2022年医学专题-朱峰-上消化道出血的诊治基础和进展

上消化道出血的诊治(zhěnzhì)基础和进展中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院消化(xiāohuà)内科

朱峰

第一页，共八十一页。概念(gàiniàn)指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近(fùjìn)疾患引起的出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血第二页，共八十一页。

消化道大出血仍是一个世界性问题(wèntí)。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:2003第三页，共八十一页。治疗(zhìliáo)的进展相关(xiāngguān)的病因诊治(zhěnzhì)的基础和规范UGIB关注的内容第四页，共八十一页。相关的病因(bìngyīn)

－病因学的变迁和流行病学研究进展第五页，共八十一页。1150例上消化道出血(chūxiě)病因分析

(中国,中原地区)病因例数百分比％消化性溃疡71261.91急性胃粘膜损害1018.78胃癌948.17食管胃底静脉曲张破裂675.82十二指肠炎322.78残胃炎121.04门脉高压性胃病90.78其他疾病282.43高炜等：新乡医学院学报(xuébào)；2003第六页，共八十一页。2247例上消化道出血病因(bìngyīn)分析

(中国,西北地区)病因例数百分比％十二指肠溃疡61430.95胃溃疡40720.51复合性溃疡944.74肿瘤27613.91急性胃粘膜病变26713.46食管胃底静脉曲张1809.07十二指肠炎673.38其他疾病793.98张岫兰等：甘肃科学(kēxué)学报；2001第七页，共八十一页。近10年上消化道出血发生率变化(biànhuà)及PU所占比例盛显仓等:温州医学院学报(xuébào),200301234567889～9293～9697～00出血(chūxiě)发生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例第八页，共八十一页。急性上消化道出血病因(bìngyīn)

（80%的病人明确病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002第九页，共八十一页。上消化道出血(chūxiě)发病率

（美国）每年(měinián)为100/10万人群每年150,000人住院治疗死亡率为:6～7％消化性溃疡占50～60％死亡率及严重并发症发生率并未减少YacyshynB.Retal.DigDis2000第十页，共八十一页。非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血

病因比例酸相关(xiāngguān)疾病Mallory-Weiss其他(qítā)DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病第十一页，共八十一页。上消化道出血内镜检查(jiǎnchá)结果(加拿大)KhurooMS,etal.NEnglJMed,1997第十二页，共八十一页。60100不同地区酸相关疾病致出血(chūxiě)比例403741.252365045506040荷兰(hélán)

巴西(bāxī)地中海

希腊法国芬兰

美国

英国

加拿大德国0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000第十三页，共八十一页。非静脉曲张上消化道出血(chūxiě)病因变迁酸相关性疾病(jíbìng)占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致(suǒzhì)出血渐被重视！第十四页，共八十一页。NSAIDs对胃肠道损伤(sǔnshāng)服用(fúyònɡ)NSAIDs患者胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤50％常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10～30％20～30％溃疡出血

小剂量阿斯匹林：PU发生率29%LaineL.GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH,etal.JFanPract1997第十五页，共八十一页。美国因NSAIDs胃病住院(zhùyuàn)：20,000/年因NSAIDs致死：3,000/年英国上消化道急症入院：65,000/年12,000缘于NSAIDs2230死亡FosslienE.AnnClinLabSci1998NSAIDs对胃肠道损伤(sǔnshāng)第十六页，共八十一页。

1156例PU并发(bìngfā)出血诱因分析

魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报(xuébào)1998第十七页，共八十一页。应激性溃疡（SU）严重应激因素引起消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡(kuìyáng)，导致出血、穿孔等第十八页，共八十一页。应激源化学(huàxué)物理(wùlǐ)社会(shèhuì)文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化第十九页，共八十一页。临床(línchuánɡ)常见应激因素脑外伤、烧伤、心脑血管意外心肺复苏严重创伤、大手术感染(gǎnrǎn)、休克多脏器功能不全第二十页，共八十一页。

应激性溃疡消化道出血(chūxiě)的发生率内窥镜证实80%以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变(bìngbiàn)存在第二十一页，共八十一页。SU临床(línchuánɡ)特点原发病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在3-5-7天内无明显前驱(qiánqū)症状，间断性、反复性消化道出血、严重者可发生休克

第二十二页，共八十一页。SU的内镜特点(tèdiǎn)病变部位：胃体部最多也可见于十二指肠(shíèrzhǐcháng)、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可溃疡大小：2-20mm不等

第二十三页，共八十一页。各种(ɡèzhǒnɡ)不同形态的SU第二十四页，共八十一页。十二指肠(shíèrzhǐcháng)应激性溃疡第二十五页，共八十一页。临床诊治的基础(jīchǔ)和规范第二十六页，共八十一页。

