卫生部医院相关科室设置新标准

卫生部办公厅关于印发《静脉用药集中中调配质量管管理规范》的的通知卫办医政发〔22010〕62号各省、自治区、直直辖市卫生厅厅局，新疆生生产建设兵团团卫生局：为加强医疗机构构药事管理，加加强和规范医医疗机构临床床静脉用药调调配中心（室室）的建设和和管理，保障障医疗质量和和医疗安全，我我部组织制定定了《静脉用用药集中调配配质量管理规规范》。现印印发给你们，请请遵照执行。二〇一〇年四月月二十日静脉用药集中调调配质量管理理规范为加强医疗机构构药事管理，规规范临床静脉脉用药集中调调配，提高静静脉用药质量量，促进静脉脉用药合理使使用，保障静静脉用药安全全，根据《中中华人民共和和国药品管理理法》和《处处方管理办法法》，制定本本规范。本规范所称静脉脉用药集中调调配，是指医医疗机构药学学部门根据医医师处方或用用药医嘱，经经药师进行适适宜性审核，由由药学专业技技术人员按照照无菌操作要要求，在洁净净环境下对静静脉用药物进进行加药混合合调配，使其其成为可供临临床直接静脉脉输注使用的的成品输液操操作过程。静静脉用药集中中调配是药品品调剂的一部部分。本规范是静脉用用药集中调配配工作质量管管理的基本要要求，适用于于肠外营养液液、危害药品品和其他静脉脉用药调剂的的全过程。医医疗机构其他他部门开展集集中或者分散散临床静脉用用药调配，参参照本规范执执行。一、医疗机构采采用集中调配配和供应静脉脉用药的，应应当设置静脉脉用药调配中中心（室）（Pharmmacyiintravvenoussadmiixtureeservvice，PIVAS）。肠外营营养液和危害害药品静脉用用药应当实行行集中调配与与供应。二、医疗机构集集中调配静脉脉用药应当严严格按照《静静脉用药集中中调配操作规规程》（见附附件）执行。三、人员基本要要求（一）静脉用药药调配中心（室室）负责人，应应当具有药学学专业本科以以上学历，本本专业中级以以上专业技术术职务任职资资格，有较丰丰富的实际工工作经验，责责任心强，有有一定管理能能力。（二）负责静脉脉用药医嘱或或处方适宜性性审核的人员员，应当具有有药学专业本本科以上学历历、5年以上临床床用药或调剂剂工作经验、药药师以上专业业技术职务任任职资格。（三）负责摆药药、加药混合合调配、成品品输液核对的的人员，应当当具有药士以以上专业技术术职务任职资资格。（四）从事静脉脉用药集中调调配工作的药药学专业技术术人员，应当当接受岗位专专业知识培训训并经考核合合格，定期接接受药学专业业继续教育。（五）与静脉用用药调配工作作相关的人员员，每年至少少进行一次健健康检查，建建立健康档案案。对患有传传染病或者其其他可能污染染药品的疾病病，或患有精精神病等其他他不宜从事药药品调剂工作作的，应当调调离工作岗位位。四、房屋、设施施和布局基本本要求（一）静脉用药药调配中心（室室）总体区域域设计布局、功功能室的设置置和面积应当当与工作量相相适应，并能能保证洁净区区、辅助工作作区和生活区区的划分，不不同区域之间间的人流和物物流出入走向向合理，不同同洁净级别区区域间应当有有防止交叉污污染的相应设设施。（二）静脉用药药调配中心（室室）应当设于于人员流动少少的安静区域域，且便于与与医护人员沟沟通和成品的的运送。设置置地点应远离离各种污染源源，禁止设置置于地下室或或半地下室，周周围的环境、路路面、植被等等不会对静脉脉用药调配过过程造成污染染。洁净区采采风口应当设设置在周围30米内环境清清洁、无污染染地区，离地地面高度不低低于3米。（三）静脉用药药调配中心（室室）的洁净区区、辅助工作作区应当有适适宜的空间摆摆放相应的设设施与设备；；洁净区应当当含一次更衣衣、二次更衣衣及调配操作作间；辅助工工作区应当含含有与之相适适应的药品与与物料贮存、审审方打印、摆摆药准备、成成品核查、包包装和普通更更衣等功能室室。（四）静脉用药药调配中心（室室）室内应当当有足够的照照明度，墙壁壁颜色应当适适合人的视觉觉；顶棚、墙墙壁、地面应应当平整、光光洁、防滑，便便于清洁，不不得有脱落物物；洁净区房房间内顶棚、墙墙壁、地面不不得有裂缝，能能耐受清洗和和消毒，交界界处应当成弧弧形，接口严严密；所使用用的建筑材料料应当符合环环保要求。