临床机械通气技术幻灯

临床机械通气技术幻灯第一页，共四十二页，2022年，8月28日

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

第二页，共四十二页，2022年，8月28日机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤第三页，共四十二页，2022年，8月28日

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏第四页，共四十二页，2022年，8月28日需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降第五页，共四十二页，2022年，8月28日ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第六页，共四十二页，2022年，8月28日禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭

——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！第七页，共四十二页，2022年，8月28日上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备第八页，共四十二页，2022年，8月28日通气目标与参数调节调节目标改善氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节第九页，共四十二页，2022年，8月28日通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与“呼吸机”气流发生的一致性第十页，共四十二页，2022年，8月28日常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）第十一页，共四十二页，2022年，8月28日（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）第十二页，共四十二页，2022年，8月28日第十三页，共四十二页，2022年，8月28日第十四页，共四十二页，2022年，8月28日VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者第十五页，共四十二页，2022年，8月28日VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分第十六页，共四十二页，2022年，8月28日VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响第十七页，共四十二页，2022年，8月28日常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP第十八页，共四十二页，2022年，8月28日（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机第十九页，共四十二页，2022年，8月28日（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）第二十页，共四十二页，2022年，8月28日第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日CMV与IMV的区别CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日

(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助应用：具有一定的自主呼吸能力向撤机过渡第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日PSV的优势与不足优势自主呼吸模式人机协调性好不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日

ACMVSIMVPSV吸气触发病人病人病人吸气流速设置

设置病人吸气潮气量设置

设置设置与病人呼气触发设置

设置病人第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日呼气末正压（PEEP）COPDARDS/间质性肺病心源性肺水肿支气管哮喘第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日第三十页，共四十二页，2022年，8月28日第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日人机对抗的原因患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因快速、重点查体必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查：胸片，ECG，血气和生化对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再进一步检查应用镇静剂与肌松剂应十分慎重第三十五页，共四十二页，2022年，8月28日病人因素所致人机对抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢情况第三十六页，共四十二页，2022年，8月28日人工气道所致并发症插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘第三十七页，共四十二页，2022年，8月28日意外拔管发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs43%）上机初期低于撤机过程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小时内进行FiO2<40%者多不需要插管第三十八页，共四十二页，2022年，8月28日意外拔管的处理切不可盲目将插管回插判断病人需再插管的可能性严密观察病情变化做好再插管准备应用无创通气加强气道管理第三十九页，共四十二页，2022年，8月28日呼吸机故障及人式管路并发症的防止充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况设置压力、容量报警确定报警-消报警