消化道出血病人(bìngrén)的处理，主要环绕三个问题：最重要的是纠正低血容量(róngliàng)通过创伤性最小方法止血预防再出血第二十七页，共八十一页。

使病情稳定（维持气道通畅(tōngchàng)、呼吸和循环）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉恢复血容量输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）肝酶学检查血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊消化专业全上消化道内镜检查诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性紧急(jǐnjí)处理第二十八页，共八十一页。对再出血的治疗重复诊断及治疗内镜血管造影(zàoyǐng)外科手术预防消化性溃疡出血的措施持续使用抗胃酸分泌药根除幽门螺杆菌严格避免或谨慎使用NSAIDs米索前列醇外科手术预防静脉曲张出血的措施

受体拮抗剂内镜治疗分流术

肝移植

长期(chángqī)治疗第二十九页，共八十一页。一、非食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)治疗

提高胃内pH接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血(zhǐxuè)和预防再出血1.抑酸药物(yàowù)H2RA：H2RA制酸效果有限，难以达到和维持胃内pH接近中性水平。一般推荐低危者可酌情予H2RA，高危者不推荐使用H2RA第三十页，共八十一页。PPIS：PPIS是抑酸作用强大、快速、持久,无药物耐受性，可以维持胃内pH接近中性水平。一般推荐使用(shǐyòng)大剂量PPIS治疗UGIB (如奥美拉唑40mg静脉推注q8h，或20mg口服,每6h一次，持续3-5d)常用(chánɡyònɡ)PPIS药物口服(kǒufú)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等针剂：奥美拉唑和潘妥拉唑第三十一页，共八十一页。高危者宜大剂量静脉给药，低危者则可口服(kǒufú)给药根据治疗目的，可分为止血治疗或内镜治疗后的巩固治疗第三十二页，共八十一页。

奥美拉唑可显著减少非出血性可见血管或有血块黏附者再出血率和手术需求，但对动脉喷血或渗血者无效(wúxiào)。对高危再出血的NVUGIB患者，不能替代内镜治疗止血(zhǐxuè)治疗

常规以奥美拉唑40mg静脉(jìngmài)推注q8h，以巩固疗效内镜治疗后的巩固治疗第三十三页，共八十一页。2.内镜下止血(zhǐxuè)起效迅速疗效确切显著减少具有高危特征的NVUGIB患者(huànzhě)再出血危险性、输入量、手术需求和病死率第三十四页，共八十一页。内镜检查(jiǎnchá)时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无(yǒuwú)静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗PalmarKR.GuidelineGut2002第三十五页，共八十一页。内镜止血(zhǐxuè)指征食管静脉曲张出血有近期出血迹(xuèjì)像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血(zhǐxuè)治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut2002第三十六页，共八十一页。药物喷洒和注射热凝治疗（高频电、氩气血浆(xuèjiāng)凝固术、热探头、微波、激光等）止血夹内镜治疗(zhìliáo)方法其中，联合注射(zhùshè)、热凝或血管夹疗效可能更佳第三十七页，共八十一页。适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血(zhǐxuè)药物包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液-、凝血酶等（1）药物喷洒(pēnsǎ)或注射止血喷洒(pēnsǎ)止血适用于多种类型出血。止血药物包括1:10000肾上腺素溶液、1%乙氧硬化醇。荟萃分析显示初次止血率95%左右，再出血率15%左右注射止血第三十八页，共八十一页。注射(zhùshè)止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围(zhōuwéi)4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut2002第三十九页，共八十一页。注射止血(zhǐxuè)治疗第四十页，共八十一页。（2）热凝治疗(zhìliáo)电凝止血止血有效率80%以上氩气血浆凝固(nínggù)术止血止血有效率95% 左 右由于组织穿透未 及2-3mm，安全性高热探头止血止血有效率95%以上微波止血止血有效率尚待总结激光止血止血有效率90%以上第四十一页，共八十一页。（3）止血(zhǐxuè)夹止血(zhǐxuè)是小动脉出血或局灶性涌血的首选方法具有创伤小、操作简便、止血效果(xiàoguǒ)确实的优点第四十二页，共八十一页。止血(zhǐxuè)夹活动性血管性出血尤其(yóuqí)有效第四十三页，共八十一页。止血(zhǐxuè)夹止血(zhǐxuè)第四十四页，共八十一页。第四十五页，共八十一页。内镜诊疗(zhěnliáo)后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食(jìnshí)时间PalmarKR.GuidelineGut2002第四十六页，共八十一页。是否需要(xūyào)复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切(quèqiè)12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut2002第四十七页，共八十一页。二、食管(shíguǎn)静脉曲张治疗1.药物(yàowù)治疗（1）血管(xuèguǎn)加压素（VP）及其衍生物

血管加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。止血成功率在40%～90%之间第四十八页，共八十一页。

剂量一般以0.2-0.4U/分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用(shǐyòng)12～24h后，可减半量再用8～12h。不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等第四十九页，共八十一页。(2)三甘氨酰赖氨酸加压素

是血管加压素的人工合成衍生物(shēngwù)，它在体内缓慢释出血管加压素，生物(shēngwù)半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1-2mg，持续24-36h。止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物(shēngwù)奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用第五十页，共八十一页。