（五）静脉用药药调配中心（室室）洁净区应应当设有温度度、湿度、气气压等监测设设备和通风换换气设施，保保持静脉用药药调配室温度度18℃～26℃，相对湿度40％～65%，保持一定定量新风的送送入。（六）静脉用药药调配中心（室室）洁净区的的洁净标准应应当符合国家家相关规定，经经法定检测部部门检测合格格后方可投入入使用。各功能室的洁净净级别要求：：1.一次更衣室室、洗衣洁具具间为十万级级；2.二次更衣室室、加药混合合调配操作间间为万级；3.层流操作台台为百级。其他功能室应当当作为控制区区域加强管理理，禁止非本本室人员进出出。洁净区应应当持续送入入新风，并维维持正压差；；抗生素类、危危害药品静脉脉用药调配的的洁净区和二二次更衣室之之间应当呈5～10帕负压差。（七）静脉用药药调配中心（室室）应当根据据药物性质分分别建立不同同的送、排（回回）风系统。排排风口应当处处于采风口下下风方向，其其距离不得小小于3米或者设置置于建筑物的的不同侧面。（八）药品、物物料贮存库及及周围的环境境和设施应当当能确保各类类药品质量与与安全储存，应应当分设冷藏藏、阴凉和常常温区域，库库房相对湿度度40％～65％。二级药药库应当干净净、整齐，门门与通道的宽宽度应当便于于搬运药品和和符合防火安安全要求。有有保证药品领领入、验收、贮贮存、保养、拆拆外包装等作作业相适宜的的房屋空间和和设备、设施施。（九）静脉用药药调配中心（室室）内安装的的水池位置应应当适宜，不不得对静脉用用药调配造成成污染，不设设地漏；室内内应当设置有有防止尘埃和和鼠、昆虫等等进入的设施施；淋浴室及及卫生间应当当在中心（室室）外单独设设置，不得设设置在静脉用用药调配中心心（室）内。五、仪器和设备备基本要求（一）静脉用药药调配中心（室室）应当有相相应的仪器和和设备，保证证静脉用药调调配操作、成成品质量和供供应服务管理理。仪器和设设备须经国家家法定部门认认证合格。（二）静脉用药药调配中心（室室）仪器和设设备的选型与与安装，应当当符合易于清清洗、消毒和和便于操作、维维修和保养。衡衡量器具准确确，定期进行行校正。维修修和保养应当当有专门记录录并存档。（三）静脉用药药调配中心（室室）应当配置置百级生物安安全柜，供抗抗生素类和危危害药品静脉脉用药调配使使用；设置营营养药品调配配间，配备百百级水平层流流洁净台，供供肠外营养液液和普通输液液静脉用药调调配使用。六、药品、耗材材和物料基本本要求（一）静脉用药药调配所用药药品、医用耗耗材和物料应应当按规定由由医疗机构药药学及有关部部门统一采购购，应当符合合有关规定。（二）药品、医医用耗材和物物料的储存应应当有适宜的的二级库，按按其性质与储储存条件要求求分类定位存存放，不得堆堆放在过道或或洁净区内。（三）药品的贮贮存与养护应应当严格按照照《静脉用药药集中调配操操作规程》等等有关规定实实施。静脉用用药调配所用用的注射剂应应符合中国药药典静脉注射射剂质量要求求。（四）静脉用药药调配所使用用的注射器等等器具，应当当采用符合国国家标准的一一次性使用产产品，临用前前应检查包装装，如有损坏坏或超过有效效期的不得使使用。七、规章制度基基本要求（一）静脉用药药调配中心（室室）应当建立立健全各项管管理制度、人人员岗位职责责和标准操作作规程。（二）静脉用药药调配中心（室室）应当建立立相关文书保保管制度：自自检、抽检及及监督检查管管理记录；处处方医师与静静脉用药调配配相关药学专专业技术人员员签名记录文文件；调配、质质量管理的相相关制度与记记录文件。（三）建立药品品、医用耗材材和物料的领领取与验收、储储存与养护、按按用药医嘱摆摆发药品和药药品报损等管管理制度，定定期检查落实实情况。药品品应当每月进进行盘点和质质量检查，保保证账物相符符，质量完好好。八、卫生与消毒毒基本要求（一）静脉用药药调配中心（室室）应当制定定卫生管理制制度、清洁消消毒程序。各各功能室内存存放的物品应应当与其工作作性质相符合合。（二）洁净区应应当每天清洁洁消毒，其清清洁卫生工具具不得与其他他功能室混用用。清洁工具具的洗涤方法法和存放地点点应当有明确确的规定。