中外心衰指南亮点集萃

中外心衰指南亮点集萃第一页，共二十六页，2022年，8月28日

“假如在正确的时间、以正确的方式、对正确的心衰患者采取最佳治疗，那么死亡风险将显著降低，降幅可高达50%。每予10例患者正确治疗，就可能挽救至少1例患者的生命，减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”

----美国心衰指南编撰委员会主席CW.Yancy第二页，共二十六页，2022年，8月28日2012年5月《欧洲心脏协会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》2013年6

月《ACCF/AHA心力衰竭管理指南》2014年2月《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》2009年3月《ACCF/AHA指南：成人心衰的诊断与治疗》

中外心衰指南近年变迁第三页，共二十六页，2022年，8月28日2012ESC:急慢性心力衰竭指南亮点第四页，共二十六页，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮点

拓展醛固酮受体拮抗剂的应用—适用于心功能NYHAⅡ级患者

推荐推荐类别证据级别对所有已使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂治疗，但仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且LVEF≤35％的患者，推荐使用醛固酮受体拮抗剂以降低心衰住院和过早死亡风险

ⅠA第五页，共二十六页，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮点

窦房结抑制剂伊伐布雷定获得了治疗心衰的适应证

推荐推荐类别证据级别窦房结抑制剂伊伐布雷定治疗心衰适应症：窦性心律，LVEF≤35％，NYHAⅡ～Ⅳ级，已应用β受体阻滞剂、ACEI∕ARB、醛固酮受体抑制剂，仍有心衰症状、心率≥70％∕min者，应考虑加用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险ⅡaB症状性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）、左室收缩功能不全、稳定性心绞痛患者，不能耐受β受体阻滞剂的窦性心律患者，应考虑伊伐布雷定缓解心绞痛ⅡaA

对窦性心律、LVEF≤35％、心率≥70％∕min且不能耐受β受体阻滞剂的患者，可考虑伊伐布雷定以降低心衰住院风险ⅡbC第六页，共二十六页，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮点

根据新证据，对心衰患者冠脉血运重建治疗的作用有了新的介绍和评价，更积极地推荐用于冠心病伴心衰患者

推荐推荐类别证据级别冠脉旁路移植术适用于左主干病变；患者预期寿命＞1年，以减少过早死亡风险ⅠC双支、三支病变患者，患者预期寿命＞1年，以减少心血管病住院风险和过早死亡风险ⅠB患者不宜行冠脉旁路移植术，则推荐经皮冠状动脉介入治疗ⅡbC无心绞痛或无存活心肌者，不宜行血运重建术ⅢC第七页，共二十六页，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮点

心脏再同步化治疗从NYHAⅢ-Ⅳ级扩展至射血分数持续减退的NYHAⅡ级心力衰竭患者推荐推荐类别证据级别伴LBBB：优化药物治疗后NYHAⅢ级及非卧床的Ⅳ级，QRS期间≥120ms，伴左束支阻滞（LBBB），LVEF≤30％，预期伴良好心功能的生存期＞1年者，以减少心衰住院和死亡风险，建议心脏再同步化治疗（CRT）,最好是CRT—D以降低心衰再住院和死亡风险ⅠA不伴LBBB：优化药物治疗后NYHAⅢ级及非卧床的Ⅳ级，但QRS期间≥150ms（Ⅱa，A），LVEF≤30％，预期伴良好心功能的生存期＞1年者，以减少心衰住院和死亡风险,建议心脏再同步化治疗（CRT）,最好是CRT—D以降低心衰再住院和死亡风险ⅡaA第八页，共二十六页，2022年，8月28日2012年ESC心衰指南五大亮点

认识到心室辅助装置技术改进和使用率增长的现状，积极推荐使用于严重的心衰患者推荐推荐类别证据级别经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰、其他方面适合心脏移植者，推荐置入左室辅助装置或双室辅助装置ⅠB经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰、不适合心脏移植者，但能以良好功能状态预期生存≥1年者，应考虑置入左室辅助装置以改善症状，降低心衰住院和过早死亡风险ⅡaB第九页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南亮点第十页，共二十六页，2022年，8月28日

