗炎后复查，必要时诊刮。3、子宫粘膜下肌瘤或息肉：多表现为月经增多及经期延长。4、内生型宫颈癌、子宫肉瘤及原发性输卵管癌：表现为阴道排液、不规则阴道流血和下腹疼痛。诊刮和影像学帮助鉴别。七、鉴别诊断八、治疗手术为主，辅以放化疗和激素治疗。应根据病人年龄、全身状况、癌变累及范围及组织学类型选用适宜的治疗方案。高危因素：非子宫内膜样腺癌或低分化腺癌，深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宫颈转移、淋巴转移和子宫外转移。早期手术，晚期综合治疗。手术治疗首选方法。目的：手术-病理分期；切除病变子宫及可能存在的转移病灶。基本步骤：留取腹水或腹腔冲洗液，全面探查，对可疑病变取样。I期子宫内膜癌手术筋膜外全子宫切除及双附件切除。对于浆液性腺癌、透明细胞癌常规行大网膜切除或活检。有下列情况者行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样。（1）可疑盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；（2）特殊病理类型；（3）G3子宫内膜样腺癌；（4）深肌层浸润；（5）癌灶累及宫腔面积超过50%。II期子宫内膜癌手术治疗广泛子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清取样术。放疗单纯放疗：有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。放疗联合手术及化疗：术后放疗是I期高危和II期子宫内膜癌最主要的术后辅助治疗。降低局部复发和改善无瘤生存期。化疗晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外转移。子宫浆液性癌术后均予以化疗，方案同卵巢上皮性癌。孕激素治疗主要用于晚期或复发癌，极早期要求保留生育功能的年轻患者。孕激素以高效、大剂量、长期为宜，12周以上评估效果。孕激素受体阳性者有效率80%。常用药物：醋酸甲羟孕酮200-400mg/d；己酸孕酮500mg,每周两次。注意药物副作用。九、随访术后2-3年内重要。随访内容：病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部x-ray、CA125等，必要时CT、MRI检查。方法：术后2-3年内，每3个月1次，3年后每6个月1次,5年后每年1次。1.重视绝经后妇女阴道出血和绝经过渡期妇女月经紊乱。2.注意高危因素及高危病人。3.掌握雌激素使用指征。4.加强对林奇综合征妇女的监测，甚至预防性子宫和双附件切除。

十、预防