选选用的消毒剂剂应当定期轮轮换，不会对对设备、药品品、成品输液液和环境产生生污染。每月月应当定时检检测洁净区空空气中的菌落落数，并有记记录。进入洁洁净区域的人人员数应当严严格控制。（三）洁净区应应当定期更换换空气过滤器器。进行有可可能影响空气气洁净度的各各项维修后，应应当经检测验验证达到符合合洁净级别标标准后方可再再次投入使用用。（四）设置有良良好的供排水水系统，水池池应当干净无无异味，其周周边环境应当当干净、整洁洁。（五）重视个人人清洁卫生，进进入洁净区的的操作人员不不应化妆和佩佩戴饰物，应应当按规定和和程序进行更更衣。工作服服的材质、式式样和穿戴方方式，应当与与各功能室的的不同性质、任任务与操作要要求、洁净度度级别相适应应，不得混穿穿，并应当分分别清洗。（六）根据《医医疗废弃物管管理条例》制制定废弃物处处理管理制度度，按废弃物物性质分类收收集，由本机机构统一处理理。九、具有医院信信息系统的医医疗机构，静静脉用药调配配中心（室）应应当建立用药药医嘱电子信信息系统，电电子信息系统统应当符合《电电子病历基本本规范（试行行）》有关规规定。（一）实现用药药医嘱的分组组录入、药师师审核、标签签打印以及药药品管理等，各各道工序操作作人员应当有有身份标识和和识别手段，操操作人员对本本人身份标识识的使用负责责。（二）药学人员员采用身份标标识登录电子子处方系统完完成各项记录录等操作并予予确认后，系系统应当显示示药学人员签签名。（三）电子处方方或用药医嘱嘱信息系统应应当建立信息息安全保密制制度，医师用用药医嘱及调调剂操作流程程完成并确认认后即为归档档，归档后不不得修改。静脉用药调配中中心（室）应应当逐步建立立与完善药学学专业技术电电子信息支持持系统。十、静脉用药调调配中心（室室）由医疗机机构药学部门门统一管理。医医疗机构药事事管理组织与与质量控制组组织负责指导导、监督和检检查本规范、操操作规程与相相关管理制度度的落实。十一、医疗机构构应当制定相相关规章制度度与规范，对对静脉用药集集中调配的全全过程进行规规范化质量管管理。（一）医师应当当按照《处方方管理办法》有有关规定开具具静脉用药处处方或医嘱；；药师应当按按《处方管理理办法》有关关规定和《静静脉用药集中中调配操作规规程》，审核核用药医嘱所所列静脉用药药混合配伍的的合理性、相相容性和稳定定性，对不合合理用药应当当与医师沟通通，提出调整整建议。对于于用药错误或或不能保证成成品输液质量量的处方或用用药医嘱，药药师有权拒绝绝调配，并做做记录与签名名。（二）摆药、混混合调配和成成品输液应当当实行双人核核对制；集中中调配要严格格遵守本规范范和标准操作作规程，不得得交叉调配；；调配过程中中出现异常应应当停止调配配，立即上报报并查明原因因。（三）静脉用药药调配每道工工序完成后，药药学人员应当当按操作规程程的规定，填填写各项记录录，内容真实实、数据完整整、字迹清晰晰。各道工序序与记录应当当有完整的备备份输液标签签，并应当保保证与原始输输液标签信息息相一致，备备份文件应当当保存1年备查。（四）医师用药药医嘱经药师师适宜性审核核后生成输液液标签，标签签应当符合《处处方管理办法法》规定的基基本内容，并并有各岗位人人员签名的相相应位置。书书写或打印的的标签字迹应应当清晰，数数据正确完整整。（五）核对后的的成品输液应应当有外包装装，危害药品品应当有明显显标识。（六）成品输液液应当置入各各病区专用密密封送药车，加加锁或贴封条条后由工人递递送。递送时时要与药疗护护士有书面交交接手续。十二、药师在静静脉用药调配配工作中，应应遵循安全、有有效、经济的的原则，参与与临床静脉用用药治疗，宣宣传合理用药药，为医护人人员和患者提提供相关药物物信息与咨询询服务。如在在临床使用时时有特殊注意意事项，药师师应当向护士士作书面说明明。十三、医疗机构构静脉用药调调配中心（室室）建设应当当符合本规范范相关规定。由由县级和设区区的市级卫生生行政部门核核发《医疗机机构执业许可可证》的医疗疗机构，设置置静脉用药调调配中心（室室）应当通过过设区的市级级卫生行政部部门审核、验验收、批准，报报省级卫生行行政部门备案案；由省级卫卫生行政部门门核发《医疗疗机构执业许许可证》的医医疗机构，设设置静脉用药药调配中心（室室）应当通过过省级卫生行行政部门审核核、验收、批批准。