分类EF（％）描述Ⅰ.射血分数降低的心衰（HFrEF）≤40也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实Ⅱ.射血分数保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今，有效的治疗尚未明确a.HFpEF，临界41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似b.HFpEF，已改善>40已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究2013ACC心力衰竭指南分类较前有所不同2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之一第十一页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之二

ACCF/AHAHF分阶段NYHA心功能分级A存在HF高危，但没有结构性心脏病或HF的症状无

B有结构性心脏病，但没有HF的体征或症状I体力活动不受限制。日常体力活动不引起HF的症状C有结构性心脏病，既往或当前有HF的症状I体力活动不受限制。日常体力活动不引起HF的症状II体力活动轻度受限。静息时舒适，但日常体力活动引起HF的症状III体力活动显著受限。静息时舒适，但低于日常活动可引起HF的症状D需要特殊干预的难治性HFIV进行任何体力活动都出现HF症状，或静息时有HF症状心力衰竭阶段和NYHA心功能分级比较第十二页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之三分期治疗是新指南的亮点之一A期主要针对心力衰竭危险因素治疗B期主要是改善心脏再建、预防心力衰竭的发生C期以药物治疗为主，有适应证者可以再同步化治疗等D期为终末期心力衰竭，在药物治疗的基础上还需配以机械辅助装置应用和心脏移植等

第十三页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之四从“优化（最佳）药物治疗”→“指南指导的药物治疗（GDMT）优化药物治疗的缺点：优先考虑应用利尿剂消除液体潴留，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂后使用，达靶标时间较长GDMT的优点：个体化综合性

第十四页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之五药物治疗从“黄金搭档”转变为“金三角”

C期HFrEF药物治疗推荐第十五页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之六

心衰患者的初次和多次评估强调对引起心衰的常见与较少见的基础心血管病的评估。尤其对DCM建议询问家族史，确定是否为家族性DCM。而DCM是中国导致心衰的常见疾病，因此意义更大提出实验室检查的相关建议。列出心衰患者初始（主要为实验室）检查项目，如12导联心电图、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺功能。必要时或为了确定病因及其严重程度，可加做其他各种检查项目强调了利钠肽指导心衰治疗的价值。新指南认为动态监测利钠肽有一定临床价值，只建议应用于院外患者（Ⅱa，B）和急性心衰患者（Ⅱb，C）

这些建议既有助于避免过度检查，又可不遗漏必要的检查第十六页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之七

射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）的治疗

HFpEF约占心力衰竭的患者中一半，但迄今尚无有效的特异治疗方法和药物，故重在控制基础病因和合并症，有可能改变其自然病史和改善预后新指南指出HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展，在研究得出进一步答案之前，治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗

“大约90％的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。”——DavidE.Lanfear（HenryFordHealthSystem，Detroit）第十七页，共二十六页，2022年，8月28日2013ACCF/AHA心力衰竭指南亮点之八强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理

利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进院内心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情况有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社会心理障碍，以提高治疗依从性处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊

第十八页，共二十六页，2022年，8月28日2014中国心力衰竭治疗指南亮点第十九页，共二十六页，2022年，8月28日2014中国心力衰竭指南亮点之一慢性心衰药物治疗流程更新慢性HF-REF（NYHAⅡ-Ⅳ级药物治疗流程)有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF≤35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛第二十页，共二十六页，2022年，8月28日2014中国心力衰竭指南亮点之二更新了慢性心衰药物治疗流程更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念提出降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标倡导中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索第二十一页，共二十六页，2022年，8月28日可改善预后的药物：适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）PPT模板下载：/moban/

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药物推荐分类可能有害而不予推荐的药物：噻唑烷类降糖药物；大多数钙拮抗剂，氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB可改善症状的药物

：推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：利尿剂（Ⅰ，C）；地高辛（Ⅱa，B）2014中国心力衰竭指南亮点之三药物分类简化第二十二页，共二十六页，2022年，8月28日2014中国心力衰竭指南亮点之四动态监测BNP和NT-proBNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段

这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，