为一种14肽激素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作用机制(jīzhì)是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压（2）生长抑素(SS)第五十一页，共八十一页。

天然(tiānrán)生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先250μg静脉注射冲击剂量，然后以250μg/h维持24～48h第五十二页，共八十一页。

人工合成生长抑素(奥曲肽)半衰期为70～90分，可皮下、肌肉、静脉注射(jìnɡmàizhùshè)。一般用法每8小时皮下注射100μg，或首剂100μg静脉注射(jìnɡmàizhùshè)，以后静滴25μg/h，持续24h。止血率达70%～80%第五十三页，共八十一页。2.气囊压迫(yāpò)止血

由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜(zhānmó)下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率可达85%～92%。但放气后再出血率高，可达50%以上。不良反应显著，并发症率可高达35%，包括食管粘膜(zhānmó)糜烂、坏死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及气囊滑脱，造成气道阻塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受第五十四页，共八十一页。3.内镜下治疗(zhìliáo)

结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层(xiàcéng)有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失（1）内镜下食管(shíguǎn)静脉曲张套扎术第五十五页，共八十一页。

目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后发生(fāshēng)近期大出血。因此，建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好第五十六页，共八十一页。（2）食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)内镜下注射硬化剂治疗硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成、静脉周围纤维化和静脉管壁增厚国内1992年北京协和医院报道(bàodào)202例对照研究，硬化组63例，手术组62例，药物组77例结果：硬化组急症止血率92.5%，手术组为54%。硬化组58例平均随访32个月，再发出血率为39%。药物组57例随访33.2月，再出血率为85.9%

。5年累积生存率，硬化组为66.6%，药物组0%，手术组为28.5%第五十七页，共八十一页。

硬化剂治疗并发症发生率一般为10-30%。常见并发症有：出血、溃疡、穿孔(chuānkǒng)

、狭窄、发热、胸痛、吞咽困难等第五十八页，共八十一页。4.经颈静脉肝内门体分流(fēnliú)术

在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当门体分流通道，使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环，可显著降低门静脉压力。成功率一般(yībān)在90%以上，门脉压可下降40-60%，出血可立即停止，止血率90%以上，食管、胃底静脉曲张可减轻甚至消失，(75%)腹水部分或完全吸收，治疗后7-9天出院。资料显示，随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率，1年为4-12%，2-11年再出血率为4-21%第五十九页，共八十一页。进展期肝病食管静脉曲张大出血，经内镜下硬化剂注射和套扎治疗无效者不宜于外科(wàikē)分流手术，或外科(wàikē)分流术后再发大出血作为肝移植前保守治疗方法之一适应症第六十页，共八十一页。

并发症肝性脑病，约10%～20%，多发生于术后1个月之内。其发生机制主要与术前肝功能状态和分流道大小有关。一般认为分流道宽度以10mm为宜分流道狭窄和闭塞(bìsè)，分别为5%～15%和5%～10%第六十一页，共八十一页。5.脾栓塞(shuānsè)术

术后可使脾静脉血流量减少，门静脉内径缩小，门脉压力下降(xiàjiàng)，出血停止。主要用于脾脏较大伴有脾亢患者。栓塞后白细胞和血小板均上升，贫血改善。并发症有发热、左侧胁肋部疼痛等，严重的有脾脓肿、脾外栓塞、菌血症等，一般发生率较低第六十二页，共八十一页。ANVUGB规范化诊治(zhěnzhì)普遍受到重视

各国的诊治(zhěnzhì)指南、建议、共识相继问世

2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage:Guidelines.Gut.2002.

2002.由中国(zhōnɡɡuó)消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：2002.

2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定(shěndìng)：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

中华内科杂志：2005.1.第六十三页，共八十一页。正确评估(pínɡɡū)出血严重程度

实行个体化分级治疗上消化道出血(chūxiě)病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊

李兆申，中国(zhōnɡɡuó)指南，中华内科2005第六十四页，共八十一页。病情(bìngqíng)评估再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血(shūxuè)便血或胃管抽取物为新鲜血病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克(xiūkè)持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高第六十五页，共八十一页。出血严重程度(chéngdù)的评估

按Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随(bànsuí)全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut2002第六十六页，共八十一页。急性上消化道出血患者(huànzhě)

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危(ɡāowēi)：≥5，中危：3～4，低危：0～2第六十七页，共八十一页。失血(shīxuè)量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷第六十八页，共八十一页。治疗进展(jìnzhǎn)

－PPI的应用和内镜治疗第六十九页，共八十一页。

PPI在ANVUGB治疗(zhìliáo)中的作用70第七十页，共八十一页。PPI防治(fángzhì)应激性溃疡出血第七十一页，共八十一页。应激性溃疡预防(yùfáng)及治疗

专家研讨会2002.4.26上海第七十二页，共八十一页。高危(ɡāowēi)人群

高龄（≥65岁）严重创伤休克(xiūkè)败血症严重黄疸多脏器功能衰竭

合并凝血机制障碍脏器(zānɡqì)移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气中华内科杂志2003第七十三页