十四、本规范下下列用语的含含义。（一）危害药品品：是指能产产生职业暴露露危险或者危危害的药品，即即具有遗传毒毒性、致癌性性、致畸性，或或对生育有损损害作用以及及在低剂量下下可产生严重重的器官或其其他方面毒性性的药品，包包括肿瘤化疗疗药品和细胞胞毒药品。（二）成品输液液：按照医师师处方或用药药医嘱，经药药师适宜性审审核，通过无无菌操作技术术将一种或数数种静脉用药药品进行混合合调配，可供供临床直接用用于患者静脉脉输注的药液液。（三）输液标签签：依据医师师处方或用药药医嘱经药师师适宜性审核核后生成的标标签，其内容容应当符合《处处方管理办法法》有关规定定：应当有患患者与病区基基本信息、医医师用药医嘱嘱信息、其他他特殊注意事事项以及静脉脉用药调配各各岗位操作人人员的信息等等。（四）交叉调配配：系指在同同一操作台面面上进行两组组（袋、瓶）或或两组以上静静脉用药混合合调配的操作作流程。附件：静脉用药药集中调配操操作规程附件静脉用药集中中调配操作规规程一、静脉用药调调配中心（室室）工作流程程临床医师开具静静脉输液治疗疗处方或用药药医嘱→用药医嘱信信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核核对→输液成品包包装→分病区放置置于密闭容器器中、加锁或或封条→由工人送至至病区→病区药疗护护士开锁（或或开封）核对对签收→给患者用药药前护士应当当再次与病历历用药医嘱核核对→给患者静脉脉输注用药。二、临床医师开开具处方或用用药医嘱医师依据对患者者的诊断或治治疗需要，遵遵循安全、有有效、经济的的合理用药原原则，开具处处方或用药医医嘱，其信息息应当完整、清清晰。病区按规定时间间将患者次日日需要静脉输输液的长期医医嘱传送至静静脉用药调配配中心（室）。临临时静脉用药药医嘱调配模模式由各医疗疗机构按实际际情况自行规规定。三、审核处方或或用药医嘱操操作规程负责处方或用药药医嘱审核的的药师逐一审审核患者静脉脉输液处方或或医嘱，确认认其正确性、合合理性与完整整性。主要包包括以下内容容。（一）形式审查查：处方或用用药医嘱内容容应当符合《处处方管理办法法》、《病例例书写基本规规范》的有关关规定，书写写正确、完整整、清晰，无无遗漏信息。（二）分析鉴别别临床诊断与与所选用药品品的相符性。（三）确认遴选选药品品种、规规格、给药途途径、用法、用用量的正确性性与适宜性，防防止重复给药药。（四）确认静脉脉药物配伍的的适宜性，分分析药物的相相容性与稳定定性。（五）确认选用用溶媒的适宜宜性。（六）确认静脉脉用药与包装装材料的适宜宜性。（七）确认药物物皮试结果和和药物严重或或者特殊不良良反应等重要要信息。（八）需与医师师进一步核实实的任何疑点点或未确定的的内容。对处方或用药医医嘱存在错误误的，应当及及时与处方医医师沟通，请请其调整并签签名。因病情情需要的超剂剂量等特殊用用药，医师应应当再次签名名确认。对用用药错误或者者不能保证成成品输液质量量的处方或医医嘱应当拒绝绝调配。四、打印标签与与标签管理操操作规程（一）经药师适适宜性审核的的处方或用药药医嘱，汇总总数据后以病病区为单位，将将医师用药医医嘱打印成输输液处方标签签（简称：输输液标签）。核核对输液标签签上患者姓名名、病区、床床号、病历号号、日期，调调配日期、时时间、有效期期，将输液标标签按处方性性质和用药时时间顺序排列列后，放置于于不同颜色（区区分批次）的的容器内，以以方便调配操操作。（二）输液标签签由电脑系统统自动生成编编号，编号方方法由各医疗疗机构自行确确定。（三）打印输液液标签，应当当按照《静脉脉用药集中调调配质量管理理规范》有关关规定采用电电子处方系统统运作或者采采用同时打印印备份输液标标签方式。输输液标签贴于于输液袋（瓶瓶）上，备份份输液标签应应当随调配流流程，并由各各岗位操作人人员签名或盖盖签章后，保保存1年备查。（四）输液标签签内容除应当当符合相关的的规定外，还还应当注明需需要特别提示示的下列事项项：１.按规定应当当做过敏性试试验或者某些些特殊性质药药品的输液标标签，应当有有明显标识；；２.药师在摆药药准备或者调调配时需特别别注意的事项项及提示性注注解，如用药药浓度换算、非非整瓶（支）使使用药品的实实际用量等；；３.临床用药过过程中需特别别注意的事项项，如特殊滴滴速、避光滴滴注、特殊用用药监护等。五、贴签摆药与与核对操作规规程（一）摆药前药药师应当仔细细阅读、核查查输液标签是是否准确、完完整，如有错错误或不全，应应当告知审方方药师校对纠纠正。（二）按输液标标签所列药品品顺序摆药，按按其性质、不不同用药时间间，分批次将将药品放置于于不同颜色的的容器内；按按病区、按药药物性质不同同放置于不同同的混合调配配区内。（三）摆药时需需检查药品的的品名、剂量量、规格等是是否符合标签签内容，同时时应当注意药药品的完好性性及有效期，并并签名或者盖盖签章。（四）摆药注意意事项：１.摆药时，确确认同一患者者所用同一种种药品的批号号相同；２.摆好的药品品应当擦拭清清洁后，方可可传递入洁净净室，但不应应当将粉针剂剂西林瓶盖去去掉；３.每日应当对对用过的容器器按规定进行行整理擦洗、消消毒，以备下下次使用。（五）摆药准备备室补充药品品：１.每日完成摆摆药后，应当当及时对摆药药准备室短缺缺的药品进行行补充，并应应当校对；２.补充的药品品应当在专门门区域拆除外外包装，同时时要核对药品品的有效期、生生产批号等，严严防错位，如如有尘埃，需需擦拭清洁后后方可上架；；３.补充药品时时，应当注意意药品有效期期，按先进先先用、近期先先用的原则；；４.对氯化钾注注射液等高危危药品应当有有特殊标识和和固定位置。（六）摆药核对对操作规程：：１.将输液标签签整齐地贴在在输液袋（瓶瓶）上，但不不得将原始标标签覆盖；２.药师摆药应应当双人核对对，并签名或或盖签章；３.将摆有注射射剂与贴有标标签的输液袋袋（瓶）的容容器通过传递递窗送入洁净净区操作间，按按病区码放于于药架（车）上上。六、静脉用药混混合调配操作作规程（一）调配操作作前准备：１.在调配操作作前30分钟，按操操作规程启动动洁净间和层层流工作台净净化系统，并并确认其处于于正常工作状状态，操作间间室温控制于于18℃～26℃、湿度40％～65%、室内外压压差符合规定定，操作人员员记录并签名名；２.接班工作人人员应当先阅阅读交接班记记录，对有关关问题应当及及时处理；３.按更衣操作作规程，进入入洁净区操作作间，首先用用蘸有75%乙醇的无纺纺布从上到下下、从内到外外擦拭层流洁洁净台内部的的各个部位。（二）将摆好药药品容器的药药车推至层流流洁净操作台台附近相应的的位置。（三）调配前的的校对：调配配药学技术人人员应当按输输液标签核对对药品名称、规规格、数量、有有效期等的准准确性和药品品完好性，确确认无误后，进进入加药混合合调配操作程程序。（四）调配操作作程序：１.选用适宜的的一次性注射射器，拆除外外包装，旋转转针头连接注注射器，确保保针尖斜面与与注射器刻度度处于同一方方向，将注射射器垂直放置置于层流洁净净台的内侧；；２.用75%乙乙醇消毒输液液袋（瓶）的的加药处，放放置于层流洁洁净台的中央央区域；３.除去西林瓶瓶盖，用75%乙醇消毒安安瓿瓶颈或西西林瓶胶塞，并并在层流洁净净台侧壁打开开安瓿，应当当避免朝向高高效过滤器方方向打开，以以防药液喷溅溅到高效过滤滤器上；４.抽取药液时时，注射器针针尖斜面应当当朝上，紧靠靠安瓿瓶颈口口抽取药液，然然后注入输液液袋（瓶）中中，轻轻摇匀匀；５.溶解粉针剂剂，用注射器器抽取适量静静脉注射用溶溶媒，注入于于粉针剂的西西林瓶内，必必要时可轻轻轻摇动（或置置震荡器上）助助溶，全部溶溶解混匀后，用用同一注射器器抽出药液，注注入输液袋（瓶瓶）内，轻轻轻摇匀；６.调配结束后后，再次核对对输液标签与与所用药品名名称、规格、用用量，准确无无误后，调配配操作人员在在输液标签上上签名或者盖盖签章，标注注调配时间，并并将调配好的的成品输液和和空西林瓶、安安瓿与备份输输液标签及其其他相关信息息一并放入筐筐内，以供检检查者核对；；７.通过传递窗窗将成品输液液送至成品核核对区，进入入成品核对包包装程序；８.每完成一组组输液调配操操作后，应当当立即清场，用用蘸有75%乙醇的无纺纺布擦拭台面面，除去残留留药液，不得得留有与下批批输液调配无无关的药物、余余液、用过的的注射器和其其他物品。（五）每天调配配工作结束后后，按本规范范和操作规程程的清洁消毒毒操作程序进进行清洁消毒毒处理。（六）静脉用药药混合调配注注意事项：１.不得采用交交叉调配流程程；２.静脉用药调调配所用的药药物，如果不不是整瓶（支支）用量，则则必须将实际际所用剂量在在输液标签上上明显标识，以以便校对；３.若有两种以以上粉针剂或或注射液需加加入同一输液液时，应当严严格按药品说说明书要求和和药品性质顺顺序加入；对对肠外营养液液、高危药品品和某些特殊殊药品的调配配，应当制定定相关的加药药顺序调配操操作规程；４.调配过程中中，输液出现现异常或对药药品配伍、操操作程序有疑疑点时应当停停止调配，报报告当班负责责药师查明原原因，或与处处方医师协商商调整用药医医嘱；发生调调配错误应当当及时纠正，重重新调配并记记录；５.调配操作危危害药品注意意事项：（１）危害药品品调配应当重重视操作者的的职业防护，调调配时应当拉拉下生物安全全柜防护玻璃璃，前窗玻璃璃不可高于安安全警戒线，以以确保负压；；（２）危害药品品调配完成后后，必须将留留有危害药品品的西林瓶、安安瓿等单独置置于适宜的包包装中，与成成品输液及备备份输液标签签一并送出，以以供核查；（３）调配危害害药品用过的的一次性注射射器、手套、口口罩及检查后后的西林瓶、安安瓿等废弃物物，按规定由由本医疗机构构统一处理；；（４）危害药品品溢出处理按按照相关规定定执行。七、成品输液的的核对、包装装与发放操作作规程（一）成品输液液的检查、核核对操作规程程：１.检查输液袋袋（瓶）有无无裂纹，输液液应无沉淀、变变色、异物等等；２.进行挤压试试验，观察输输液袋有无渗渗漏现象，尤尤其是加药处处；３.按输液标签签内容逐项核核对所用输液液和空西林瓶瓶与安瓿的药药名、规格、用用量等是否相相符；４.核检非整瓶瓶（支）用用量的患者者的的用药剂量量和和标识是否否相相符；５.各岗位操作作人员签签名是否齐齐全全，确认无无误误后核对者者应应当签名或或盖盖签章；６.核查完成后后，空安安瓿等废弃弃物物按规定进进行行处理。（二）经核对合合格格的成品输输液液，用适宜宜的的塑料袋包包装装，按病区区分分别整齐放放置置于有病区区标标记的密闭闭容容器内，送送药药时间及数数量量记录于送送药药登记本。在在在危害药品品的的外包装上上要要有醒目的的标标记。（三）将密闭容容器器加锁或加加封封条，钥匙匙由由调配中心心和和病区各保保存存一把，配配送送工人及时时送送至各病区区，由由病区药疗疗护护士开锁或或启启封后逐一一清清点核对，并并并注明交接接时时间，无误误后后，在送药药登登记本上签签名名。八、静脉用药调调配配所需药品品与与物料领用用管管理规程（一）药品、物物料料的请领、保保保管与养护护应应当有专人人负负责。（二）药品的请请领领：１.静脉用药调调配中心心（室）药药品品的请领应应当当根据每日日消消耗量，填填写写药品请领领单单，定期向向药药库请领，药药药品请领单单应应当有负责责人人或指定人人员员签名；２.静脉用药调调配中心心（室）不不得得调剂静脉脉用用药调配以以外外的处方；；３.静脉用药调调配中心心（室）不不得得直接对外外采采购药品，所所所需的药品品一一律由药学学部部门药品科科（库库）统一采采购购供应。（三）药品的验验收收：１.负责二级药药库管理理的药师应应当当依据药品品质质量标准、请请请领单、发发药药凭证与实实物物逐项核对对，包包括品名、规规规格、数量量及及有效期是是否否正确，药药品品标签与包包装装是否整洁洁、完完好，核对对合合格后，分分类类放置于相相应应的固定货货位位，并在发发药药凭证上签签名名；２.凡对药品质质量有质质疑、药品品规规格数量不不符符、药品过过期期或有破损损等等，应当及及时时与药品科科（库库）沟通，退退退药或更换换，并并做好记录录。（四）药品的储储存存管理与养养护护：１.药库应当干干净、整整齐，地面面平平整、干燥燥，门门与通道的的宽宽度应当便便于于搬运药品品和和符合防火火安安全要求；；药药品储存应应当当按“分区分类、货货货位编号”的方法进行行定位存放放，按按药品性质质分分类集中存存放放；对高危危药药品应设置置显显著的警示示标标志；并应应当当做好药库库温温湿度的监监测测与记录；；２.药库具备确确保药品品与物料储储存存要求的温温湿湿度条件：：常常温区域10℃～30℃，阴凉区域域不高于20℃，冷藏区域2℃～8℃，库房相对对湿度40％～65％；３.药品堆码与与散热或或者供暖设设施施的间距不不小小于30厘米，距离离墙壁间距距不不少于20厘米，距离离房顶及地地面面间距不小小于于10厘米；４.规范药品堆堆垛和搬搬运操作，遵遵遵守药品外外包包装图示标标志志的要求，不不不得倒置存存放放；５.每种药品应应当按批批号及有效效期期远近依次次或或分开堆码码并并有明显标标志志，遵循“先产先用”、“先进先用”、“近期先用”和按批号发发药使用的的原原则；６.对不合格药药品的确确认、报损损、销销毁等应当当有有规范的制制度度和记录。（五）已建立医医院院信息系统统的的医疗机构构，应应当建立电电子子药品信息息管管理系统，药药药品存量应应当当与一级库库建建立电子网网络络传递联系系，加加强药品成成本本核算和账账务务管理制度度。（六）静脉用药药调调配中心（室室室）所用药药品品应当做到到每每月清点，账账账物相符，如如如有不符应应当当及时查明明原原因。（七）注射器和和注注射针头等等物物料的领用用、管管理应当按按本本规范的有有关关规定和参参照照药品请领领、验验收管理办办法法实施，并并应应当与药品品分分开存放。九、电子信息系系统统调配静脉脉用用药规程（一）电子信息息系系统静脉用用药药调配流程程：：１.由医师按照照《处方方管理办法法》和和《电子病病历历基本规范范（试试行）》有有关关规定，负负责责将患者处处方方或用药医医嘱嘱分组录入入电电脑；２.将静脉输液液医嘱直直接传递至至静静脉用药调调配配中心（室室）；；３．经药师审核核处处方或用药药医医嘱的适宜宜性性后，自动动生生成输液标标签签及备份输输液液标签或采采用用电子处方方信信息系统记记录录，上述标标签签或记录均均应应当有各道道工工序操作人人员员的信息。（二）建立电子子药药品信息管管理理系统。处处方方或用药医医嘱嘱打印成输输液液标签，并并在在完成调配配操操作流程后后，自自动减去处处方方组成药品品在在二级库所所存存药品数量量，做做到账物相相符符，并自动动形形成药品月月收收支结存报报表表。十、静脉用药调调配配中心（室室）人人员更衣操操作作规程（一）进出静脉脉用用药调配中中心心（室）更更衣衣规程。进进出出静脉用药药调调配中心（室室室）应当更更换换该中心（室室室）工作服服、工工作鞋并戴戴发帽。非本本中中心（室）人人人员未经中中心心（室）负负责责人同意，不不不得进入。（二）进入十万万级级洁净区规规程程（一更）：：：１.换下普通工工作服和和工作鞋，按按按六步手清清洁洁消毒法消消毒毒手并烘干干；；２.穿好指定服服装并戴戴好发帽、口口口罩。（三）进入万级级洁洁净区规程程（二二更）：１.更换洁净区区专用鞋鞋、洁净隔隔离离服；２.手消毒，戴戴一次性性手套。（四）离开洁净净区区规程：１.临时外出：：在二更更室脱下洁洁净净隔离服及及帽帽子、口罩罩整整齐放置，一一一次性手套套丢丢入污物桶桶内内；在一更更室室应当更换换工工作服和工工作作鞋；２.重新进入洁洁净区时时，必须按按以以上更衣规规定定程序进入入洁洁净区；３.当日调配结结束时，脱脱下的洁净净区区专用鞋、洁洁洁净隔离服服进进行常规消消毒毒，每周至至少少清洗2次；一次性性口罩、手手套套一并丢入入污污物桶。十一、静脉用药药调调配中心（室室室）清洁、消消消毒操作规规程程（一）地面消毒毒剂剂的选择与与制制备：１.次氯酸钠，为为5%%的强碱性溶溶液，用于于地地面消毒为1%溶液，本溶溶液须在使使用用前新鲜配配制制，处理/分装高浓度5%次氯酸钠溶溶液时，必必须须戴厚口罩罩和和防护手套套；；２.季铵类阳离离子表面面活性剂，有有有腐蚀性；；禁禁与肥皂水水及及阴离子表表面面活性剂联联合合使用，应应当当在使用前前新新鲜配制；；３.甲酚皂溶液液，有腐腐蚀性，用用于于地面消毒毒为为5％溶液，应当在使用用前新鲜配配制制。（二）静脉用药药调调配中心（室室室）清洁与与卫卫生管理其其他他规定：１.各操作室不不得存放放与该室工工作作性质无关关的的物品，不不准准在静脉用用药药调配中心心（室室）用餐或或放放置食物；；２.每日工作结结束后应应当及时清清场场，各种废废弃弃物必须每每天天及时处理理。（三）非洁净区区的的清洁、消消毒毒操作程序序：：１.每日工作结结束后，用用专用拖把把擦擦洗地面，用用用常水擦拭拭工工作台、凳凳椅椅、门框及及门门把手、塑塑料料筐等；２.每周消毒一一次地面面和污物桶桶：：先用常水水清清洁，待干干后后，再用消消毒毒液擦洗地地面面及污物桶桶内内外，15分钟以后再再用常水擦擦去去消毒液；；３.每周一次用用75%%乙醇擦拭消消毒工作台台、成成品输送密密闭闭容器、药药车车、不锈钢钢设设备、凳椅椅、门门框及门把把手手。（四）万级洁净净区区清洁、消消毒毒程序：１.每日的清洁洁、消毒毒：调配结结束束后，用常常水水清洁不锈锈钢钢设备，层层流流操作台面面及及两侧内壁壁，传传递窗顶部部、两两侧内壁、把把把手及台面面，凳凳椅，照明明灯灯开关等，待待待挥干后，用用用75%乙醇擦拭消消毒；２.每日按规定定的操作作程序进行行地地面清洁、消消消毒；３.墙壁、顶棚棚每月进进行一次清清洁洁、消毒，操操操作程序同同上上。（五）清洁、消消毒毒注意事项项：：１.消毒剂应当当定期轮轮换使用；；２.洁净区和一一般辅助助工作区的的清清洁工具必必须须严格分开开，不不得混用；；３.清洁、消毒毒过程中中，不得将将常常水或消毒毒液液喷淋到高高效效过滤器上上；；４.清洁、消毒毒时，应应当按从上上到到下、从里里向向外的程序序擦擦拭，不得得留留有死角；；５.用常水清洁洁时，待待挥干后，才才才能再用消消毒毒剂擦拭，保保保证清洁、消消消毒效果。十二、生物安全全柜柜的操作规规程程生物安全柜属于于垂垂直层流台台，通通过层流台台顶顶部的高效效过过滤器，可可以以过滤99.999%的0.3μm以上的微粒粒，使操作作台台空间形成成局局部100级的洁净环环境，并且且通通过工作台台面面四周的散散流流孔回风形形成成相对负压压，因因此，不应应当当有任何物物体体阻挡散流流孔孔，包括手手臂臂等。用于于调调配危害药药品品的生物安安全全柜，应当当加加装活性炭炭过过滤器用于于过过滤排出的的有有害气体。（一）清洁与消消毒毒：１.每天在操作作开始前前，应当使使用用75%的乙醇擦拭拭工作区域域的的顶部、两两侧侧及台面，顺顺顺序应当从从上上到下，从从里里向外；２．在调配过程程中中，每完成成一一份成品输输液液调配后，应应应当清理操操作作台上废弃弃物物，并用常常水水擦拭，必必要要时再用75%的乙醇消毒毒台面；３.每天操作结结束后，应应当彻底清清场场，先用常常水水清洁，再再用用75%乙醇擦拭消消毒；４.每天操作结结束后应应当打开回回风风槽道外盖盖，先先用蒸馏水水清清洁回风槽槽道道，再用75%乙醇擦拭消消毒。（二）生物安全全柜柜的操作与与注注意事项：：１.有1至2位位调配人员提提前半半小时先启启动动生物柜循循环环风机和紫紫外外线灯，关关闭闭前窗至安安全全线处，30分钟后关闭闭紫外线灯灯，然然后用75%乙醇擦拭生生物安全柜柜顶顶部、两侧侧及及台面，顺顺序序为从上到到下下、从里到到外外进行消毒毒，然然后打开照照明明灯后方可可进进行调配；；２.紫外线灯启启动期间间，不得进进行行调配，工工作作人员应当当离离开操作间间；；３.紫外线灯应应当定期期检测，如如达达不到灭菌菌效效果时，应应当当及时更换换灯灯管；４.所有静脉用用药调配配必须在离离工工作台外沿20厘米，内沿8～10厘米，并离离台面至少10厘米区域内内进行；５.调配时前窗窗不可高高过安全警警戒戒线，否则则，操操作区域内内不不能保证负负压压，可能会会造造成药物气气雾雾外散，对对工工作人员造造成成伤害或污污染染洁净间；；６.生物安全柜柜的回风风道应当定定期期用蒸馏水水擦擦拭清洁后后，再再用75％乙醇消毒毒；７.生物安全柜柜每月应应当做一次次沉沉降菌监测测，方方法：将培培养养皿打开，放放放置在操作作台台上半小时时，封封盖后进行行细细菌培养，菌菌菌落计数；；８.生物安全柜柜应当根根据自动监监测测指示，及及时时更换过滤滤器器的活性炭